Основные этиологические классификации

По этиологии все формы ХП делят на первичные и вторичные [1, 3, 7, 14, 21]. К первичному панкреатиту относят формы, когда ПЖ является органом-мишенью, ее поражение первично. Вторичный панкреатит раз­вивается вследствие патологии других органов (чаще органов пищеваре­ния) или служит одним из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем. Посттравматический панкреатит развивается после от­крытой или тупой травмы ПЖ; некоторые авторы выделяют его в отдель­ную форму [7], другие считают посттравматический панкреатит первич­ным [1].

Действующая западная классификация TIGAR-O, названная так по первым буквам английских названий факторов риска ХП [18], представля­ет на сегодняшний день широкий перечень возможных причин заболева­ния и отражает результаты современных генетических исследований при­роды ХП [20, 24, 25, 32].

Классификация TIGAR-O:

1. Токсико-метаболический ХП: алкоголь; курение;

гиперкальциемия; гиперпаратиреоидизм; гиперлипидемия;

хроническая почечная недостаточность; медикаменты; токсины.

 

2. Идиопатический ХП: ранний идиопатический ХП; поздний идиопатический ХП; тропический ХП:

— тропический кальцифицирующий ХП,

— фиброкалькулезный панкреатический диабет;
другие.

170 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

3. Наследственный ХП:

• аутосомно-доминантный тип: катионический трипсиноген (мута­
ции кодонов 29 и 122);

• аутосомно-рецессивный тип / модификация генов:

 

— С FTR-мутации,

— SPINC 1-мутации,

— катионический трипсиноген (мутации кодонов 16, 22 и 23),

— недостаточность а_{- антитрипсина.

4. Аутоиммунный ХП:

• изолированный аутоиммунный ХП;

• синдром аутоиммунного ХП:

 

— синдром Шегрена,

— первичный билиарный цирроз,

— воспалительные заболевания кишечника:

— неспецифический язвенный колит, болезнь Крона

5. Рецидивирующий и тяжелый ОП:

• постнекротический тяжелый ОП;

• рецидивирующий ОП;

• сосудистые заболевания;

• постлучевой ОП.

6. Обструктивный ХП

• Pancreas divisum;

• патология сфинктера Одди;

• протоковая обструкция (например, опухолью);

• периампулярные кисты стенки двенадцатиперстной кишки;

• посттравматические рубцовые изменения панкреатического про­
тока.

Не менее актуальна классификация причин, способствующих возник­новению и развитию панкреатита, предложенная Т. Н. Лопаткиной [8]; она ранжирована в зависимости от частоты действия этиологического фак­тора. Так, к частым причинам, вызывающим ХП, в ней относятся:

— алкоголизм,

— холелитиаз,

— идиопатический и тропический панкреатит.

К нередким причинам, способствующим развитию панкреатита, отне­сены:

— гиперлипидемия,

— последствия хирургических операций, травмы и ЭРХПГ,

— токсические поражения ПЖ,

— язвенная болезнь,

— гиперпаратиреоз,

— удвоение панкреатического протока.

Редкие причины заболевания представлены: опухолью, муковисци-дозом, наследственной предрасположенностью, ишемией ПЖ и васку-литом.

По мнению В. Т. Ивашкина [6], на сегодняшний день следует ограни­читься выделением следующих основных форм ХП:

— алкогольная и билиарная, которые в совокупности составляют при­
мерно 70 % от общего числа заболеваний панкреатитом;

— наследственная (семейный панкреатит), занимающая около 10 % в
общей структуре;

— идиопатическая форма панкреатита, природа которой остается пока
нерасшифрованной. На ее долю в среднем приходится от 10 до 15 %.

Глава 4. Классификация панкреатитов • 171

Более подробно этиологические факторы панкреатитов с основными патогенетическими механизмами изложены в двух предшествующих главах.

Острый панкреатит

В связи с тем, что в настоящее время не достигнуто единого понимания природы острого и хронического панкреатита, особенно при рассмотрении их некротических форм, и поскольку панкреонекроз до сих пор принято рассматривать в контексте отдельной формы ОП, мы изложим лишь ос­новные наиболее общепринятые элементы классификации ОП.

Основу современной международной классификации ОП (Атланта, 1992) составляют тяжесть и характер поражения ПЖ, органов забрюшинно-го пространства и брюшной полости, фазовость развития воспалительного и деструктивного процессов, характер абдоминальных осложнений [17].

1. Оценка по степени тяжести.

Выделяют легкую (отечная форма) и тяжелую степени ОП (ассоцииру­ется с полиорганной дисфункцией, местными и системными осложнения­ми). Оценка тяжести заболевания строится на анализе ряда клинико-лабо-раторных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного (Ranson, Glasgow, APACHE II, SOFA и т. д.).

