Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение

В настоящее время эндоскопическое лечение играет одну из ведущих ро­лей в лечении панкреатита, обладая широким спектром возможностей для лечебного воздействия — ЭПСТ, дилатация стриктур и эндопротезирова-ние протоков, удаление холедохоцеле, литотрипсия и литоэкстракция кон­крементов терминального отдела холедоха и ГПП. Перечисленные методы характеризуются хорошими клиническими результатами, сравнимыми с таковыми при проведении инвазивных оперативных вмешательств [274, 287, 332, 385, 430].

6.3.1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие малоинвазивные методики лечения билиарнозависимого панкреатита

При установлении билиарной этиологии панкреатита (камни внепеченоч-ных желчных протоков, стеноз БДС и терминального отдела холедоха) больному показано выполнение ЭПСТ. Для ее проведения используются диатермические ножи (папиллотомы), источники высокочастотного тока и

388 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

другие инструменты для чреспапиллярных операций. Папиллотомы отли­чаются местом выхода металлического электрода — струны, его длиной (15—30 мм), формой и наличием свободного дистального конца катетера [28].

Операция ЭПСТ канюляционным способом состоит из следующих эта­пов [28]:

а) канюляция БДС, ЭРПХГ и определение показаний к ЭПСТ;

б) введение и натяжение струны папиллотома;

в) рассечение крыши ампулы БДС;

г) завершение операции.

Канюляционный способ оказывается успешным у 75—95 % пациентов. Папиллотом вводят на достаточную глубину и устанавливают на 10—11 ча­сах циферблата. Для рассечения крыши последнюю приподнимают натя­жением электрода, включают режим «режущего» и «коагулирующего» тока небольшой мощности и дозированно рассекают. Одномоментное нанесе­ние протяженного разреза может привести к кровотечению. Достаточность рассечения крыши ампулы определяют визуально: в ране видны стенки терминального отдела холедоха.

При неудачных канюляциях ампулы ЭПСТ может быть выполнена не-канюляционным способом (предрассечение), включающим несколько эта­пов [28]:

а) выведение папиллотома из эндоскопа;

б) рассечение крыши БДС вверх от устья;

в) завершение операции.

Предрассечение с помощью торцевого или смешанного папиллотомов применяется для извлечения камней из ампулы БДС. Торцевой электрод выводят из катетера на 2—3 мм, устанавливают у верхнего края устья и при включении электрического тока в режим резанья направляют вверх и влево. Длина разреза — от 3—4 до 6—8 мм.

Наличие в дистальном отделе холедоха камней, диаметр которых равен диаметру холедоха, препятствующих оттоку желчи и панкреатического со­ка, является показанием к их механической экстракции с помощью жест­ких и мягких корзин, баллонных катетеров [295]. Механическая экстрак­ция конкрементов осуществляется в несколько этапов [28]:

а) введение корзины в разрез БДС под рентгеновским контролем;

б) раскрытие корзины;

в) захват камня;

г) извлечение камня.

ЭПСТ с установкой билиарного стента (с назобилиарным дренировани­ем или без него) для профилактики и лечения холангита у больных били-арнозависимым ХП на фоне холедохолитиаза весьма эффективна [158, 264, 352] и является альтернативой объемной полостной операции [352, 409]. Однако на фоне гнойного холангита мы часто наблюдаем обтурацию эндо-протеза, что несколько увеличивает процент неудачных вмешательств в этой группе больных и ограничивает применение методики. С другой сто­роны, если на фоне неадекватного билиарного дренирования и механиче­ской желтухи общее состояние больного позволяет выполнить повторное вмешательство, то замена стентов взамен «засорившихся» является методи­кой выбора ввиду меньшей своей инвазивности по сравнению с оператив­ным лечением, в частности с наложением билиодигестивного анастомоза.

