Медичне страхування громадян, що виїздять за кордон

.З огляду на необхідність захисту інтересів українських громадян за рубежем ст. 9 Закону України від 21.01.94 р. № 3857-ХІІ «Про порядок виїзду з України і в’їзду в Україну громадян України» закріплено, що з метою створення умов, які гарантують відшкодування громадянину України витрат, пов’язаних із надзвичайними обставинами під час його перебування за кордоном, громадянин України має бути застрахований. Крім того, ст. 17 Закону України від 15.09.95 р. № 324/95-ВР «Про туризм» передбачено, що страхування туристів (медичне і від нещасного випадку) є обов’язковим і здійснюється суб’єктами туристичної діяльності на підставі угод зі страховими компаніями, що мають право на здійснення такої діяльності.

Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїжджають за кордон, укласти договір страхування (асістанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Головна мета "асистансу" – негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові медичної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу тощо.

Проте поліс добровільного медичного страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачає відшкодування вартості медичних послуг з цілеспрямованого лікування, з лікування від хвороб, які були страхувальникові (застрахованому) відомі на момент укладення договору страхування, з медичного обслуговування або лікування, що не є невідкладним.

Правила страхування громадян, які виїжджають за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладанні договору страхування страхові організації звичайно встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку, і встановлюють розмір франшизи.

Страхова компанія має право повністю або частково відмовити у виплатах за полісом у випадках, якщо застрахована особа не узгодила із страховиком або асистанською медичні витрати, вартість яких перевищує суму, зазначену в договорі; не надала документів та відомостей, необхідних для відшкодування медичних витрат; подала страховикові свідомо неправдиву інформацію або фальшиві документи щодо стану свого здоров’я чи надання їй медичних та інших послуг.

 

 

28. Медичне страхування та проблеми його розвитку в Україні

Орг-ція охорони зд-я, яка забезп-є право кожного гром-на на одерж-ня мед допомоги, м/б забезпечена с-мою стр медицини.

Важливим елементом стр медицини є мед стр-ня. Соц та економ ефект-сть мед стр-ня залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку стр медицини у країні.

Об’єктом МС є життя і здоров’я гром-н.

Мета проведення МС – забезп-ня громадянам у разі виникн-ня стр випадку одерж-ня мед допомоги за рах накопичених фондів і фін-ня профілакт заходів.

Мед послуги м/надаватись у 2 формах: обов’язковій і добровільній. Мед с-ня в обов формі набуває рис соц стр-ня, оскільки порядок його проведення визнач-ся держ зак-вом.

В основі проведення мед с-ня закладена програма мед обслугов-ня, що визначає обсяги та умови надання мед та лікув допомоги н-ню.

Суб’єктами МС є страхув-ки, застраховані, страховики (стр мед орг-ції), лікув-профілакт установи, а в обов МС м/б ще й фонд охорони здорорв’я.

Страх випадком є звернення застрах особи під час дії відпов договору до мед установи за мед допомогою відпо до мед послуг у межах їх переліку за договором с-ня.

При добров с-ні уклад-ся 2 види договорів:

ü Між страхув-ком і страх мед орг-цією на користь гром-на (працівника)

ü Між СМО і мед установами, в які при наявності стр випадку має право звернутись гром-н.

При обов мед стр-ні уклад-ся угоди:

• Про фін-ня між стахув-ком, територ фондом ОМС і СМО на користь гром-на для оплати мед допомоги в рамках мед програми с-ня

• Між страх мед компанією і мед установами про оплату мед послуг у межах ОМС.

МС як важливий елемент с. медицини існує у 2 формах – обов`язковій і добровільній. Обов`язкове МС поширене, як правило, в тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров`я. Там МС набуває рис соціального стр-ня, бо воно визначене законодавчо, координується держ. стр-рами, а с. платежі мають хар-р податку.

Принципи обов`язкового МС: загальність, державність, некомерційність (тобто прибуток може виникати, але він не є засобом збагачення і спрямовується на використання державою).

Об`єктом МС є життя і здоров`я громадян. Мета проведення МС: забезпечення громадянам у разі виникнення с. випадку одержання мед. допомоги за рах. накопичених коштів і фінансування профілактич. заходів.

Стр. подією у МС вважається звернення застрах. особи під час дії ДС до мед. установи (з передбачених у договорі) у разі гострого захворювання, травми або ін. нещасних випадків за допомогою у вигляді надання мед. послуг у межах їх переліку, передбаченого у ДС.