2. Оценка по масштабу и характеру поражения ПЖ (по данным лапаро­
скопии, УЗИ, КТ, тонкоигольной аспирационной биопсии):

— отечная форма (интерстициальный панкреатит)

— стерильный панкреонекроз

— инфицированный панкреонекроз

— панкреатогенный абсцесс

— псевдокиста (инфицированная псевдокиста)

Многообразие клинических форм ОП целесообразно объединить с вы­делением основных вариантов, предполагающих сходство лечебно-диагно­стических программ [4J:

1. Острый интерстициальный панкреатит, или отечная форма (легкий
приступ по классификации, принятой в Атланте),—абортивное течение
ОП, обрывающееся на этапе ферментативного отека ПЖ и окружающей
клетчатки. Характеризуется отсутствием осложнений и целостностью
структуры органа.

2. Некротический панкреатит (тяжелый приступ по классификации,
принятой в Атланте) — более тяжелая форма ОП, сопровождающаяся нек­
ротическими изменениями в ПЖ, окружающей клетчатке, других органах
и тканях, системными нарушениями и смертельными осложнениями [17]:

 

— полиорганной недостаточностью: шок, дыхательная недостаточность,
почечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение;

— локальными осложнениями: образование отеков внутри и вне ПЖ,
некроз, абсцесс, псевдокисты;

— системными осложнениями: ДВС-синдром, метаболические наруше­
ния (гипокальциемия, гипергликемия и др.).

 

3. Локальная форма — очаговый панкреонекроз (изолированное пора­
жение правых или левых отделов ПЖ), локальные поражения клеточных
пространств (перипанкреонекроз), ограниченный перитонит и др.

4. Распространенные формы

В. С. Савельевым и соавт. на IX Всероссийском съезде хирургов, состо­явшегося в 2000 г. в Волгограде, была предложена клинико-морфологиче-

172 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

екая классификация ОП с учетом стадийности трансформации зон некро­тической деструкции и развития осложнений в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки под влиянием факто­ров экзогенного и эндогенного инфицирования [11]: I. Формы ОП:

1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз:

 

— по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический,
смешанный;

— по масштабу (распространенности) поражения: мелкоочаговый, круп­
ноочаговый, субтотальный;

— по локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов
ПЖ.

3. Инфицированный панкреонекроз.
II. Осложнения ОП:

1. Парапанкреатический инфильтрат.

2. Парапанкреатический абсцесс.

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.

4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатиче-
ской, параколитической, тазовой.

5. Аррозивное кровотечение.

6. Механическая желтуха.

7. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.

8. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Хронический панкреатит

Попытки классифицировать ХП по морфологическим признакам осущест­влялись разными учеными еще в 60—70-е годы прошлого века (Seifert G., 1966; Haferkampf О., 1968; Hubner К., 1978) с выделением двух основных форм ХП: хронического рецидивирующего и хронического склерозирую-щего, отличающихся, по мнению авторов, друг от друга не только клини­чески, но и морфологически. Так, хронический рецидивирующий панкреа­тит связывали, как правило, с поражением желчных путей и двенадцати­перстной кишки, он чаще описывался у женщин и характеризовался чере­дованием неизмененных участков железы с зонами некроза различной дав­ности, фиброзом, воспалительными инфильтратами, регенерацией прото­ков. Хронический склерозирующий панкреатит чаще встречался у мужчин и редко сочетался с поражением билиарного тракта, он не сопровождался аутолизом железы и характеризовался значительным интерстициальным фиброзом с атрофией паренхимы. Протоки при этом оказывались расши­рены, с глыбками сгущенного секрета, дающими начало образованию кам­ней, встречались регенераты островков [23].

Наиболее обоснованной и достаточно популярной среди клиницистов была Кембриджская классификация структурных изменений в ПЖ при ХП (1983), основанная на градации структурных изменений по степени тя­жести на основании данных лучевых методов исследования (ЭРХПГ, КТ, УЗИ) [16, 29] (табл. 4.1).

Кембриджская классификация удобна для клинического применения, но имеет и недостатки: не охватывает ранние стадии ХП, для которых не характерны видимые невооруженным глазом структурные изменения ПЖ; данные лучевых методов могут не давать информацию о необратимости

 

Глава 4. Классификация панкреатитов • 173

структурных изменений ПЖ, что является главным отличием ОП от ХП. Кроме того, классификация лишь частично отражает клинические характе­ристики ХП — те симптомы заболевания, которые приводят пациента на прием к врачу [2].