Показанием к эндоскопическому лечению также является не только стеноз БДС, но и резистентная к консервативной терапии (нитраты, инги­биторы фосфодиэстеразы, антагонисты кальция, р₂ агонисты и др.) дис-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 389

функция сфинктера Одди [156]. Необходимо отметить, что диагноз дис­функции сфинктера Одди достаточно сложен и базируется на комплексе следующих провоцирующих тестов: Nardi-тест, ЭУС с секретиновой или пищевой стимуляцией, гепатобилиарная сцинтиграфия и эндоскопическая манометрия [298]. Считается, что ЭПСТ уменьшает выраженность болево­го абдоминального синдрома и повышает качество жизни больных ХП на фоне дисфункции сфинктера Одди [354]. Недавно предложена методика эндоскопической инъекционной терапии в зону БДС у больных с рециди­вирующим панкреатитом, обусловленным дисфункцией сфинктера Одди [434]. У 15 больных с частыми атаками панкреатита на фоне манометриче­ски подтвержденной дисфункции сфинктера Одди была осуществлена инъекция ботулинического токсина (100 ЕД) в БДС. Ни у одного из паци­ентов не наблюдалось побочных явлений после инъекций ботулинического токсина; у 80 % больных рецидивов панкреатита не было отмечено в тече­ние 3 мес. Первый рецидив панкреатита в среднем был зарегистрирован только через 6,0 ± 2,0 месяца. В дальнейшем всем больным была проведе­на ЭПСТ с длительной клинической ремиссией панкреатита (период по­следующего наблюдения составил в среднем 15 мес). Авторы работы счи­тают, что у всех больных, ответивших на инъекцию, можно надеяться на успех последующей ЭПСТ [434].

Показанием к проведению ЭПСТ также является резистентный к фар­макотерапии первичный оддит, сопровождающийся развитием панкреати­ческой гипертензии [354].

Важное преимущество ЭПСТ над хирургическими методиками при об-структивной форме панкреатита заключается в возможности более раннего применения ЭПСТ, когда еще нет прямых показаний к оперативному ле­чению, но исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Такой подход при эффективной ЭПСТ позволяет предотвратить развитие выра­женных функциональных нарушений ПЖ, поскольку на ранних стадиях обструктивного ХП сохранена большая часть паренхимы ПЖ. Кроме того, существует мнение, что более раннее вмешательство при обструктивном панкреатите сопровождается лучшей декомпрессией всей протоковой сис­темы [354]. Достаточно важным моментом является и тот факт, что приме­ненное на первом этапе эндоскопическое лечение, в случае его неэффек­тивности, оставляет «поле деятельности» и для хирурга.

При невозможности эндоскопической коррекции непроходимости тер­минального отдела холедоха, наличии желчной гипертензии, увеличенного и напряженного желчного пузыря показано выполнение чреспеченочной микрохолецистостомы под контролем УЗИ или лапароскопии.

Наложение холецистостомы под УЗ-контролем менее травматично, так как не требует наложения пневмоперитонеума, не усложняется в зависи­мости от ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Для его выполнения применяют комплекс игла—катетер или методику Сель-дингера. Дренирование осуществляют по аксиллярной линии в области верхней трети желчного пузыря через слой паренхимы печени. Для надеж­ной фиксации применяют катетер с изогнутым концом или по металличе­скому проводнику вводят дренаж достаточной длины, который сворачива­ется в просвете пузыря на 360—540°.

Под контролем лапароскопа специальным направителем со стилетом прокалывают мягкие ткани и край печени недалеко от дна желчного пузы­ря по направлению к его шейке. Стилет удаляют, а по направителю вводят трубчатый дренаж, который фиксируют на коже. Операцию завершают обязательным введением контрольного трубчатого дренажа под печень.

390 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Если по техническим причинам произвести чреспеченочную холецисто-стомию не представляется возможным, то наружное дренирование желч­ного пузыря выполняют наложением так называемой подвесной холеци-стостомы. Для этого на дно желчного пузыря накладывается специальная самозатягивающаяся петля Редера. Дно желчного пузыря пунктируют спе­циальным направителем со стилетом так, чтобы пункционное отверстие находилось в просвете «петли». Третьим вводимым в брюшную полость инструментом поддерживают желчный пузырь. Через направитель в по­лость пузыря вводят дренажную трубку с 3—4 небольшими отверстиями, после чего петлю затягивают, фиксируя дренажную трубку ко дну желчно­го пузыря. Операцию завершают дренированием подпеченочного про­странства трубчатым дренажем [28].

