Цією Угодою Клієнт доручає, а Брокер приймає на себе

Зобов'язання по виконанню брокерських послуг щодо підготовки,

Укладання і наступному супроводі договору страхування на

користь Клієнта або іншої особи (осіб) за його вказівкою.

2. Права та обов'язки сторін:

2.1. Обовіязки Брокера;

2.1.1. забезпечити укладення договору страхування па найбільш вигідних для Клієнта умовах із страховиком, який має стійке фінансове становище;

2.1.2. допомагати Клієнту у визначенні йото потреб в страхових послугах з урахуванням бажаного обсягу страхового покриття;

2.1.3. ознайомлювати Клієнта з умовами страхування, запропоно­ваними страховиками, із якими має контакти Брокер, допомагати у виборі умов страхування, що відповідають вимогам Клієнта.

2.1.4. допомагати Клієнту в складанні заяви на страхування (у випадку, якщо обрані умови страхування передбачають сплату страховику попереднього страхового платежу, заява приймається після такої сплати. При неукладанні договору страхування попередній страховий платіж повертається страховиком Клієнту);

2.1.5.

2.1.6. передавати заяви Клієнта страховику для оформлення страхового поліса на умовах, узгоджених із Клієнтом;

2.1.7. інформувати Клієнта про хід виконання цього договору, результати розгляду його заяви страховиком, оформлення страхового полісу;

2.1.7. здійснювати подальше супроводження договору страхування,

включаючи допомогу у розв'язанні питань, що виникають у зв'язку зі

страховими платежами, виплатою страхового відшкодування і т.д.

2.2. Об ов' я зки Клієнта:

2.2.1. надати Брокеру повну та достовірну інформацію щодо

власних потреб в страхових послугах, бажаного обсягу страхового

покриття та умов страхування;

2.2.2. падати Брокеру документ про сплату попереднього

страхового платежу, якщо він передбачений обраними Клієнтом

умовами страхування;

2.2.3. сплатити Брокеру винагороду за надані згідно цього договору

послуги. Сторони погоджуються, що в якості винагороди за надані

послуги Брокер одержує комісійні у вигляді відрахувань від сум

страхових платежів, що перераховуються Клієнтом страховику. Розміри

таких відрахувань Брокер самостійно погоджує зі страховиком.

2.3. Права брокера;

2.3.1. отримувати від Кл ієні а повну та достовірну інформацію щодо об'єкту страхування, бажаного обсягу страхового покриття та умов страхування;

2.3.2. відмовитися від прийняття та передачі заяви па страхування Клієнта страховику до сплати Клієнтом попереднього страхового платежу, якщо він передбачений обраними Клієнтом умовами страхування;

2.4. Права клієнта;

2.4.1. отримувати повну та достовірну інформацію щодо рівня та

якості страхових послуг страховиків, з якими контактує Брокер;

2.4.2. отримувати від Брокера інформацію про наявність у

запропонованого Брокером страховика ліцензії на здійснення

відповідного виду страхування;

2.4.3. отримувати від Брокера інформацію про розміри страхових

тарифів та умови страхування страховиків, з якими контактує Брокер;

 

 

2.4.4. отримувати від Брокера консультації та роз'яснення щодо запропонованих страховиками умов страхування;

2.4.5. подати заяву на страхування обраному Клієнтом страховику через Брокера;

 

2.4.6. вимагати укладення страхового договору (оформлення страхового полісу) на узгоджених з Брокером умовах;

2.4.7. відмовитися від виконання страхового договору, якщо він укладений па умовах, які не були узгоджені ним з Брокером та є неприйнятними для Клієнта;

2.4.8. отримувати від Брокера інформацію про хід виконання цього договору, результати розгляду його заяви страховиком, оформлення страхового полісу;

2.4.9. отримати страховий поліс в підтвердження укладеного

договору страхування.

Договір страхування вважається укладеним та набуває чинності з моменту отримання Клієнтом оформленого страховиком страхового полісу.

Страховий захист за укладеним договором страхування Клієнт отримує з дати, зазначеної в страховому полісі.

5. Відповідальність Сторін за цією Угодою регулюється чин­ним законодавством України. При цьому Брокер відповідає тільки за свої дії або бездіяльність і не відповідає за зобов'язан­нями страховика.

І \п Угода вступає в силу з момеї іту її підписаі шя і її дія припін іяється з закінченням терміна дії договору.

