Тема 4. Страхування від нещасних випадків

4.1. Характеристика основних видів та форм страхування від нещасних випадків.

4.2. Обов’язкове особисте страхування від нещасних випадків.

4.3. Добровільне страхування від нещасних випадків.

4.1. Страхування від нещасних випадків належить до ризикових видів страхової діяльності і проводиться з метою страхового захисту громадян на випадок втрати здоров’я або внаслідок нещасного випадку. Об’єктом страхового захисту у цьому виді страхування є майнові інтереси застрахованої особи, які пов’язані з тимчасовим або постійним зниженням доходу або додатковими втратами через смерть застрахованого внаслідок нещасного випадку. На відміну від довгострокового накопичувального страхування життя, страхування від нещасних випадків передбачає виплату страхової суми (повної чи її частини) тільки при настанні страхового випадку. Виплата страхової чи повернення сплачених страхових внесків не передбачається.

За видами страхування від нещасних випадків поділяється на індивідуальне та колективне. При індивідуальному страхуванні страхувальником виступає фізична особа, яка укладає договір страхування самої себе або іншої фізичної особи, а сплата страхових внесків здійснюється за рахунок застрахованих. Колективне страхування передбачає, що страхувальником виступає юридична особа (підприємство, установа, організація), яка укладає договір страхування на користь своїх працівників, і сплата страхових платежів здійснюється за рахунок організацій, з якими застраховані перебувають у трудових або інших передбачених законом відносинах.

Згідно з Законом України “Про страхування” страхування від нещасних випадків може мати обов’язкову або добровільну форму. Обов’язкове страхування від нещасних випадків запроваджується законодавчо з метою захисту інтересів не лише окремих страхувальників, а й усього суспільства. Порядок і умови обов’язкового страхування затверджується Кабінетом Міністрів України. Добровільне страхування від нещасних випадків здійснюється на підставі договору між страховиком та страхувальником.

4.2. В Україні здійснюються такі види обов’язкового страхування:

1) особисте страхування медичних і фармацевтичних працівників (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини при виконанні ними службових обов’язків;

2) особисте страхування працівників відомчої (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) та сільської пожежної охорони і членів добровільних пожежних дружин (команд);

3) страхування спортсменів вищих категорій;

4) страхування життя і здоров’я спеціалістів ветеринарної медицини;

5) особисте страхування від нещасних випадків на транспорті;

6) страхування працівників (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України), які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, в тому числі здійснюють догляд за особами, які страждають на психічні розлади;

7) страхування життя і здоров’я тимчасового адміністратора та ліквідатора фінансової установи;

8) страхування медичних та інших працівників державних і комунальних закладів охорони здоров’я та державних наукових установ (крім тих, які працюють в установах і організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) на випадок захворювання на інфекційні хвороби, пов’язаного з виконанням ними професійних обов’язків в умовах підвищеного ризику зараження збудниками інфекційних хвороб;

9) страхування персоналу ядерних установок, джерел іонізуючого випромінювання, а також державних інспекторів з нагляду за ядерною та радіаційною безпекою безпосередньо на ядерних установках від ризику негативного впливу іонізуючого випромінювання на їхнє здоров’я за рахунок коштів ліцензіатів.

Для здійснення обов’язкового страхування Кабінет Міністрів України встановлює порядок та правила його проведення, форми типового договору, особливі умови ліцензування обов’язкового страхування, розміри страхових сум та максимальні розміри страхових тарифів або методику актуарних розрахунків.