В последние годы появились свидетельства эффективности эндоскопи­ческой резекции БДС (ампуллэктомии) в качестве альтернативы объемным хирургическим вмешательствам при мягкотканных образованиях БДС, яв­ляющихся, как мы указывали ранее, одной из возможных причин ХП. Од­нако число сообщений по данному вопросу пока невелико, к 2004 г. были опубликованы результаты лечения не более 150 больных. Материалы одно­го из наиболее представительных исследований доложены на Европейской Гастроэнтерологической неделе в Мадриде в 2003 г. В. Napoleon и соавт. В этом мультицентровом исследовании представлен опыт проведения эн­доскопической резекции БДС у 104 больных с хорошим эффектом. Ослож­нения наблюдались в 26 % случаев, включающие атаку панкреатита и кро­вотечение, в одном случае отмечена перфорация двенадцатиперстной киш­ки; летальных исходов не было [329J. Сопоставимые результаты недавно представлены М. F. Catalano и соавт. [172].

6.3.2. Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока

Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкремен­тах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми из­менениями ткани ПЖ, производится стентирование сроком от 2 до 6 мес, в случае невозможности установления стента сразу проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющего­ся протеза [231, 249, 287]. Однако необходимо помнить, что при примене­нии баллонной дилатации и расширяющихся катетеров нередко возникает смещение стента поперек стриктуры. В целом, технический успех в ряде проведенных исследований составил от 82 до 100 %, а клиническое улуч­шение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома было достигнуто в 55—100 % случаев в сроки от 8 до 39 мес [181, 219, 231, 271, 312, 363, 402, 422].

Другое нередко встречаемое осложнение — смещение стента вверх (в ГПП) или вниз (в двенадцатиперстную кишку), что в ряде случаев может сопровождаться атакой панкреатита. Так, J. F. Johanson и соавт. сообщили о внутреннем смещении стента в ГПП у 5,2 % пациентов и миграции стен­та в двенадцатиперстную кишку у 7,5 % больных [260]. Существует мне­ние, что разработка модификации дизайна панкреатических стентов пер­спективна в отношении снижения частоты подобных осложнений [184]. При длительном нахождении стентов возможно развитие морфологических протоковых изменений, однако они, как правило, умеренно выражены и обратимы у большинства пациентов [186, 272]. Одним из осложнений

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 391

стентирования ГПП является окклюзия стентов, возникающая, по данным S. Sherman и G. A. Lehman, у 50 % больных в сроки до 8 нед после их ус­тановления [395].

При конкрементах ГПП проводится ЭПСТ с возможной попыткой ли-тоэкстракции. Имеется значительный диапазон данных об успешном уда­лении панкреатических конкрементов после ЭПСТ — от 27 до 100 % [216, 287, 388], что, по всей видимости, обусловлено различным размером кон­крементов, их локализацией, а также различными техническими подхода­ми и опытом эндоскопистов. Нередко для предварительной фрагментации камней применяется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50—80 % пациентов бо­левыми формами ХП [180, 243, 287, 388, 396].

Однако следует отметить, что в ряде случаев применение экстракорпо­ральной ударно-волновой литотрипсии конкрементов ГПП сопровождает­ся ухудшением течения панкреатита, что объясняется неблагоприятным воздействием применяемых ультразвуковых частот на паренхиму ПЖ [354].

Недавно предложена методика назопанкреатического дренирования без папиллотомии для проведения лаважа с цитратом [353]. Методика основа­на на данных марсельской группы во главе с Н. Sarles, полученных еще в начале 80-х годов, согласно которым возможно растворение панкреатиче­ских конкрементов in vitro высоко разведенным цитратным раствором [297]. По данным А. Рар и соавт., в течение 2 лет было выполнено 9 назо-панкреатических дренирующих операций с целью проведения лаважа у 8 пациентов с хроническим кальцифицирующим панкреатитом [353]. ГПП в течение 4 дней непрерывно промывали смесью 50 % цитрата и изотониче­ского солевого раствора с постепенным увеличением скорости промыва­ния от 1 до 3 мл/мин.