Підписи сторін:

Клієнт Брокер

ТОВ „ЄВРО УКРАЇНА ЛТД" 01055 м. Київ, вул. Успішна 13 А, оф. 1

/підпис/

Директор

 

ДОДАТОК З

СКЕРУВАННЯ НА МЕДИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ СК «A LIFE»

№ Заяви.................................................................................................

№ Консультаита/Лгента.....................................................................

II.І.Б. Клієнта.........................................................................................

Адреса Клієнта......................................................................................

Серія та номер паспорта Клієнта....................................................

Направлення на проведення:.............................................................

А: Загального Медичного Обстеження з

заповненням Форми Анкети та Повного Аналізу

Сечі (хімічного та мікроскопічного)

Іі:

В:

II.І.Б. Медичного Консультанта.......................................................

Назва Клініки..........................................................................................

Адреса та телефон................................................................................

Місто............................................. Дата.............................................. р.

Підпис Консультанта............................................................................

 

ДОДАТОК 4

СТРАХОВА КОМПАНІЯ "А"

ЗАЯВА НА УКЛАДАННЯ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ

ЖИТТЯ

Просимо заповнювати друкованими літерами, кульковою ручкою — кожну змінну повинні підписати Страхувальник і Консультант та поставити дату зміни

 

 

 

 

 

 

 

 

№ Договору		№ Заяви	0000 7777777
	ДЛЯ СТРАХОВОЇ КОМПАНІЇ
1) ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА Прізвище: Ім'я:		По-б	атькові:
Паспорт серія:№ Сімейний етап:	Ким та коли Дівоче прі	виданий:
звище:
Вік: Стать: | | чолошч	і
[ "| жіноча
Дата і місце (місто, держава) народження:
Домашня адреса (місто, область, р 'с	ійоп, вулиця, будинок, квартира):
Поштовий індекс Тел.: Місце роботи: Посад Службові обов'язки:
а:
Адреса роботи: Поп 2) СТРАХУВАЛЬНИК(заповмі Страхувальник не одна особа уповноважену особу, назву, міс реквізити організації) Прізвище: Ім'я:	повий індекс оється, якщо 3; у випадку о цезнаходжеші) По-1)соби	Тел.: астрахована особа та ргапізації - вказати і, замість паспорту - батькові:
(Уповноважена особа організації" Відношення до Застрахованої (

 

Сімейний етап:_______ Дата народження_____________ Вік: ______

Стать: CZZZ1 чоловіча І "І жіноча

Паспорт серія:________ №_____ Ким та коли виданий:____________

(Реквізити організації)

Домашня адреса (місто, область, район, вулиця, будинок, квартира):

(Місцезнаходження організації)

Поштовий індекс________________ Тел.: _____________________

Місце роботи: _______________________ Посада: _____________

(Назва організації)

Службові обов'язки: _______________________________________

(Фу 11 кції уі ювповаженої особи)

Адреса роботи: __________ Поштовий індекс_________ Тел.:_____

Кореспонденцію надсилати на адресу (виберіть):

['ZJ, ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ Q-"] місце проживання

Г 1 СТРАХУВАЛЬНИКА [Тії] місце роботи

[ZLJ чи іншу адресу ____________ Поштовий індекс____________

3) СТРАХУВАННЯ

Строк Страхування па/до___ років

Автоматичне падання кредиту ["

 

 

Назва страхової програми	Страхова сума, гри.	Категорія риз ику І, □ П, □ III □	Сума річної с премії, г	грахової рп.
Річна страхова премія, гри.
Індексація

4) ВИГОДОНАБУВАЧ (Г - головні вигодонабувачі, Д -додаткові вигодонабувачі)

 

 

Прізвище, ім'я, по-батькові	Д	Серія та номер паспорту	Відношення до застрахо­ваної особи	Адреса	Частка випла­ти (%)

Якщо не визначено інакше, виплата буде розділена порівну між головними вигодопабувачами, які будуть живими після смерті Застрахованої Особи. Якщо після смерті Застрахованої Особи головні вигодонабувачі не будуть живими, виплата буде розділена між живими додатковими вигодопабувачами, якщо їх немає, тоді виплати здійснюються відповідно до Цивільного Кодексу України

ПІДТВЕРДІТЬ ОДІТУ ІЗ НАСТУПНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ, ЯКЩО ВИГОДОПАБУВАЧАМИ Є НЕПОВНОЛІТНІ ОСОБИ:

Погоджуюсь з тим, що у випадку, якщо вигодопабувачами є малолітні особи, страхову виплату з вище наведених програм страхування основних та додаткових ризиків буде виплачено (виберіть одну із можливостей):

[ ™П На користь малолітньої особи в руки законного опікуна |~_ ] На рахунок у банку, відкритий законним опікуном для виплат після повноліття дитини

5) ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ'Я ЗАСТРАХОВА­НОЇ ОСОБИ / СТРАХУВАЛЬНИКА

Нижче наведені запитання стосуються Застрахованої Особи та Страхувальника, якщо він є та вимагає страхування, яке наведене в цій заяві на страхування.