Страховики: незалежні СКо (с. медичні Ко), які мають ліцензію на проведення МС і здійснюють свою діяльність на основі договорів про співроб-во із мед. організаціями. Страхувальники: юр. особи (для своїх працівників) і держава (для непрацюючого н-ня). Застраховані: працююче і непрац. населення, на користь якого уклад. ДС.

Суб’єктом обов мед сня м/бути і фонд охорони здоров’я, який ств-ся державою разом з ін суб’єктами тср відносин для здійснення контролю за д-стю СК і мед установ, викор-ням коштів тощо.

Головна особливість: сплата с. внесків страхувальниками здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень стр забезп-ня є однаковим для всіх застрахованих. Також передбачається, що сплата с. внесків при стр-ні працюючого населення може бути покладена як на підприємство, так і на працівників; частка кожної зі сторін залежить від конкретних ек. умов проведення такого стр-ня та вартості мед. обслуговування.

За рах. таких внесків формується с. фонд, яким керує держава (не СКо!). Відшкодування витрат на лікування застрах-х у разі с. випадку здійснюється на мінімально необхідному рівні і не може бути здійснене шляхом виплати грошей безпосередньо застрахованому (тільки цільова мед. допомога).

Система ОМС зобов’язує страхув-ків укладати відпов договори, за якими вони мають право на отрим-ня мед послуг, перелік і обсяг яких установлено програмою ОМС, у мед закладах, включених до сис-ми ОМС. Стр-к видає страхув-ку стр договір, а застрах-му - стр поліс, який підтверджує право гром-на на отримання мед допомоги у межах програми ОМС.

МС як важливий елемент с. медицини існує у 2 формах – обов`язковій і добровільній.

Програми добров. МС розрізняються між собою зал. від: *переліку мед. послуг, *контингенту застрах-х (пенсіонери, діти, дорослі), *переліку лікувал. установ, що їх пропонує страховик для виконання програми, *вартості надаваних послуг

Об`єкт добров. МС: майнові інтереси страхувальника (застрах-го), пов`язані з одержанням мед. допомоги.

Суб`єкт: страховики – незалежні СКо (с. медичні Ко), які мають ліцензію на проведення МС і здійснюють свою діяльність на основі договорів про співроб-во із мед. організаціями; страхувальники – дієздатні фіз. або юр. особи, основними страхувальниками є п-ва, які укладають договори колективного стр-ня на користь своїх працівників та сплачують с. внески з одержаного ПР; застраховані – фіз. особи, на користь яких укладено ДС.

Стр. подією у МС вважається звернення застрах. особи під час дії ДС до мед. установи за допомогою у випадку страх події.

Види добровіл. МС:

Ø короткострокове (стр-ня здоров`я на випадок хвороби, стр-ня виїжджаючих за кордон “асистанс”)

Ø довгострокове (безперервне стр-ня здоров`я)

Ø індивідуальне (застрах-ним є конкретна особа, доходи якої є джерелом сплати внесків)

Ø колективне (страхувальником є юр. особа, яка страхує персонал від найімовірних для даної роботи ризиків, і сплачує с. внески за рах. власних коштів).

С. ∑: це граничний рівень с. забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю мед. послуг, передбачених в ДС.

С. внески страхувальника зал. від: обраної програми добровіл. МС, рівня с. забезпечення за ДС, строку стр-ня, широти переліку с. подій та ін. умов ДС.

Тарифи мають встановлюватися за згодою страховика та мед. установи, що надає послуги. Тарифна ставка розрахов-ся на основі статист. даних про звернення по мед. допомогу та тривалість лікування. Іноді вона диференціюється зал. від статі, віку, стану здоров`я застрах-го.

С. забезпечення зал. від в-ті мед послуг, передбачених у ДС.

С. відшкодування здійсн. оплатою послуг мед. установи, яка зазначена в ДС і з якою у страховика є відповідний договір, або іноді безпосередньою сплатою грошей страхувальнику

Невирішеними проблемами, що дискутуються в науковому середовищі стосовно обов’язкового медичного страхування, є такі:

– медичне страхування як шлях до забезпечення передусім доступності медичної допомоги громадянам незалежно від їх матеріального статку;

– медичне страхування як державна гарантія;

– багатоджерельність фінансування медицини, що дасть змогу медичним працівникам отримувати заробітну плату не лише із державного бюджету, а й за рахунок виплат по обов’язковому медичному страхуванню;

– характер та форма участі страхових компаній у системі обов’язкового медичного страхування;

– розробка та запровадження медико-правових стандартів надання медичної допомоги затих чи інших варіантів захворювань;

– роль держави у функціонуванні всієї системи медичного страхування в Україні тощо.