Полное растворение конкрементов ГПП достигнуто всего в 25 % случа­ев, однако, болевой абдоминальный синдром был купирован у всех боль­ных на 2-й день промывания, причем безболевой период после промыва­ния ГПП составил от 1 года до 3 лет. Немаловажным является и тот факт, что экзокринная функция ПЖ по данным Лунд-теста, возрасла у 5 паци­ентов в среднем на 122 % (диапазон 0—360 %). У одной пациентки из вы­шеуказанных пяти панкреатическая секреция увеличилась на 189 % сразу после лечения с дальнейшим повышением до 360 % от исходного показа­теля в течение последующих 3 мес с сохранением достигнутого уровня внешнесекреторной функции ПЖ в течение 27 мес. В 2 случаях, несмотря на купирование болевого абдоминального синдрома, по крайней мере в те­чение года после промывания не было отмечено какого-либо улучшения внешнесекреторной функции ПЖ.

Считается, что осложнения панкреатического лаважа редки и умерен­ны, включают кратковременный болевой абдоминальный синдром и панкреатическую гиперферментемию [354]. При рецидивировании боле­вого абдоминального синдрома промывание может быть выполнено по­вторно.

Заключая краткий обзор эндоскопических методик литоэкстракции конкрементов из протоков ПЖ, необходимо отметить, что теоретическая основа их появления положена утверждением, что именно внутрипротоко-вые камни самостоятельно вызывают клинические симптомы заболевания в результате усиления обструкции. Таким образом, вполне логичным вы­глядит заявление, что их удаление улучшает течение панкреатита и таким образом уменьшает или купирует симптомы заболевания. С другой сторо-

392 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ны, появление панкреатических камней возможно в результате стриктуры ГПП, являющейся, по сути, как причиной ХП, так и болевого абдоми­нального синдрома. Кроме того, механизмы камнеобразования, как было рассмотрено в главе 3, до сих пор окончательно не выяснены, и однократ­ное удаление конкремента преследует исключительно симптоматические, а следовательно, разовые цели. Большой разброс полученных данных, ка­сающихся купирования боли после литоэкстракции, обусловлен тем, что все проведенные исследования не являются контролируемыми и сравни­тельными (не было сделано сравнения с фармакотерапевтическими и хи­рургическими методами лечения). Кроме того, не совсем понятно, дости­гается ли эффект после такого лечения за счет самой литоэкстракции или непосредственно вследствие ЭПСТ, проводимой, как правило, во всех слу­чаях. Поэтому данные исследования должны рассматриваться как экспери­ментальные и выполняться только у пациентов, участвующих в проспек­тивных рандомизированных испытаниях в крупных гастроэнтерологиче­ских центрах.

6.3.3. Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы

Эндоскопические методики используются и при псевдокистах ПЖ, сопро­вождающихся болевым абдоминальным синдромом. При помощи КТ и/ или ЭУС определяют точную локализацию псевдокист. Пункция и дрени­рование с лечебной целью псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или двенадцатиперстной кишке производится с помощью эндо­скопа, визуально в зоне выпячивания стенки желудка или двенадцатипер­стной кишки. При помощи проводника осуществляется пункция кисты диатермической иглой с последующим расширением отверстия сфинктеро-томом и дренированием назокистозным и/или внутренним дренажом [179, 382]. Использование ЭУС при проведении цистогастростомии позволяет определить оптимальную зону для пункции, повышая эффективность вме­шательства и уменьшая риск возможных осложнений, в частности крово­течения и перфорации [220].

При этом необходимо помнить, что часто применяются и чрескожные методы пункции кист [210], но выбор конкретной методики принадлежит врачу и определяется, прежде всего, локализацией кисты и тяжестью со­стояния больного.

Разработан комплексный подход к лечению панкреатогенных псевдо­кист [350], включающий трансабдоминальное УЗИ с чрескожной пункци­ей псевдокисты, аспирации 10—20 мл жидкости для биохимических и ци­тологических исследований, введения в кисту 10—15 мл контрастного ве­щества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть исполь­зована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1—4 см от стенки желудка или двена­дцатиперстной кишки) для назокистозного и/или внутреннего дрениро­вания.

В одном из последних сообщений группы исследователей, предложив­ших описанную выше методику, были представлены результаты более 120 цистостомий. В спектре осложнений представлен один случай перфорации полого органа и один случай кровотечения, что потребовало оперативного лечения в обоих случаях. Авторами отмечено два летальных исхода, в том числе один после операции в результате прогрессирующей сердечной не­достаточности и другой вследствие эндотоксического сепсиса, несмотря на

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 393

успешный дренаж инфицированной псевдокисты. Следует отметить, что авторами не отмечено ассоциации удаленности кисты от места пункции и частоты тяжелых осложнений и летальных исходов [354].