Оскільки транспорт є джерелом підвищеної небезпеки для осіб, які експлуатують транспортний засіб, та пасажирів, що ним користуються, то актуальним є обов'язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті. Згідно із законодавством України воно проводиться для таких категорій осіб:

• пасажирів залізничного, морського, внутрішнього водного, автомобільного електротранспорту, крім внутрішнього міського, під час поїздки або перебування на вокзалі, в порту, на станції, пристані

• працівників транспортних підприємств незалежно від форм власності та видів діяльності, які безпосередньо зайняті на транспортних перевезеннях, а саме: водіїв автомобільного, електротранспорту; машиністів і помічників машиністів поїздів (електровозів, тепловозів, дизель-поїздів); машиністів поїздів метрополітену, провідників пасажирських вагонів, начальників (бригадирів) поїздів; поїзних електромонтерів; кондукторів; працівників вагонів-ресторанів, водіїв дрезин та інших одиниць рухомого складу; механіків (начальників) рефрижераторних секцій (поїздів); працівників бригад медичної допомоги.

Застрахованими вважаються: пасажири з моменту оголошення посадки в морське або річкове судно, поїзд, автобус або інший транспортний засіб до моменту завершення поїздки; водії тільки на час обслуговування поїздки.

Страховий платіж з обов'язкового особистого страхування утримується з пасажира транспортною організацією, яка має агентську угоду із страховиком, на лініях залізничного, морського, внутрішнього водного, автомобільного та електротранспорту на міжобласних і міжміських маршрутах у межах однієї області, Автономної Республіки Крим у розмірі до 2 відсотків вартості проїзду, на маршрутах приміського сполучення до 5 відсотків вартості проїзду, та враховується у вартості квитка. Розмір страхової суми для кожного застрахованого становить 500 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

Страховими випадками є:

а) загибель або смерть застрахованого внаслідок нещасного випадку на транспорті;

б) отримання застрахованим травми внаслідок нещасного випадку на транспорті при встановленні йому інвалідності;

в) тимчасова втрата застрахованим працездатності внаслідок нещасного випадку на транспорті.

4.3. Основною метою добровільного страхування від нещасних випадків є відшкодування збитків, нанесених життю і здоров'ю застрахованого внаслідок нещасного випадку, що не може бути відшкодовано за обов'язковими видами особистого страхування від нещасних випадків. Важливими умовами страхування громадян від нещасних випадків є: обмеження терміну страхування; обмеження віку страхувальників; обмеження обсягу страхової відповідальності, обумовленої наслідками нещасних випадків, які сталися із застрахованим у період дії договору; настання нещасного випадку у період дії договору страхування, зміст якого обумовлений діючими правилами страхування (виплати здійснюються за його наслідки, а не за фактом нещасного випадку); пропорційний розмір виплати страхової суми залежно від ступеня втрати здоров'я, працездатності або часу лікування; обумовлений перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку; обумовлений термін виплати страхової суми; визначення трирічного строку давності з дня прийняття страховиком рішення про страхову виплату або відмову у виплаті для звернення страхувальника з приводу виплати страхової суми за втрату здоров'я внаслідок нещасного випадку.

Страхувальниками при цьому виді страхування можуть бути як юридичні особи, так і дієздатні громадяни, котрі уклали зі страховиками договори про страхування від нещасних випадків третіх осіб (застрахованих осіб), які можуть набувати прав та обов’язків страхувальників.

Страховою подією є нещасний випадок, тобто будь-який раптовий вплив на здоров'я застрахованого, який стався не з його волі. До страхових випадків відносяться: смерть застрахованого внаслідок нещасного випадку; травмування застрахованої особи внаслідок нещасного випадку. Для добровільного страхування не є страховим випадком інфікування СНІДом внаслідок травми і хвороби.

При цьому нещасний випадок тлумачиться як несподівана непередбачувана подія, фактично відбулася і призвела до фізичного ушкодження або внаслідок якої настав розлад здоров'я або смерть застрахованого і яка підтверджена медичним закладом (наприклад, травма, утоплення, опіки, ураження блискавкою або електричним струмом, обмороження, переохолодження, випадкове гостре отруєння хімічними речовинами (промисловими або побутовими), ліками, укуси тварин, отруйних комах, змій).

 

ТЕМА 5. МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

5.1. Сутність та необхідність медичного страхування. Об’єкт та суб’єкти медичного страхування.

5.2. Обов’язкове медичне страхування.

5.3. Добровільне медичне страхування.