Явным шагом вперед для панкреатологии стала Международная Мар-сельская классификация (март 1984 г.), основанная на разделении пан­креатита на патогенетические формы, каждая из которых имеет своеобраз­ную патоморфологию и особенности клинической картины. Основой для этой классификации явилась Марсельская классификация 1963 г., где впервые была проведена дифференциация панкреатита на острую и хрони­ческую формы. Итак, Марсельская классификация 1963 г. предусматрива­ла выделение следующих вариантов панкреатита [26]:

• Острый панкреатит.

• Острый рецидивирующий панкреатит.

• Хронический рецидивирующий панкреатит.

• Хронический панкреатит.

174 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ОП в соответствии с данной классификацией — термин, обозначающий целый спектр воспалительных изменений ПЖ и тканей вокруг нее — от отека до жирового и геморрагического некроза, причем в подавляющем большинстве случаев при благоприятном течении данные изменения обра­тимы [26]. При неблагоприятном исходе парапанкреатический выпот и зо­ны некрозов могут инфицироваться, исчезать спонтанно или персистиро-вать, ограниченные сальниковой сумкой или формирующимися псевдо­кистами. Острый рецидивирующий панкреатит трактовался как повторяю­щийся под влиянием какого-либо причинного фактора два раза или более ОП.

В те годы считалось, что оба варианта ОП чаще заканчиваются благо­приятно, т. е. полным восстановлением ПЖ как в морфологическом, так и в функциональном отношении.

Хронический рецидивирующий панкреатит по данной классификации клинически не отличался от острого рецидивирующего, т. е. проявлялся острыми атаками, однако морфологические и функциональные изменения сохранялись и имели тенденцию к прогрессированию во времени (деструк­ция ацинусов, их воспалительная инфильтрация, набухание и отек стенок сосудов, разрастание соединительной ткани). Принципиальными отличия­ми собственно ХП от описанных выше форм ОП являлись атрофия ацину­сов и островков Лангерганса, выраженное разрастание соединительной ткани, что в клиническом плане сопровождается уменьшением выражен­ности атак ХП на фоне прогрессирования эндо- и экзокринной недоста­точности ПЖ [26].

Быстрое развитие диагностических методов исследования ПЖ в после­дующие годы сделали очевидными недостатки Марсельской классифика­ции 1963 г., что и послужило причиной появления в свет Международной Марсельской классификации панкреатитов (1984) [30]:

1. Острый панкреатит:

— острые атаки абдоминальной боли;

— повышение активности панкреатических ферментов в крови и/или
моче.

2. Хронический панкреатит:

— рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, иногда безбо­
левое течение;

— признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея и/или сахарный диа­
бет).

3. Хронический обструктивный панкреатит.

Кроме основных форм панкреатита — острой и хронической, был вве­ден термин «обструктивный ХП», развивающийся проксимальнее обструк­ции ГПП. Действительно, если некроз захватывает часть ГПП, то в даль­нейшем может развиться стеноз ГПП с развитием хронического обструк-тивного панкреатита, характеризующегося специфическими морфологиче­скими особенностями — диффузной атрофией ацинарной паренхимы и плотным фиброзом ПЖ [30].

В новой классификации указывалось, что выраженность структурных и функциональных изменений ПЖ при обструктивном ХП может умень­шаться после устранения обструкции. Термин «рецидивирующий» в новом варианте классификации был опущен, поскольку клинически невозможно было различить обострение ХП и ОП, морфологическая диагностика этих форм была чрезвычайно сложна, а в большинстве случаев невозможна [2], в том числе и потому, что нехирургические методы получения биопсии ПЖ были проблематичными [15, 31].

Глава 4. Классификация панкреатитов • 175

Марсельско-Римская классификация заболеваний ПЖ 1988 г. система­тизировала клинические, морфологические и этиологические характери­стики а также варианты течения острого и хронического панкреатита [5, 19, 27].

Согласно Марсельско-Римской классификации были выделены ОП и 3 морфологические формы ХП.

Хронический калъцифицирующий панкреатит встречается наиболее часто (50—95 % случаев). К его морфологическим признакам относятся нерегу­лярный фиброз, неоднородное распределение участков разной степени по­вреждения внутри долек железы в виде участков разной плотности между соседними дольками. Всегда присутствуют внутрипротоковые белковые преципитаты или пробки и на поздних стадиях кальцифицированные пре­ципитаты (камни); могут наблюдаться атрофия и стеноз протоков. Струк­турные и функциональные изменения могут прогрессировать даже после устранения этиологического фактора.

Хронический обструктивный панкреатит характеризуется дилатацией протоковой системы проксимально окклюзии протока, вызванной, напри­мер, опухолью или рубцом. Морфологические признаки включают атро­фию ацинарных клеток и равномерный диффузный фиброз паренхимы ПЖ. Наличие белковых преципитатов и камней не характерно. Структур­ные и функциональные изменения могут иметь обратимый характер после устранения причинного фактора обструкции.