6.3.4. Малоинвазивные методики, применяющиеся с целью купирования боли 6.3.4.1. Блокада панкреатодуоденальной зоны

Для купирования болевого абдоминального синдрома у больных панкреа­титами часто используются блокады панкреатодуоденальной зоны с помо­щью введения местных анестетиков. Блокады применяются как у больных ОП и с обострением ХП в качестве первой врачебной помощи, так и у больных с болевыми формами ХП при неэффективности ненаркотических анальгетиков. При проведении блокады достигается прекращение аффе­рентной ноцицептивной импульсации из зоны повреждения или воспале­ния железы, а также воздействие на эфферентную импульсацию с дости­жением ганглиоблокирующего действия, снижением спазма гладкой мус­кулатуры органов брюшной полости, протоков больших пищеварительных желез, сосудов спланхнической зоны. За счет этого удается увеличить мо­чеотделение, уменьшить проявления пареза кишечника, снизить секретор­ное напряжение ПЖ [54].

В блокадах реализуются два основных механизма местной анестезии: механизм регионарной анестезии и механизм ползучего инфильтрата со стремлением достичь тугого заполнения раствором анестетика клетчаточ-ного пространства, окружающего ПЖ. Это пространство может быть дос­тигнуто традиционным, поясничным доступом или передним доступом, через клетчатку круглой связки печени. В первом случае используют пара-нефральную поясничную новокаиновую блокаду или поясничную блокаду по Л. И. Роману.

В настоящее время у больных болевыми формами ХП блокады панкреа­тодуоденальной зоны применяются нечасто ввиду кратковременности их аналгезирующего действия, необходимости в частых повторных процеду­рах. Однако простота их выполнения, доступность любому медицинскому учреждению, особенно при отсутствии ультрасовременных методик и анальгетиков, до сих пор оставляют панкреатодуоденальные блокады в ар­сенале практических врачей. Ниже мы конспективно приведем примеры выполнения различных блокад, подробную информацию о которых можно найти в соответствующих руководствах [54].

Проведение паранефральной поясничной блокады осуществляется в уг­лу, образованном соответствующим XII ребром и длинной мышцей спины введением 100—150 мл 0,25 % теплого раствора новокаина. В тех случаях, когда предполагается по анамнезу или установлена непереносимость ново­каина, используют растворы тримекаина или лидокаина в тех же дозах. При правильном проведении блокады раствор местного анестетика рас­пространяется на область солнечного сплетения и чревных нервов, что в значительной степени снимает вегетативный компонент боли и может спо­собствовать разрешению динамической кишечной непроходимости, но не­редко не позволяет полностью купировать панкреатогенный болевой син­дром.

Этот недостаток преодолевается в ходе поясничной новокаиновой ме­дикаментозной блокады по Л. И. Роману. Для ее проведения больного ук­ладывают на бок, противоположный зоне преимущественного поражения

394 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ПЖ, и в той же точке проводят анестезию кожи и глубжележащих тканей 0,25 % раствором новокаина или тримекаина. Затем, сменив иглу на иглу длиной 100—120 мм, ее проводят в толщу клетчатки, куда медленно вводят 200—300 мл теплого раствора местного анестетика с добавлением 2—4 мл 50 % раствора анальгина или 5 мл баралгина, 500 мг канамицина или разо­вую дозу другого аминогликозида. Иногда в этот раствор добавляют апро-тонин или его аналоги. Длительное (не менее 3 ч) болеутоление, прекра­щение тошноты и рвоты, уменьшение выраженности вздутия живота явля­ются доказательством достижения необходимого эффекта блокады. Однако если этого не удается достичь с первого раза, блокаду приходится повто­рять.

Пролонгирование эффектов блокады по Роману может быть достигнуто с помощью длительного вливания местного анестетика по Попову—Найде­нову в то же самое клетчаточное пространство, что обеспечивается посто­янной катетеризацией забрюшинного пространства. Для этого во время проведения блокады по Роману используют иглу для плевральной пунк­ции, через просвет которой устанавливают тонкий фторопластовый или полиэтиленовый катетер. Необходимый для блокады панкреатодуоденаль-ной зоны объем раствора местного анеститика составляет до 300 мл 0,25 % раствора при односторонней катетеризации и 150—200 мл такого же рас­твора при двусторонней катететризации. Растворы вводят, используя стан­дартную систему для внутривенных вливаний, в течение 30—40 мин. В со­став инфузионной среды также включают, кроме растворов анестетиков, антибиотики в минимальной разовой дозе, ингибиторы протеаз, ненарко­тические анальгетики и антигистаминные препараты, спазмолитики. Вли­вание повторяют через 4—6 ч на протяжении 3—4 сут.

