Поддерживающее лечение хронического панкреатита

Поддерживающее лечение ХП включает комплексную реабилитацию боль­ных после перенесенного ОП, обострения ХП, хирургического лечения по поводу ОП, ХП и их осложнений, амбулаторное и санаторно-курортное лечение, фитотерапию, методы противорецидивного лечения, длящиеся в ряде случаев всю оставшуюся жизнь пациента.

6.5.1. Санаторно-курортное лечение

Больным ХП в период ремиссии при отсутствии панкреатической гипер-ферментемии можно назначать различные методы санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения. Санаторно-курортное лечение, являясь средством активной восстановительной неспецифической терапии, играет большую роль в системе лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ХП. Однако до настоящего времени многие врачи чрезмерно ос­торожны в отношении лечения курортными и физическими факторами больных ХП в фазе неполной ремиссии.

Непосредственными причинами неудовлетворительных результатов ле­чения на курорте таких больных, главным образом с тяжелым течением за­болевания, являются нагрузочный питьевой режим, назначение минераль­ных ванн и грязей высокой температуры, проведение повторных зондиро­ваний. Поэтому необходимо строго индивидуальное проведение лечебных мероприятий на курорте с соблюдением периода адаптации, назначения приема минеральных вод, начиная с небольших доз, исключение тепловых процедур у пациентов с глубокими структурными изменениями ПЖ и вы­раженными функциональными нарушениями. Основными лечебными средствами на курорте, как правило, должны быть естественные факторы.

406 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Медикаментозные средства в терапии больных ХП на санаторно-курорт­ном этапе играют вспомогательную роль, за исключением случаев, когда назначение является обязательным продолжением лечения, начатого в ста­ционаре или поликлинике [108].

Ведущим лечебным фактором на курорте является внутренний прием минеральной воды. Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинерализованными и средней минерализации водами, со­держащими гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, каль­ций, цинк — славяновская, смирновская, ессентуки № 4. Установлено, что при введении этих вод ферментативная активность ПЖ повышается в те­чение большего срока, чем в ответ на введение панкреозимина, стимулиру­ется и выработка бикарбонатов [108]. Питьевое лечение минеральными во­дами действует как тренирующая и «адаптационная терапия» на ПЖ. Ми­неральные воды способствуют уменьшению застойных явлений в желчных протоках и ПЖ, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, удаления слизи. Имеет значение ощелачи-вающее действие этих вод и на двенадцатиперстную кишку, а также нор­мализация моторных нарушений, усиление эвакуации желудочного содер­жимого.

Минеральные воды применяются внутрь при температуре 38 °С и 45— 50 °С (слаботермальные и термальные воды). Прием начинают с осторож­ностью, с разовой дозы '/₄ стакана, в постепенно возрастающих количест­вах до '/₂ стакана в фазе нестойкой ремиссии и до 1 стакана в фазе стой­кой ремиссии. Время приема индивидуализируется в зависимости от со­стояния желудочной секреции. При упорных проявлениях желудочной диспепсии пациенты дополнительно принимают минеральную воду (150 мл) через 30—35 мин после еды [86, 108].

Широко используется при ХП в стадии ремиссии наружное применение минеральных вод: углекисло-сероводородные, соляно-щелочные, углеки-сло-радоновые, сульфидные ванны, а также хвойные, йодобромные, жем­чужные. Температура воды составляет 36—37 °С, длительность процедуры 10—15 мин, на курс лечения рекомендовано 8—10 ванн в фазе неполной ремиссии через день и 10—12 — в фазе стойкой ремиссии.

Пелоидотерапия показана больным ХП с внешнесекреторной недоста­точностью ПЖ, а также с наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварения. Грязелечение способствует улучшению кровоснабжения, оказывает противовоспалительное и аналгезирующее действие. Апплика­ционное грязелечение применяется в виде широкого грязевого пояса на верхнюю половину живота, температура грязи 38—40 °С, длительность про­цедуры 15 мин, через день. Переносимость грязевых процедур значительно улучшается чередованием с минеральными ваннами. Всего на курс лече­ния применяется 8—12 процедур грязевых аппликаций и соответствующее количество минеральных ванн. Хорошие результаты наблюдаются от при­менения гальваногрязи. Более легкая переносимость гальваногрязелечения дает возможность с успехом применять его у пациентов с болевым и выра­женным астеническим синдромом, с сопутствующими заболеваниями, на­личие которых является противопоказанием для проведения аппликацион­ного грязелечения. Гальваногрязь назначается при плотности тока 0,05— 0,08 мА/см², температура грязи 38—40 °С, длительность процедуры 10—20 мин, на курс лечения 10—12 процедур [86].