 

 

29. Організація роботи перестраховика

 

Перестрахування — страхування одним страховиком (цедентом, перестрахувальником) на визначених договором умовах ризику виконання частини своїх обов’язків перед страхувальником іншого страховика (перестраховика) резидента або нерезидента, який має статус страховика або перестраховика, згідно з законодавством країни, в якій він зареєстрований. Тобто в договорі перестрахування беруть участь: страхове товариство, що передає ризик; страхове товариство, що приймає ризик на свою відповідальність; посередник (не обов’язково). Процес, пов’язаний з передаванням ризику, називають цедуванням ризику, або цесією. Страховика (перестрахувальника), що віддає ризик, називають цедентом. Страховика (перестраховика), котрий ризик приймає, — цесіонарієм.

Страховик (цедент, перестрахувальник), який уклав з перестраховиком договір про перестрахування, залишається відповідальним перед страхувальником у повному обсязі згідно з договором страхування.

При настанні страхового випадку перестраховик несе відповідальність згідно з узятими на себе зобов’язаннями з перестрахування. Відносини страховиків із перестрахування регулюються договорами, що укладаються між ними.

Ризик, прийнятий перестраховиком від перестрахувальника, може бути знову переданий у певній частині іншому перестраховику. Цей процес називають ретроцесією. Сторону, що передає непрямий ризик, називають ретроцедентом, а сторону, що бере на себе такий ризик, — ретроцесіонарієм (рис. 17.1).

У результаті перестрахування (цесії) та ретроцесії відбувається поділ ризиків, відповідальність розподіляється між багатьма страховиками як на внутрішньому, так і на зовнішньому ринку.

Шляхом ретроцесії частина ризиків може бути знову передана прямому страховикові (цедентові). Щоб уникнути такої кумуляції збитків, у договорі перестрахування можна зробити відповідне застереження.

Як у страхових, так і в перестрахувальних операціях іноді потрібні посередники. Необхідність використання послуг брокера зумовлена специфікою ризиків у перестрахуванні: рідкісність ризиків, їх висока вартість, потреба в розміщенні на спеціалізованих ринках. Брокер готує всю потрібну інформацію для пропозиції і розміщує її оптимальним способом. Після розміщення пропозиції брокер готує перестраховувальний договір. А після його підписання забезпечує необхідний документообіг. Брокер отримує комісію, що варіюється, як правило, від 10 до 15 % нетто-премії.

Передавання ризиків у перестрахування може відбуватися постійно або одноразово. Історія розвитку перестрахування свідчить, що першими були епізодичні передавання найбільш небезпеч­них ризиків.

Отже, за методом передавання ризиків у перестрахування і за оформленням правових відносин сторін перестрахувальні операції поділяються на такі:

· факультативні;

· облігаторні (договірні);

· факультативно-облігаторні і облігаторно-факультативні (змі­шані).

Факультативний метод перестрахування характеризується повною свободою сторін договору перестрахування. Перестрахувальник має право передавати ризики або лишати їх на власній відповідальності, а перестраховик має право прийняти ризики чи відмови­тися від них. При факультативному перестрахуванні кожний ризик передається окремо. Головна особливість цього методу перестрахування полягає в можливості індивідуальної оцінки ризику.

Факультативне перестрахування в багатьох аспектах схоже на пряме страхування, зокрема в тому, що перестраховик, приймаючи ризик, дуже докладно його вивчає, знайомиться з практикою страхових операцій цедента. Таке докладне, ретельне вивчення партнера та його пропозицій має сенс, особливо якщо це одне з перших приймань від компанії-цедента. Проте вивчення інформації в такому обсязі потребує багато часу і чималих адміністративних витрат для обох сторін (перевірка документів, вивчення подробиць щодо ризиків і т. ін.).

Облігаторне перестрахування передбачає обов’язкове віддавання перестрахувальником раніше узгодженої частини ризику за всіма покриттями. Перестраховик також обов’язково має приймати ці частини ризиків згідно з умовами договору.

У договорі облігаторного перестрахування обов’язково визначаються ліміти відповідальності, термін дії договору, перестраховувальна премія, перестраховувальна комісія, обмеження щодо покриття, схема розрахунків тощо. Перестрахування на облігаторній основі має універсальний характер, тобто використовується в усіх видах страхування, діє на всіх страхових ринках світу. Облігаторне перестрахування дало поштовх до розвитку техніки перестрахування, що посприяло розробленню системи договорів у різних галузях і видах страхування.

У разі факультативно-облігаторного перестрахування ком­панія-цедент передає чи залишає в себе ризики або їх частину. Перестраховик згідно з таким методом перестрахування зобов’язаний прийняти обумовлені договором ризики. Отже, факультативність передбачається для страховика (цедента), а облігаторність — для перестраховика.