Забрюшинное клетчаточное пространство может быть достигнуто спе­реди с помощью блокады через круглую связку печени, которая начина­ется от пупка на протяжении 7,0 ± 2,0 см и располагается внебрюшинно, непосредственно под апоневрозом белой линии живота, строго по сред­ней линии. Далее она отклоняется вправо, покрывается брюшиной с трех сторон и направляется к воротам печени. Установлена тесная взаимосвязь клетчатки круглой связки печени с клетчаточным пространством пан-креатодуоденальной зоны от ложа желчного пузыря до брыжейки ободоч­ной кишки и клетчатки, окружающей тело и хвост ПЖ. Блокаду прово­дят по средней линии живота на 3 см выше пупка после обязательного осмотра белой линии живота для исключения в этой области грыжевых выпячиваний. Сразу после прокола белой линии живота в клетчатку круглой связки печени медленно вводят 250—300 мл 0,25 % раствора но­вокаина или тримекаина, к которому могут быть добавлены антипротеа-зы, 2 мл 2 % раствора папаверина или но-шпа, 1 мл 0,2 % раствора пла-тифиллина, 2—4 мл 50 % раствора анальгина и разовая доза антибиоти­ков (40—80 мг гентамицина, тобрамицина, нетилмицина или 500 мг ами-кацина).

Эффективность блокады проявляется быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты, исчезновением потливости и гемодинамических расстройств, восстановле­нием достаточного темпа диуреза. Противопоказанием для выполнения блокады круглой связки печени являются послеоперационные рубцы в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость новокаина или других местных анестетиков [54].

Длительная эпидуральная блокада на уровне Th_VirTh_Viii> обеспечивает идеальное решение проблемы купирования самых сильных болей. Благода-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 395

ря эпидуральной анестезии прекращается поток ноцицептивных воздейст­вий из зоны панкреатической деструкции с купированием неблагоприят­ных вегетативных реакций на гемодинамику и кишечную моторику, рас­стройство которых осложняет ОП. Систематическое (каждые 2 ч) введение 2 % раствора тримекаина или лидокаина в дозе 5—7 мл обеспечивает необ­ходимый эффект на протяжении острой фазы панкреатита. Однако техни­ческие трудности при пункции и катетеризации эпидурального простран­ства, гипотензивные реакции при некорригированной гиповолемии, воз­можность перфорации твердой мозговой оболочки, опасность, хотя и ред­кая, гнойного эпидурита заставляют сдержанно относиться к применению этого метода и предпочесть ему другие виды блокад.

Определенными преимуществами обладает сакроспинальная блокада, отличающаяся наибольшей простотой техники выполнения, быстрым и длительным эффектом за счет распространения раствора местного анесте­тика из влагалища длинной мышцы спины к корешкам спинномозговых нервов. Методика включает два введения теплого 0,25 % гипотонического раствора новокаина во влагалище m.sacrospinalis симметрично от позво­ночника в точках на уровне углов лопаток. В зависимости от развития мускулатуры и массы тела больного с каждой стороны вводят 75—150 мл раствора местного анестетитка с добавлением 1—2 капель раствора адре­налина. При тяжелом панкреатите сакроспинальную блокаду выполняют два раза каждый день при наличии отчетливого болеутоляющего эффекта [54].

6.3.4.2. Блокада чревного сплетения

Достаточно давно существует методика нейролизиса чревного сплетения посредством чрескожного введения спирта, фенола и других веществ в зо­ну чревного сплетения для купирования болевого абдоминального синдро­ма, исходно предложенная и чаще используемая в качестве варианта пал­лиативного лечения у больных распространенным раком ПЖ [13, 97, 154, 233, 285, 294, 438].