Имеются сообщения, что у ряда больных ХП в ранние сроки после обо­стрения заболевания (через 1 — 1,5 мес) применение таких тепловых проце­дур, как грязевые и торфяные аппликации, вызывает стойкое усиление

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 407

ощущений, что заставляет в лечении таких пациентов на курорте ограни­чиваться бальнеотерапией. Напротив, у больных ХП в более поздние сроки после обострения заболевания (через 5—6 мес) доказана целесообразность дополнительного включения в комплексную терапию торфяных апплика­ций при температуре не выше 38—40 °С с целью мобилизации компенса­торных возможностей ПЖ.

У больных ХП с сопутствующей патологией билиарного тракта, кишеч­ника в условиях санатория по показаниям назначаются тюбажи, микро­клизмы с минеральной водой. Хороший эффект дает сочетание бальнеоло­гического лечения с лечебной физкультурой, применение которой направ­лено на улучшение кровообращения в брюшной полости и обменных про­цессов в организме в целом, повышение трофического влияния симпати­ческой нервной системы на желудочно-кишечный тракт и на изменение нервно-психического состояния пациента. Отмечено положительное влия­ние физических упражнений в лечении сопутствующих запоров и дис­функциональных нарушений билиарного тракта.

Кроме того, больным ХП широко проводится климатолечение: воздуш­ные ванны в фазе стойкой ремиссии — купание в течение 20—30 мин при температуре воды 20 °С [108].

6.5.2. Физиотерапевтическое лечение и лазеротерапия

При неполной ремиссии, характеризующейся наличием болевого абдоми­нального синдрома, гипермоторной дискинезией кишечника, синдромом мальабсорбции, кроме систематического лечения и диеты, обоснованно назначение ряда физиотерапевтических процедур [72]:

1. Электрофорез контрикала по 5 тыс. единиц.
Диметилсульфоксид 50 % 20,0 электро — на печень катод площадью

300 см², на спине под лопаткой слева и ниже XI—XII ребра по 150 см². Анод — это пространство кожи смазывается 2,0 мл контрикала. По второй методике контрикал в растворе диметилсульфоксида подается с анода на левое подреберье, 2 прокладки (катод) накладываются сзади (по 2,0 мл контрикала на прокладку). Для купирования боли производится электро­форез 2—5 % новокаина (анод спереди, катод сзади на уровне XII ребра) ежедневно или через день.

2. Воздействие ультразвука проводится в импульсном режиме — одна
прокладка на левое подреберье по передней линии живота к XII ребру,
вторая прокладка — по паравертебральной линии на уровне Thvn-Тпхп сле­
ва. При опоясывающих болях, особенно в области спины, УЗ-прокладки
накладываются в виде пояса на уровне Th_xi-Th_xn.

3. Магнитотерапия. Рекомендуется раннее применение переменного
магнитного поля в период затухающего обострения и в подострый период.
Используется синусоидальное поле 2—3-й ступени по 17—25 мТл по 10—
12—15 мин. Техника применения — больной лежит на правом боку, один
индуктор спереди на левое подреберье, второй сзади по XII ребру. Прямо­
угольный индуктор «МАГ 30» — по 10 мин на поле поочередно, ежедневно
или через день, всего 8—10—12 сеансов. Данные процедуры уменьшают
отек и воспаление ПЖ.

4. Лазеротерапия. Проводится внутривенное воздействие, а также —
чрескожно на проекцию боли в левом подреберье, используется многофо­
кусное излучение.

5. Парафино-озокеритовые аппликации 50 °С. На область эпигастрия,

408 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

длительность процедуры 10—15 мин, через день. На курс лечения 8—10 процедур.

6. Соллюкс, интраруж, световую ванну на область эпигастрия на 10—
15 мин, 1—2 раза в день, ежедневно.

7. Сульфидные ванны (концентрация 0,05 г/л, 36 °С) по 10—15 мин, че­
рез день, всего 8—12 ванн.