Зрозуміло, що перестраховик, який укладає факультативно-облігаторний договір, має повною мірою довіряти компанії-цеденту, оскільки його інтереси та збалансованість портфеля залежать від перестрахувальника. Тому перестраховик не завжди зацікавлений у факультативно-облігаторному договорі, віддаючи перевагу звичайній факультативній цесії, яка дає йому змогу всебічно проаналізувати кожний ризик.

Факультативно-облігаторне перестрахування використовується в особливо великих, небезпечних ризиках, у разі можливої кумуляції збитків, коли вичерпана місткість пропорційних договорів.

Облігаторно-факультативне перестрахування, навпаки, перед­бачає обов’язковість для страховика, а факультативність — для перестраховика. З огляду на світовий досвід такі договори частіше застосовують страхові компанії зі своїми філіями. За облігаторно-факультативним договором перестраховикові надається можливість відбирати вигідніші ризики, що небажано для незалежного страховика (цедента), оскільки може порушити баланс його страхового портфеля.

 

 

30. Механізм перестрахувальних операцій

Перестрахування — страхування одним страховиком (цедентом, перестрахувальником) на визначених договором умовах ризику виконання частини своїх обов’язків перед страхувальником іншого страховика (перестраховика) резидента або нерезидента, який має статус страховика або перестраховика, згідно з законодавством країни, в якій він зареєстрований

Існує безліч різних за формою перестраховувальних договорів. Немає стандартного, спільного для всіх страхових компаній договору. У кожному окремому випадку договори перестрахування мають свої певні особливості, різняться частками участі у договорі, ставками премії. Проте всі договори можна поділити на дві основні групи, що різняться системою розподілу ризиків між перестрахувальником і перестраховиком. До них належать пропорційна і непропорційна форми проведення перестраховувальних операцій

Пропорційна форма перестрахування передбачає часткову участь сторін у розподілі відповідальності. Відповідно до узгодженої частки участі в договорі між сторонами розподіляються страхові премії і збитки.

У пропорційному перестрахуванні розрізняють квотний договір перестрахування, договір ексцедента суми і квотно-ексцеде­нтний договір. Крім того, використовуються різні системи чи модифікації цих форм.

Згідно з квотним договором перестрахування перестрахувальник зобов’язується передавати перестраховикові частку в усіх ризиках певного виду, а перестраховик зобов’язується приймати її. Частка участі в перестрахуванні може бути встановлена у відсотках від страхової суми або в абсолютному вираженні. Перестраховик має право встановлювати ліміти відповідальності за договором.

Квотний перестрахувальний договір має переваги, які більше стосуються компанії-цедента:

· на власному утриманні страховика лишається така частина відповідальності, яка відповідає його фінансовим можливостям;

· квотний договір не потребує великих витрат з його обслуговування;

· при автоматичності передання ризиків страховик звільняється від зобов’язань передавати інформацію з прийнятих ризиків, що дає певну свободу цеденту (у регулюванні збитків, поновленні або анулюванні полісів);

· результати квотних договорів більш збалансовані й стійкі.

Ця форма перестрахування використовується тоді, коли компанія починає вести страхову діяльність в новому для неї виді страхування, за яким не існує чітких статистичних даних; коли компанії потрібна фінансова підтримка з огляду на збільшення обсягів бізнесу (формування резервів, участь у витратах на ведення справи і т. ін.); коли необхідно спростити адміністративні витрати в тих видах страхування, де існує великий обсяг відповідальності і відносно стабільні страхові суми.

Квотне перестрахування широко використовується в страхуванні цивільної відповідальності власників транспортних засобів, а також в страхуванні автокаско. Часто цей вид договору застосовують у пропорційних ретроцесіях.

Основним недоліком квотного перестрахування є те, що за договором передаються всі ризики — великі і малі. Коли б цедент мав змогу утримувати на своїй відповідальності малі ризики, у нього була б можливість залишати за собою і страхову премію. Також наявність у квотних договорах лімітів відповідальності перестраховика в деяких випадках змушує здійснювати додаткове перестрахування на факультативній основі.

Коли йдеться про квотний договір, страховик не має захисту від ефекту кумуляції ризиків, пов’язаного з одним і тим самим страховим випадком. Тому квотні договори нерідко доповнюються ексцедентними з метою досягти спільної вигоди цедента і перестраховика або лише для захисту цедента.