Данная методика применялась и у больных с болевыми формами ХП, однако, эффективность методики, кажется, несколько переоценена [348, 354]; время эффекта блокады этанолом редко превышало несколько меся­цев [290]. При этом нередко отмечаются осложнения в виде неврологиче­ских расстройств со стороны нижних конечностей [36].

Для повышения эффективности блокады чревного сплетения было вы­делено три типа чрескожной блокады чревного сплетения [354]:

1. Диагностическая блокада чревного сплетения проводится только с
двумя введениями 15 мл 0,5 % бупивакаина (маркаина).

2. Терапевтическая блокада чревного сплетения с двумя введениями
15 мл 0,5 % бупивакаина и двумя введениями 10 мл 96 % спирта.

3. Терапевтическая блокада чревного сплетения с двумя введениями
смеси, состоящей из 15 мл 0,5 % бупивакаина и 40—120 мг триамци-
нолона или метилпреднизолона.

В случае уменьшения или купирования болевого абдоминального син­дрома в течение нескольких часов, реже дней после введения местного анестетика в зону чревного сплетения, могут быть применены методики терапевтической блокады.

Введение чистого этанола сопровождается более длительным эффектом в отношении боли, причем эффективность блокады при повторных мани-

396 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

пуляциях не уменьшается [348]. При этом следует отметить, что не во всех исследованиях последний факт был подтвержден, существуют данные, что повторное введение спитра не всегда может быть таким же эффективным, как первичная блокада [290].

Аналогичный эффект, но несколько менее выраженный по сравнению с этанолом, показывают и пролонгированные стероиды, причем не отме­чается корреляционной взаимосвязи между дозой стероидов (40—120 мг) и длительностью безболевого периода после выполненного нейролизиса. Существуют указания, что у 75—81 % пациентов отмечается уменьшение или купирование болевого абдоминального синдрома в течение 3—5 мес [348].

Преимуществом введения стероидов является отсутствие необратимых фиброзных изменений в зоне чревного сплетения, наблюдаемых при ней-ролизисе спиртом или фенолом, что достаточно выгодно в ситуации реци­дивирующего ХП, когда необходимость в таких манипуляциях может воз­никать многократно [354].

Открытое исследование, посвященное блокаде чревного сплетения при помощи ботулинического токсина А, не показало преимуществ по сравне­нию с этаноловой блокадой [394].

Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использовани­ем ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. В целом, блокада чревного сплетения под контролем ЭУС — относительно легко выполнимая и безопасная про­цедура, сопровождающаяся эффективным, но кратковременным облегче­нием боли [196].

В заключение следует отметить, что отдаленные результаты блокады чревного сплетения досконально не изучены, поскольку в большинстве случаев эта методика применяется у больных распространенным раком ПЖ, продолжительность жизни которых редко достигает 1 года. Поэтому нейролизис чревного сплетения с обезболивающей целью можно рекомен­довать только в случаях, резистентных ко всему спектру консервативных терапевтических подходов.

6.3.4.3. Торакоскопическая спланхнотомия

Торакоскопическая спланхнотомия — одна из достаточно новых малоинва-зивных методик, заключающаяся в разделении большого и малого внут­ренностных симпатических афферентных нервов, участвующих в передаче болевых афферентных импульсов. Методика оказалась эффективной при купировании выраженного болевого абдоминального синдрома у больных ХП [169], раком ПЖ [359]. У большинства пациентов, подвергнутых тора-коскопической спланхнотомии, удалось отменить или уменьшить суточные дозы опиатов, существенно повысив при этом качество жизни [169, 359]. Лучшие результаты отмечены при двусторонней торакоскопической спланхнотомии по сравнению с односторонней. В этих исследованиях по­казан лучший эффект в группе больных раком ПЖ, однако, по всей види­мости, это связано только с тем, что у больных раком ПЖ продолжитель­ность жизни меньше, чем реальный срок оценки эффективности метода. Так, у больных ХП, подвергнутых двусторонней торакоскопической спланхнотомии, рецидив болевого абдоминального синдрома, по выражен­ности сопоставимый с дооперационным, отмечен менее чем у половины больных в период от 2 до 5 лет после вмешательства [169].

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 397

Хирургическое лечение

6.4.1. Показания к хирургическому лечению

Показаниями к хирургическому лечению ХП являются: боль, не купирую­щаяся другими способами; кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструк­ция желчных протоков, не разрешимые эндоскопически, стеноз двенадца­типерстной кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из вари-козно-расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота; подозрение на развитие рака ПЖ, не подтвержденное гистологи­чески (цитологически).