8. Лечебная гимнастика по специальному комплексу ежедневно.

В последние годы для коррекции патологических процессов в ПЖ ус­пешно используется метод сочетанного применения аналога лейэнкефали-на — даларгина и внутривенного лазерного облучения крови, в основу ко­торого положено улучшение нервной и гуморальной регуляции ПЖ на фо­не применения даларгина, а также противовоспалительный, дезинтоксика-ционный и иммуностимулирующий эффект лазерного облучения крови. Действие даларгина основано на подавлении синтеза и активности протео-литических ферментов ПЖ, снижении ее кининогеназной и липолитиче-ской активности, улучшении микроциркуляции и, соответственно, ограни­чении некроза, стимуляции процессов клеточного деления и синтеза ДНК. По результатам исследования В. Ф Булычева и Я. М. Вахрушева [10] при­менение даларгина в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови имело высокий терапевтический эффект при ХП алкогольной этио­логии, выражающийся в устранении болевого статуса и диспепсии. Курсо­вая терапия с применением внутривенного введения 0,002 г даларгина в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и внутривенное лазерное облучение крови с помощью аппарата ЛГ-75 с длиной волны 632,8 нм, мощностью 2—4 мВт (продолжительность сеанса 20—30 мин) в течение 7— 10 дней улучшила нейрогормональную регуляцию ПЖ, что подтвердилось снижением уровня гастрина и кортизола в периферической крови, тенден­ция к повышению которых была отмечена у больных ХП алкогольной этиологии до лечения. Отмечено нормализующее влияние проведенной те­рапии как на экзокринную, так и на эндокринную функцию ПЖ: умень­шилась концентрация в крови липазы и трипсина, который способствует образованию активного гастрина из его предшественников, повысился уровень С-пептида. Применение в составе комплексной терапии даларгина и внутривенного лазерного облучения крови способствовало более быстро­му купированию болей и ликвидации симптомов диспепсии [10].

6.5.3. Диспансерное наблюдение больных хроническим панкреатитом и основные профилактические подходы

Важным звеном в системе этапного лечения является диспансеризация больных ХП, способствующая значительному повышению эффективности лечения. Целесообразность диспансеризации больных ХП обусловлена частыми рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Известно, что купирование атаки панкреатита (ОП или обострения ХП) обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит и нарушения ее функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяются различной степени выраженности нарушения би-лиосинтетической и билиоэкскреторной функций печени, гастродуоде-нальной моторики и т. д.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликли­нике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственно-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 409

сти между указанными специалистами, а при необходимости и с хирургом. Диспансеризации у терапевта (гастроэнтеролога) подлежат также реконва-лесценты после перенесенного ОП (при полном клиническом благополу­чии в течение года). Больные после операции на ПЖ наблюдаются так же, как и больные ХП.

Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в ак­тивном вызове больных 2—4 раза в год в зависимости от тяжести заболева­ния, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике в динамике должны исследоваться ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация сахара и инсулина, определяться степень стеатореи и креатореи по данным копро-граммы, проводиться УЗИ ПЖ и желчевыводящей системы [86].

Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование проводится 2 раза в год. Противорецидивное лечение включает:

• диетическое питание (в рамках стола № 5 п);

• полиферментные препараты (креон) курсами по 4—6 нед;

• по показаниям спазмолитики (дюспаталин) или прокинентики (моти-
лиум), 2—3 нед;

• по показаниям желчегонные препараты, 2—3 нед.

Больные ХП средней тяжести и с тяжелым течением находятся на ак­тивном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование прово­дится 3—4 раза в год. Противорецидивное лечение назначается каждые 2— 3 мес, при необходимости на 6 мес и более. При наличии у пациента бел-ково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с поливитаминоминеральными комплексами. При наличии упорной поли­фекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полифермент­ных препаратов (до 150 000 ЕД FJP из расчета активности панкреатиче­ской липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального пи­тания (в качестве добавки к пище) [79]. При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы же­лудочной секреции, препаратом выбора является рабепразол (париет).

Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой прием пентоксифил-лина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больной должен активно наблюдаться эндокринологом с регулярным контролем гликемии и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазе-пам, фенозепам), гипнотики (золпидем, зопиклон).