Ексцедентне перестрахування — складніший вид пропорційного перестрахування. Такий вид перестрахування використовується в тих випадках, коли застраховані ризики істотно відрізняються за страховими сумами. За договором ексцедента суми перестраховик отримує визначну частку в усіх договорах, що перевищує власне утримання цедента.

Ексцедент за договором — це величина, кратна власному утриманню цедента. Сума ексцедента виражається в кілька разів збільшеному розмірі власного утримання. Власне утримання на певному рівні в ексцедентному перестрахуванні називають лінією (часткою).

Місткість ексцедентного договору складається із суми власного утримання цедента і покриття перестраховика.

До переваг ексцедентного перестрахування можна віднести:

· можливість компанії-цедента встановлювати ліміт власного утримання з урахуванням свого фінансового становища;

· цедент при старанному визначенні суми власного утримання залежно від характеристик застрахованих об’єктів може досягти не тільки обмеження своєї відповідальності, а й якісної зміни страхового портфеля.

Недолік цього виду договору полягає в необхідності обробки кожного ризику — його вивчення, визначення відповідної частки в ексцедентному договорі, групування ризиків тощо. Тому витрати з обслуговування ексцедентних договорів значно вищі, ніж з обслуговування квотних договорів. До недоліків ексцедентного перестрахування, що стосуються переважно перестраховиків, можна віднести потенційно існуючу можливість передавання їм більш небезпечних ризиків при диференційованому власному утриманні. Як правило, у квотних та ексцедентних договорах передбачається тантьєма.

Ексцедентне перестрахування найчастіше застосовується у страхуванні від вогню, нещасних випадків, а також у страхуванні життя.

Іноді квотний договір та договір ексцедента суми використовуються комбіновано. Квотно-ексцедентний договір передбачає встановлення ексцедента залежно від визначеної частки (квоти) власного утримання. А понад рівень утримання використовується ексцедент — ліміт відповідальності перестраховиків, що фіксується в абсолютному вираженні.

Квотно-ексцедентний договір використовують у тому разі, коли компанія розширює свій бізнес у новому для неї виді страхування, тобто цедент може точно обчислити ефект збільшення квотного утримання.

Зауважимо, що всім договорам пропорційного перестрахування притаманна характерна особливість: збитки та премії за оригінальними полісами розподіляються між цедентом і перестраховиком у відповідній пропорції і прив’язані до страхової суми.

Сутність непропорційного перестрахування полягає в тому, що відшкодування, яке надається перестраховиком, визначається тільки розміром збитку і не залежить від страхової суми, а тому немає пропорційного розподілу відповідальності за окремим ризиком і оригінальною премією. Призначення непропорційного перестрахування — гарантувати відповідальність страховика за прийнятими ризиками щодо великого сукупного збитку за визначений період. Отже, у непропорційному перестрахуванні цедент сам оплачує збитки до певного розміру, а перевищення цього розміру оплачує перестраховик у межах ліміту відповідальності за договором. Відповідальність за непропорційним договором установлюється в абсолютній сумі (договір ексцедента збитку) чи у відсотках (договір ексцедента збитковості). У непропорційних договорах утримання цедента називають першим збитком, франшизою, пріоритетом. Відповідальність перестраховика — покриттям.

Непропорційне перестрахування має такі особливості:

· страховик може захиститися від великих збитків, що впливають на його фінансові результати;

· перестраховик не бере участі у відшкодуванні дрібних збитків, які легко покриваються страховиком;

· обсяг обліку бухгалтерських операцій зменшується, оскільки враховуються лише окремі збитки або фінансові результати страхувань. Але водночас зростає потреба в підготовчій роботі;

· тантьєма в договорах цієї форми, як правило, не передбачається;

· перестраховувальна премія за непропорційними договорами підраховується не для кожного окремого ризику, що передається, а для всього портфеля з одного або кількох видів страхування за рік.

Непропорційне перестрахування представлене договором ексцедента збитку та договором ексцедента збитковості.

Згідно з договором ексцедента збитку механізм перестрахування вступає в дію тоді, коли остаточна сума збитку за застрахованим ризиком перевищує межу обумовленої в договорі суми у разі настання страхового випадку. У разі недостатньої місткості першого ексцедентного договору у договорі ексцедента збитку, як і в договорі ексцедента суми, застосовують другий, третій і наступні ексцеденти. Але спосіб розподілу відповідальності в ексцедентних договорах непропорційного перестрахування відмінний від того, що характерний для пропорційного ексцедентного покриття. На відміну від договорів ексцедента суми, де перестраховики беруть участь у всіх і в кожному збитку незалежно від його розміру, у договорах ексцедента збитку перестраховики відшкодовують лише ті збитки, які перевищують встановлений страховиком (цедентом) пріоритет.