Как было описано выше, воспалительный процесс и протоковая гипер-тензия у больных ХП по мере прогрессирования атрофии паренхимы ПЖ могут уменьшаться, сопровождаясь порой купированием болевого абдоми­нального синдрома [140, 173, 193, 302]. Такое развитие атрофии панкреа­тической паренхимы, сопровождающееся редукцией болевого абдоминаль­ного синдрома, занимает во времени 10 лет и более, причем за этот период может быть полностью утеряна экзокринная и эндокринная функция орга­на с развитием тяжелых осложнений: сахарного диабета (полинейропатия, ангиопатия, нефропатия и др.) и трофологической недостаточности.

Возможно, что вовремя выполненное оперативное лечение, направлен­ное на купирование болевого абдоминального синдрома при неэффектив­ности консервативных мероприятий, способно предотвратить или замед­лить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых функциональных нарушений. Однако данный метод лечения признается не всеми, в боль­шей степени ввиду того, что оперативное вмешательство у больных ХП может ускорять развитие функциональных нарушений, особенно у паци­ентов с алкогольным ХП [140].

С другой стороны, была показана способность ПЖ к функциональной регенерации как в эксперименте на животных [347, 349], так и у пациентов с ХП [339, 340, 342, 344]. Однако даже после продольной панкреатоеюно-стомии [330] или после экономной панкреатодуоденальной резекции ПЖ [152, 214] теряется часть панкреатической паренхимы и/или существенно нарушается последовательность физиологических процессов пищевари-тельно-транспортного конвейера ввиду послеоперационных модификаций анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Итак, в случае неэффективности фармакотерапевтических и эндоскопи­ческих методов лечения, при сохраняющемся болевом абдоминальном синдроме, возникают показания к хирургическому лечению болевых форм ХП. Тип операции выбирается в соответствии с установленным или пред­полагаемым механизмом абдоминальной боли. Как мы описывали ранее, широко признанным является мнение, что боль появляется при повыше­нии внутрипротокового и/или внутрипанкреатического давления из-за на­рушения на разных уровнях дренажа панкреатического секрета в двенадца­типерстную кишку [165, 199, 200]. В то же время описаны и другие меха­низмы, в частности механизм боли, обусловленный воспалительными из­менениями в ПЖ с высокой экспрессией различных нейротрансмиттеров, что наиболее часто отмечается при поражении головки ПЖ [160].

Так, при диагностированной панкреатической гипертензии и дилатации ГПП можно предполагать, что имеет место препятствие оттоку панкреати­ческого секрета и именно протоковая гипертензия является причиной бо­ли. С другой стороны, если при обследовании не выявляется дилатации панкреатических протоков, болевой абдоминальный синдром может быть

398 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

обусловлен диффузным воспалительным процессом, блоком мелких пан­креатических протоков микролитами и белковыми пробками либо рубцо-выми стриктурами на уровне сегментарных протоков. В этом случае по­пытка хирургической декомпрессии терминального отдела ГПП, естест­венно, не приведет к уменьшению или купированию болевого абдоми­нального синдрома.

Таким образом, оперативное лечение с целью уменьшения или купиро­вания болевого абдоминального синдрома требует тщательнейшего обсле­дования в предоперационном периоде для оценки состояния протоковой системы ПЖ и степени функциональных нарушений (эндо- и экзокринная недостаточность ПЖ), а также решения вопроса о целесообразности дан­ного лечения. В частности W. D. Foley и соавт. полагают, что только ком­бинированное применение ЭРХПГ и КТ обеспечивает получение необхо­димой информации для предоперационной оценки ПЖ, позволяя устано­вить расположение протоков и степень их обструкции, наличие сообщаю­щихся или несообщающихся с ними псевдокист, перипанкреатического фиброза [206J. Аналогичного мнения придерживаются и другие ученые, отдавая предпочтение комбинации КТ, МРТ и ЭРХПГ [211].

В целом, по данным ряда исследований, эффективность различных ме­тодик хирургического лечения у больных болевыми формами ХП превы­шает 70 % за пятилетний период наблюдения [1, 138, 153, 163, 164, 198, 202,