5.4. Медичне страхування громадян, які виїжджають за кордон – асистанс.

5.1. Медичне страхування – це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров’я, пов’язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Об’єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов’язані з життям і здоров’ям громадян, а його метою – забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів. Тому страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками – його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Медичне страхування відрізняється від страхування життя, так як не передбачає ризик смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору страхування, тобто є ризиковим видом страхування.

Суб’єктами медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані особи та медичні заклади.

Страховиками визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чинним законодавством країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності. Ліцензію на всі види медичного страхування видає орган управління охороною здоров’я згідно із законодавством України.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування. При обов’язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення є підприємства та роботодавці, а для непрацюючого місцеві органи влади. При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації, інші юридичні особи, а також працездатні громадяни. Застрахований – це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров’я та працездатність є об’єктом страхового захисту.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надають медичні заклади.

Медичний заклад – це самостійний суб’єкт господарювання, який укладає угоди з медичними страховими організаціями і працюють у відповідності з ними. Медичні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, повинні отримати ліцензію на їх здійснення.

5.2. Медичне страхування за формами поділяється на обов’язкове та добровільне. Обов’язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою. Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов’язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

Обов’язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається чинним законодавством. Воно реалізується у відповідності з державними програмами, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується держаними структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем держави і характеризується неприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

Суб’єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов’язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні заклади.

Страхувальниками для працюючого населення тут виступають юридичні особи (підприємства, установи, організації), а для непрацюючого – держава.

ОМС проводиться на основі двох програм – базової і територіальної. Базова програма опрацьовується Міністерством охорони здоров’я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина. На основі такої програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Медичні заклади, що залучені у програмах ОМС, несуть економічну, юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Отже, ОМС охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але не може охопити весь обсяг ризиків. Незадоволений страховий інтерес реалізується шляхом добровільного медичного страхування, яке доповнює обов’язкове.

· 5.3. Добровільне медичне страхування (ДМС) забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації додаткових витрат, які виникають при зверненні в медичні заклади. Основна мета ДМС – гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

Предметом ДМС є здоров’я застрахованої особи, що підлягає ризику його пошкодження в результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомоги. ДМС базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій, населення до сфери охорони здоров’я.

Суб’єктами ДМС є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи. Страхувальниками тут виступають як юридичні, так і фізичні особи, але найчастіше ними є підприємства, установи, організації, які укладають договори колективного страхування на користь своїх працівників, які сплачують страхові внески з одержаного прибутку. Страховиками є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснення цього виду страхування. Застраховані – це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе, то вона виступає страхувальником і застрахованим одночасно. Медичні установи – це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування. Медична допомога може надаватися і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

ДМС може бути як індивідуальним, так і колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній формі – за рахунок доходів окремих громадян.

При ДМС страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору страхування до медичної установи у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отримання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування. Страховою сумою тут є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які сплачує страхувальник, залежать від обраної програми, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки тощо. Тарифні ставки розраховуються страховиком на основі статистичних даних про звернення про медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від віку, статі, стану здоров’я застрахованої особи.

5.4. Громадяни, які виїжджають за кордон, мають змогу укласти договори страхування асистанс на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Як правило, умови страхування передбачають: амбулаторне лікування, стаціонар, вартість медикаментів, екстрена стоматологія, репатріацію останків, приїзд і перебування родича у випадку госпіталізації застрахованого, організацію та оплату повернення хворого, транспортування до лікувальної установи, медичне транспортування на батьківщину.

Страхова сума складає від 5 до 50 тис. дол. США. Вартість страхового поліса залежить від страхової суми, терміну перебування за кордоном, віку застрахованого, країни та мети поїздки, франшизи тощо. Страховики використовують знижки. Наприклад, дітям до 16 років зменшується тариф на 50%, якщо вони подорожують разом з батьками; для туристичних груп понад 20 чоловік – 20%, для постійних клієнтів – 20% та ін.