А) Прізвище, ім'я, по-батькові, спеціалізація, адреса, номер

телефону особистого лікаря або поліклініки, а також і юі іереднього лікаря

або поліклініки.

Застрахована Особа: лікар/поліклініка___________________________

Страхувальник: лікар/поліклініка_______________________________

 

 

		ЗАСТРА-		СТРАХУ-
	ХОВАНА ОСОБА	ВАЛЬНИК
		ТАК/НІ		ТАК/НІ
Б) Зріст (см) Вага (кг): см кг	Псм □ кг	□	см □ кг
Чи була протягом року зміна
ваги? Збільшення, зменшення
(підкресліть), на скільки?
В) Чи Ви налите? Якщо гак,
скільки цигарок в день? штук Г) Як часто п'єте алкогольні		і—і штук на I—J кг ваги	С	штук на кг ваги
напої? В день в тиждень	_J вдет	ь Ц в тиждень	1 | вдеп	■ [| в тиждень
Кількість/Вид:	□	л □ я	□ '	' □ »
Д) Чи вживаєте або вживали
колись наркотичні речовини?	□	□	□	□
Якщо так, тоді вкажіть які і коли
вживали останній раз?
Е) Чи проходили відповідно до	□	□	□	□
пункту г) або д) лікування,
медичне обстеження лікарем
або були госпіталізовані?
Є) Чи лікувались або лікуєтесь
від наступних захворювань?
(вкажіть діагноз, місяць і рік):
1) високий тиск крові, захво-	□	□	□	□
рювання серця та судин, рев-
матоїдні атаки, цукровий діабет
або хвороби нирок,
2) злоякісні пухлини або онко-	□	□	□	□
логічні захворювання, захво-
рювання легенів, неврологічні
захворювання, психічні розлади,
епілепсія, порушення в роботі
органів травления, захворювання,

 

 

		ЗАСТРА-		СТРАХУ-
	ХОВАНА ОСОБА	ВАЛЬНИК
		ТАК/НІ		ТАК/НІ
які передаються статевим
шляхом?
Ж) Чи проходили обстеження	□	□	□	□
рентгеном, ЕКГ або інший вид
діагностики? (додайте лікарсь-
кий висновок, вкажіть місяць та
рік обстеження)
3) Чи були у лікаря-спеціаліста	□	□	□	□
протягом останніх двох років
або лікуєтесь зараз з приводу
захворювань, що не наведені
вище (вкажіть причину та діаг-
ноз)
І) Чи є у Вас зараз які-небудь	□	□	□	□
проблеми зі здоров'ям? (опишіть)
Й) Чи були госпіталізовані,	□	□	□	□
прооперовані або проходили
обстеження в медичній ус-
танові (наведіть діагноз, ліку-
вання, місяць, рік)?
К) Чи думаєте відвідати у	□	□	□	□
найближчий час медичний
заклад, пройти лікування або
діагностичне обстеження?
(причина)
Л) Чи перенесли будь-яку хі-	□	□	□	□
рургічну операцію, нещасний
випадок, (місяць, рік, сучасний
стан)?
М) Стосується жінок: чи Ви	□	□	□	□
вагітні? (якщо так, наведіть
термін, черговість і перебіг
вагітності дотепер).

 

ЗАСТРА­ХОВАНА ОСОБА ТАК/НІ

ХОВАНА ОСОБА ТАК/НІ □ □

□

Н) Чи є Ви зараз непрацездатні? (як довго, діагноз).

0) Чи є у Вас якийсь тілесний

дефект, чи призначили Вам

якусь групу інвалідності або

пенсію по інвалідності? (наведіть

діагноз, надайте копію

медичного висновку).