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это, как правило, относится к пациентам с так называемыми, вторичными ХП, если устранена их причина (холелити-аз, стеноз большого дуоденального сосочка и др.). Больные ХП с экскре­торной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативное вмеша­тельство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации [86].

Успешно применяется методика этапного лечения пациентов по систе­ме стационар—санаторий—поликлиника, дающая выраженный терапевти­ческий эффект. Длительное наблюдение за больными, получившими этап­ное восстановительное лечение, показало в последующем уменьшение ко­личества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также снижение средней продолжительности одного случая обострения

410 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ХП [108]. Улучшению результатов лечения способствуют повторные курсы санаторно-курортного лечения 2—3 года подряд.

В профилактике обострений ХП большое значение имеют исключение напитков, содержащих алкоголь, и своевременная санация желчевыводя-щих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. У пациентов с доброкачественным стенозом большо­го дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного про­тока и устья протока ПЖ проводится эндоскопическая папиллосфинктеро-томия.

В периоде ремиссии перед врачом поликлиники встают те же фармако-терапевтические задачи, о которых мы говорили ранее,— заместительная ферментная терапия при экзокринной недостаточности и купирование бо­ли у пациентов с постоянно выраженным болевым абдоминальным син­дромом. Однако имеет место и ряд других, профилактических моментов, нередко выпадающих из поля зрения практикующих врачей, на которых мы остановимся ниже.

После перенесенного ОП, в ремиссию ХП показаны препараты, соче­тающие мягкие гепатопротективные и желчегонные свойства (гепабене, ге-патофальк в стандартных дозах, курсом от 3 до 6 нед). Это обусловлено не­обходимостью лечения хронического холецистита как одной из частых причин ХП, а также стимуляции функциональной активности ПЖ. Кроме того, желчегонные средства в ряде случаев обеспечивают коррекцию вто­ричной ферментной недостаточности pancreas (орган продуцирует доста­точное количество ферментов, но они недостаточно активируются в двена­дцатиперстной кишке — при гипомоторной дискинезии желчного пузыря и др.). Так, изменение структуры желчной мицеллы или недостаток желчи в двенадцатиперстной кишке нарушают процесс эмульгирования жиров. В этих условиях снижается действие панкреатической липазы, даже если она синтезируется в достаточном количестве [21J.

После купирования атаки ХП иногда требуется провести деконтамина-цию тонкой кишки, т. е. устранить дисбиотические нарушения, развиваю­щиеся вследствие транслокации бактерий из толстой в тонкую кишку на высоте атаки панкреатита, воздействия антибиотиков и химиотерапевтиче-ских средств (5—фторурацила), применявшихся для лечения основного за­болевания. Деконтаминацию можно проводить еще в стационарных усло­виях по мере ликвидации отечно-интерстициальных изменений ПЖ, одна­ко чаще всего этого не происходит, особенно в хирургических клиниках. Поэтому на врачей поликлиник часто ложится дополнительная задача про­ведения такой терапии. Для такого лечения необходима адекватная поли­ферментная заместительная терапия, являющаяся его основой-у пациентов с диареей и стеатореей применяются хилак-форте в комбинации с пробио-тиками (бифиформ, линекс, пробифор, бифидумбактерин форте и др.). При диспепсии, протекающей преимущественно с запорами, показана лактулоза (дюфалак). Применение дюфалака особенно актуально, посколь­ку получены данные о его способности корректировать холатохолестери-новый индекс, т. е. уменьшать литогенность желчи [25]. Поэтому исполь­зование дюфалака особенно важно в терапии больных билиарнозависимым панкреатитом. Повышает эффективность пробиотической терапии включе­ние в рацион этих пациентов пищевых волокон, молочно-кислых смесей. Назначение антибиотиков и кишечных антисептиков для лечения указан­ных расстройств, как правило, не приветствуется [22].