Хронический воспалительный панкреатит отличается прогрессирующей потерей экзокринной паренхимы вследствие развития плотного фиброза ПЖ на фоне хронического воспалительного процесса. При гистологиче­ском исследовании отмечается инфильтрация мононуклеарами.

Согласно Марсельско-Римской классификации выделяется осложнен­ное течение ХП. К наиболее частым осложнениям ХП относятся ретенци-онные кисты, псевдокисты, некротические псевдокисты. В тяжелых случа­ях наблюдается инфицирование кист или псевдокист, приводящее к воз­никновению абсцессов ПЖ.

Марсельская (1963, 1984) и Марсельско-Римская (1988) классификации рассматриваются теперь как неадекватные и устаревшие в свете современ­ных представлений о патофизиологии болезни, особенно активно изучав­шейся в последние 15 лет [32].

На основании различий в морфологии, биохимии, молекулярной био­логии и эпидемиологии Н. Sarles, взяв за основу Марсельско-Римскую классификацию, разделил хронический панкреатит на 4 основные группы [28]. Первая и самая большая группа — кальцифицирующий ХП — состоит из подгрупп, дифференцированных по механизму литогенеза: наследствен­ный ХП, ХП на фоне гиперкальциемии, тропический ХП и др. Другие три группы включают обструктивный ХП с однородным распределением по­вреждений; рецидивирующий ХП с диффузным фиброзом и разрушением экзокринной паренхимы; и хронический фиброзирующий панкреатит с диффузным перилобулярным фиброзом.

Существует мнение, что разделение ХП на отдельные клинико-морфо-логические формы недостаточно обоснованно, так как при изучении больших фрагментов оперативно удаленной ПЖ в разных ее отделах мо­жет быть обнаружена различная морфологическая картина: в одном участ­ке железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, тогда как в другом воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протока­ми и замурованными островками Лангерганса. По мере прогрессирования

176 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

заболевания увеличивается выраженность склеротических изменений. Та­ким образом, авторы рассматривают склероз железы с кальцинозом или без него как финал течения ХП любой этиологии, считая, что правильнее говорить не о морфологических формах ХП, а о фазности его течения [12].

Однако в настоящее время считается, что фазовое течение ХП не ис­ключает наличия морфологических вариантов заболевания. Рядом авторов были предложены более обоснованные клинико-морфологические класси­фикации ХП.

С. Ф. Багненко и соавт. (2000) предложена следующая клинико-морфо­логическая классификация ХП [1]:

1. Хронический склерозирующий панкреатит:

а. Хронический индуративный панкреатит с диффузным склерозом.

б. Хронический калькулезный панкреатит с диффузным склерозом.

2. Хронический рецидивирующий панкреатит.

3. Хронический холецистопанкреатит.

а. Хронический головчатый холецистоланкреатит.

б. Хронический гнойный холангиопанкреатит.

в. Псевдотуморозный панкреатит.

С учетом того факта, что принятые в прошлом клинико-морфологиче­ские классификации (Марсельская, Марсельско-Римская) не отвечают со­временным требованиям в свете имеющихся представлений о патофизио­логии болезни [32], что, безусловно, затрудняет их применение в клинике, на наш взгляд наиболее удобными в практическом плане являются класси­фикации, объединяющие в себе и этиологические причины заболевания, и его клинико-морфологические особенности. Наиболее приемлемыми клас­сификациями, отвечающими вышеуказанным требованиям, являются классификации, предложенные В. Т. Ивашкиным и соавт. (1990) [5] и Я. С. Циммерманом (1995) [14].

Глава 4. Классификация панкреатитов • 177

Классификация В. Т. Ивашкина и соавт. (1990)

I. По морфологическим признакам:

• Интерстициально-отечный.

• Паренхиматозный.

• Фиброзно-склеротический (индуративный).

• Гиперпластический (псевдотуморозный).

• Кистозный.

II. По клиническим проявлениям:

• Болевой вариант.

• Гипосекреторный.

• Астеноневротический (ипохондрический).

• Латентный.

• Сочетанный.

III. По характеру клинического течения:

• Редко рецидивирующий.

• Часто рецидивирующий.

• Персистирующий.

IV. По этиологии:

• Билиарнозависимый.

• Алкогольный.

• Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхоле-
стеринемия, гемохроматоз).

• Инфекционный.

• Лекарственный.

• Идиопатический.

V. Осложнения:

• Нарушения оттока желчи.

• Портальная гипертензия (подпеченочная форма).

• Инфекционные (холангит, абсцессы).

• Воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «фер­
ментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные
кровотечения, в том числе синдром Меллори—Вейса, а также пнев­
мония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром,
паранефрит, острая почечная недостаточность).

• Эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипог-
ликемические состояния).