П) Чи має або мав хтось із Ваших найближчих родичів високий тиск крові, цукровий діабет, захворювання серця психічні хвороби, туберкульоз, вроджену ваду розвитку або інші спадкові захворювання? (якщо так - вкажіть хто і діагноз). Р) СНІД або ВІЛ

1) Чи проходили Ви обстеження щодо СНІД та ВІЛ, чи хвороб, які пов'язані із СПІД, а також хвороб, які передаються статевим шляхом?

2) Чи були Ви поінформовані, що хворієте па СНІД або масте ознаки цієїхвороби?

С) Чи лікувалися або лікуєтеся, або мали коли-небудь проблеми, які пов'язані із наступними захворюваннями? (наведіть діагноз, місяць та рік)

- захворювання очей / зору, вух

/ слуху, носа, горла:

- параліч, інсульт, розлад

 

ЗАСТРА­ХОВАНА ОСОБА ТАК/НІ

□ □

□

□

□

□

□

□

□

□ □

п

 

СТРАХУ­ВАЛЬНИК ТАК/НІ

□ □

□ □

□ □

□

□ □

□

D

 

 

С

□

опорно-рухового апарату

(м'язів, кісток, суглобів та

хребта).

Вкажіть стадію та ступінь

захворювання:

□

□

- розлад шлунку, хвороби

шлунку, печінки, селезінки,

нирок, статевих органів;

□

□

- алегрія, анемія, інші захво­

рювання крові, порушення у

роботі щитовидної, підшлун­

кової залозм або інші хвороби

залоз внутрішньої секреції.

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ

ЗАСТРА-

А) Чи займаєтеся Ви спортом?

Яким? _________ Скільки

разів на тиждень?__________

51 к?____________________

Чи Ви є зареєстрований спорт­сменка)? Якого досягни рівня?

Професійно оздоровчо______

□

□

Б) Чи займаєтесь або плануєте займатися наступними видами спорту: парашутним спортом, веслуванням на каное, аль­пінізмом, водолазним та па­русним спортом, автомобіль­ним або мотоциклетним спор­том, літанням і т.і. (У випадку

 

СТРАХУ­ВАЛЬНИК ТАК/НІ

□ □

□ □

□ □

СТРАХУ­ВАЛЬНИК ТАК/НІ

□

□

 

 

ЗАСТРА- СТРДХУ-

ХОВАНА ОСОБА ВАЛЬНИК

ТАК/HI ТАК/HI

позитивної відповіді наведіть, будь-ласка, відповідно до пункту 6а).

Г) Чи маєте або мали укладений інший Договір страхування, або подали заяву па його укладення? (Вкажіть компанію, вид страхування і страхову суму)

Вкажіть детальні дані, які стосуються всіх позитивних відповідей в частині 5 і 6 (тривалість хвороби, висновки лікарів, адреси медичних установ, в яких Ви лікувались, прізвища і адреси лікарів і т.п.)

Увага: У разі неподання інформації Застрахованою Особою або Страхувальником щодо усіх відомих та суттєвих фактів, Страховик не несе зобов'язань згідно умов Договору Страхування. Суттєві факти -це такі, які можуть впливати па рішення про прийняття цієї Заяви на укладання Договору Страхування Життя. Якщо у Вас є якісь сумніви щодо суттєвості фактів, тоді вкажіть такі сумніви вище.

Підписи сторін Страхувальник___________________________

Консультант ________________________________________________

Дата_______________________________________________________

 

ДОДАТОК 5

ПРАВИЛА

ДОБРОВІЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ

ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1.1. Правила добровільного страхування від нещасних випадків розроблені з урахуванням вимог Закону України «Про страхування».

1.2. На умовах даних Правил Страхова компанія (далі - Страховик), укладає договори добровільного страхування від нещасних випадків з юридичними особами та фізичними особами -дієздатними громадянами, відповідно до законодавства України (далі - Страхувальники).

1.3. Вік Застрахованої особи на момент укладання договору стра­хування повинен бути від 1 -го до 70-ти років.

1.4. Страхувальники можуть укладати із Страховиками договори про страхування третіх осіб (Застрахованих осіб) лише за їх згодою. Застраховані особи можуть набувати прав і обов'язків Страхувальника згідно з договором страхування. Якщо Страхувальник уклав договір страхування відносно себе, то він одночасно є і Застрахованою особою.

2. ОБ'ЄКТИ СТРАХУВАННЯ

2.1. Об'єктом страхування є майнові інтереси що не суперечать законодавству України, пов'язані з життям, здоров'ям та працез­датністю Застрахованої особи.