Важным подходом противорецидивного лечения является коррекция

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 411

нарушений липидного обмена в периоде ремиссии заболевания, поскольку гиперлипидемия может являться одним из факторов, предрасполагающих к очередному рецидиву ХП. С этой целью назначают эссенциале Н, липое-вую кислоту, метионин и т. д. [22]. Рекомендуют в качестве добавки к пи­ще масло зародышей пшеницы (Россия), обладающее выраженным анти-оксидантным действием. За счет действия компонентов масла (токоферо­лы, каротиноиды и полиненасыщенные жирные кислоты) повышается уровень антиатерогенных фракций липидов в сыворотке крови, что необ­ходимо как для лечения дислипидемий, так и для профилактики атеро­склероза в целом. Нельзя забывать, что чрезвычайно важны и собственно антиоксидантные свойства масла зародышей пшеницы для стимуляции восстановления клеточных мембран и сохранения равновесия между пере-кисным окислением липидов и антиоксидантной защитой. Можно также рекомендовать включать в комплекс восстановительного лечения витамин­ные препараты, содержащие селен (олигогал-Se, триовит KRKA и др.), а также токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту, метионин, унитиол в об­щепринятых дозах. Особенно важно дополнительно включать жирораство­римые витамины больным ХГТ с выраженной стеатореей.

На всех этапах медицинской реабилитации к работе с больными ХП должны привлекаться психотерапевт и медицинский психолог. Особое внимание этих специалистов обращается на больных ХП с постоянным болевым абдоминальным синдромом. Интенсивность и постоянство боле­вого синдрома при этой форме ХП может постепенно приводить к значи­тельным изменениям личности пациента. Основные цели психотерапии у больных ХП направлены на устранение неврозоподобных, невротических, психоподобных компонентов в клинической картине болезни, главным об­разом средней степени тяжести и тяжелого течения, на стабилизацию и оптимизацию адекватных реакций на болезнь, на приспособление пациен­та к условиям внешней среды с учетом изменившегося в результате болез­ни состояния [108].

6.5.4. Фитотерапия

Лекарственные растения, играющие вспомогательную роль в лечении ХП, применяются только в период ремиссии. В качестве фитолечения возмож­но назначение не только готовых фитопрепаратов, но и отваров, настоев лекарственных трав, ванн с настоями [12]. Лекарственные растения не мо­гут быть использованы в качестве заместительной терапии или в качестве антиферментних средств. В то же время показано их применение как спаз­молитиков, желчегонных, ветрогонных, уменьшающих явление диспепсии, повышающих аппетит и общую сопротивляемость организма. В определен­ной мере ХП лечат теми же растениями, что и заболевания желчного пу­зыря и печени. К ним относятся барбарис, береза, бессмертник, валериа­на, горец перечный, горец птичий, девясил, душица, зверобой, земляника лесная, золототысячник, календула, кориандр, крапива, лапчатка прямо­стоячая (калган), лопух, мята перечная, одуванчик, пастернак, подорож­ник, полынь горькая и обыкновенная, пустырник, репешок, ромашка ап­течная, сушеница болотная, тмин, тысячелистник, укроп, фенхель, хвощ полевой, створки стручков фасоли, чистотел, шиповник, щавель конский, яснотка.

Рекомендуется применять фитосборы следующего состава [12]:

1. Цветки бессмертника, корневище девясила, трава золототысячника,

412 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

трава полыни горькой, трава тысячелистника, плоды укропа, трава чисто­тела, трава хвоща полевого, корень пастернака, трава сушеницы болотной, корень лопуха — поровну. 12 г измельченного в порошок сбора залить 300 мл холодной воды, настаивать 4 ч, довести до кипения и кипятить 5 мин, настаивать в тепле 2 ч, процедить. Принимать в теплом виде по '/₂ стакана 4 раза в день после еды и У₂—1 стакан на ночь.

2. Листья березы, трава горца птичьего, трава зверобоя, цветки календу­лы, трава крапивы, листья мяты перечной, плоды фенхеля, плоды шипов­ника, трава пустырника, семена щавеля конского, трава горца перечного — поровну. 15 г измельченного в порошок сбора залить 0,5 л кипятка, кипя­тить 3 мин в закрытой посуде, настаивать в тепле (термосе) 4 ч, процедить. Принимать по 1 стакану 4 раза в день после еды.

В заключение хотелось бы отметить, что роль врачей поликлиник на са­мом деле не менее важна, чем врачей стационаров, спасающих жизни больных при атаке панкреатита. Адекватное диспансерное наблюдение и противорецидивные мероприятия играют чрезвычайно важную роль в по­вышении качества жизни пациентов, снижении дней нетрудоспособности, предотвращении инвалидизации, что имеет огромное значение не только для конкретного больного, но и для всего государства в целом. Именно на этом мы и остановимся в следующем разделе.