3. ПОРЯДОК ВИЗНАЧЕННЯ СТРАХОВИХ СУМ

3.1. Страхова сума грошова сума, п межах якої Страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку.

3.2. Розмір страхової суми визначається за узгодженням Сторін і обумовлюється в договорі страхування.

4. СТРАХОВІ РИЗИКИ І СТРАХОВІ ВИПАДКИ 4.1. Нещасний випадок - це раптова, короткочасна, ненавмисна та незалежна від волі Застрахованої особи подія, яка призвела до за­подіяння шкоди її здоров'ю або смерті Застрахованої особи: ♦ травми (в тому числі удари, переломи і вивихи кісток та зубів, поранення, розриви органів повні та часткові);

 

♦ потрапляння інородних тіл в органи та тканини;

♦ утопленим;

♦ обморожування;

♦ ураження електричним струмом (в тому числі блискавкою);

♦ гострі отруєння газами чи парами, отруйними чи хімічними речо­винами, ліками недоброякісними продуктами, отруйними рослинами;

♦ укуси тварин, отруйних комах, змій.

4.2. Страховими випадками є:

4.2.1. Смерть Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку;

4.2.2. Встановлення Застрахованій особі інвалідності І, II, III групи внаслідок нещасного випадку;

4.2.3. Тимчасова втрата працездатності Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку.

 

4.3. Вищезазначені події визнаються страховими, якщо вони ста­лися під час дії договору страхування і підтверджені документами, виданими компетентним и органами.

4.4. Договір страхування може бути укладений за умови настання нещасного випадку:

 

♦ на виробництві;

♦ в побуті;

♦ протягом 24 годин.

5. ВИКЛЮЧЕННЯ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ І ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ 5.1. До страхових випадків не відносяться і страхова виплата не здійснюється при настанні смерті, інвалідності або тимчасової непра­цездатності Застрахованої особи внаслідок:

♦ хвороб усіх видів, а також інфекційних захворюваннях;

♦ іонізованого випромінювання;

♦ лікувальних заходів які не обумовлені нещасним випадком;

♦ гострої алергічної реакції;

♦ участі у військових подіях, терористичних актах;

♦ навмисної участі у бійках, (крім випадків самозахисту) і безладдях;

♦ скоєння Застрахованою особою у віці 16 років та старше дій, в яких слідчими органами або судом встановлені ознаки навмис­ного злочину;

 

 

♦ будь-яких дій Застрахованої особи, здійснених нею у стані ал­когольного сп'яніння (в т.ч. вживання будь-яких речовин з метою сп'яніння) або під впливом наркотичних чи токсичних речовин;

♦ самогубство Застрахованої особи, спроби самогубства або на­вмисного заподіяння собі тілесних пошкоджень, незалежно від ступеню її психічного стану, за виключенням випадків, коли вона була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб. При цьому, вказані дії Застрахованої особи визнаються такими тільки на підставі рішення суду, постанови прокуратури чи документів інших відповідних компетентних органів, що доводять вчинене;

♦ самолікування або при лікуванні особою, що не має відповідної медичної освіти.

5.2. Не можуть бути застраховані:

5.2.1. Особи, які на дату укладання договору страхування мають

такі захворювання:

♦ пухлини головною мозку, пухлини спинного мозку та хребетного стовпа;

♦ поразки нервової системи при злоякісних новоутвореннях;

♦ травми хребетного стовпа та спинного мозку;

♦ гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт);

♦ енцефаліт;

 

♦ СПІД;

♦ психічно хворі.

5.2.2. Інваліди І, 11 групи (якщо інше не передбачено договором

страхування).

5.3. До страхових випадків не відноситься і страхова виплата не

здійснюється (якщо інше не передбачено договором страхування) при

настанні смерті, інвалідності або тимчасової непрацездатності Заст­

рахованої особи внаслідок:

♦ сонячного опіку, тепловою удару, що виникли внаслідок прийому

сонячних або повітряних ванн;

♦ занять активними видами спорту чи участі в спортивних захо­

дах, при підготовці до цих заходів (тренуванні).

5.4. У разі визнання судом Страхувальника — громадяни­

на недієздатним, його права і обов'язки за договором страхування,

 

/1Q-J

 

переходять до його опікуна. У разі визнання судом Страхувальника -громадянина обмежено дієздатним він здійснює свої права і обов'язки Страхувальника за договором страхування лише за згодою піклувальника.