Этапы диагностики белково-энергетической недостаточности

I этап — изучение жалоб и анамнеза пациента. Как правило, больные со­общают о снижении массы тела, когда похудание происходит за достаточ­но короткое время, и сопровождается другими расстройствами, например болевым синдромом, недомоганием и нарушением дефекации.

При диагностике заболеваний, при которых отмечается снижение (ре­дукция) массы тела, всегда необходимо установить [48]:

1) период времени, в течение которого произошло похудание;

2) произошло снижение массы тела внезапно или незаметно для боль­
ного;

3) необходимо оценить степень ее выраженности.

Для объективной оценки изменения массы тела необходимо выразить ее в абсолютных величинах (в килограммах) и в процентах от исходной массы тела пациента

200 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Существенная потеря массы тела по сравнению с состоянием до воз­никновения синдрома мальабсорбции (более 10—20 %) за период до 6 мес создает для больного опасность развития функциональных изменений множества органов и систем, и, следовательно, увеличивается риск небла­гоприятного клинического исхода.

Анамнез питания пациента должен включать сбор следующих сведений:

1) характер и особенности питания пациента до начала похудания;

2) диетические привычки;

3) состояние аппетита до снижения массы тела и в процессе ее редук­
ции;

4) анамнез вредных привычек: потребление алкоголя, активное и пас­
сивное курение, употребление лекарств и наркотиков;

5) предшествующие эпизоды снижения массы тела или невозможности
набрать вес на фоне лечения (преимущественно на фоне приема полифер­
ментных препаратов).

В клинической диетологии существует общее правило, согласно которо­му необходимо объективно и как можно полнее вникнуть в социальную и семейную обстановку, окружающую больного.

Необходимо оценить физическую активность пациента на момент об­следования и ее изменение с момента снижения массы тела пациента. Ес­ли пациент находится в подавленном состоянии, у него высока вероят­ность понижения аппетита, энергичности (подвижности), силы и интереса к двигательной активности.

Факторы, необходимые для оценки жалоб и анамнеза пациента [47, 48]:

1. Изменение размера одежды (изменение размера ремня, обуви).

2. Характер снижения массы тела:

 

— изменение возникло внезапно или незаметно;

— изменение возникло при использовании специальных диет;

— изменение прогрессирует или остается стабильным;

— реакция на стресс;

— за какой период произошло изменение (за год, 6 мес и более, за ме­
сяц или недели).

 

3. Диспепсические расстройства функции желудочно-кишечного тракта
(рвота, понос).

4. Непереносимость отдельных продуктов (молоко и др.).

5. Изменение аппетита при похудании (анорексия, голод, повышенное
потребление пищи).

6. Возможности больного разжевывать, проглатывать и употреблять
нормальную или жидкую пищу:

— затруднение пережевывания и глотания пищи, одинофагия (напри­
мер, в результате стоматита на фоне гиповитаминоза, отсутствие зу­
бов, зубные протезы и т. д.);

— дисфагия.

7. Состояние аппетита и насыщение во время приема пищи:

— длительное снижение аппетита, вплоть до анорексии;

— активный отказ от еды, извращенный, избирательный аппетит;

— избирательная анорексия.

8. Состояние пациента после потребления пищи:

— желание продолжить прием пищи, т. е. состояние голода;

— наступление насыщения в процессе приема пищи;

— нарушения в приеме пищи из-за болей или диспепсических рас­
стройств.

9. Рвота:

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 201

— объем рвотных масс, кратность рвоты;

— характер рвотных масс;

— уменьшается, купируется или не изменяется болевой абдоминальный
синдром после рвоты;

— время возникновения рвоты.

 

10. Дискомфорт во время приема пищи: наличие изжоги и отрыжки в
сочетании с другими нарушениями процессов пищеварения в различных
отделах желудочно-кишечного тракта.

11. Нарушение стула и акта дефекации (понос, характер каловых масс,
стеаторея, метеоризм).

Сбор пищевого анамнеза должен быть обязательным и включать в себя следующие моменты:

1) каким образом изменился рацион питания до начала похудания и в
настоящее время;

2) индивидуальное состояние баланса (пищевая ценность рациона);

3) энергетическая обеспеченность рациона пациента;

4) расхождение между фактическим питанием и идеальной формулой;

5) поступление пищевых веществ определяется ограничениями в прие­
ме пищи, связанными с частичной механической или динамической не­
проходимостью желудочно-кишечного тракта и/или нарушениями пищева­
рения и всасывания в различных отделах желудочно-кишечного тракта;

6) наличие факторов недостаточного поступления витаминов с пищей:

 

— низкое содержание витаминов в рационе;

— потеря и разрушение витаминов в процессе технологической перера­
ботки продуктов питания, их хранения и нерациональной кулинар­
ной обработки;

— отклонение от сбалансированной формулы питания вследствие реду­
цированной диеты, национальных особенностей, религиозных запре­
тов, извращения аппетита и экзотических привычек.

 

7) употребление витаминных препаратов или биологически активных
добавок к пище;

8) изменение приема пищевых веществ и возникновение непереноси­
мости определенных видов продуктов питания:

 

— пристрастие к определенным продуктам;

— непереносимость молока и других молочных продуктов;

— изменение вкуса, объема, числа приемов пищи во время настоящего
заболевания.

II этап — физикальное обследование. Некоторое число больных предъ­являют жалобы на похудание на ранних стадиях его появления при ХП. Несмотря на это у многих больных редукция массы тела выявляется толь­ко при физикальном обследовании больного. Тщательное физикальное об­следование позволяет выявить сам факт нарушения питания и его ослож­нения. Поскольку похудание имеет важное прогностическое значение, во всех случаях, при которых документировано уменьшение массы тела паци­ента с ХП, показано детальное физикальное обследование.

Антропометрические измерения. Антропометрические методы должны включать: измерение массы тела, роста, толщины кожной складки, окруж­ности конечностей. Поскольку масса тела на фоне лечения измеряется в течение длительного периода времени, степень ее прибавки является мар­кером эффективности лечения. Масса тела всех стационарных больных, подвергающихся кратковременной нутритивно-волемической терапии, должна измеряться ежедневно. При длительной алиментарной коррекции измерение должно производиться еженедельно. В амбулаторных условиях

202 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

измерение производится один раз в месяц (или его частота устанавливает­ся индивидуально врачом).

Степень выраженности потери в весе определяется двумя факторами: скоростью изменения массы тела и ее общим уменьшением. У здоровых взрослых масса тела обычно изменяется меньше чем ± 0,1 кг в день. Поте­ря в весе больше чем 0,5 кг в день указывает на отрицательный энергети­ческий или водный баланс, а также на их сочетание. Клинически сущест­венной потерей в весе является редукция массы тела более чем на 10 % за 6 мес и быстрее.

Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем адекватности пищевого статуса больного. Соотношение массы тела и роста характеризуется индексом массы тела (ИМТ, индекс Кетеле, ФАО/ВОЗ, 1985):

ИМТ = масса тела (кг)/рост² (м).

При величине ИМТ в диапазоне от 20 до 25 масса тела считается нор­мальной. О дефиците массы тела свидетельствует величина ИМТ менее 20 для мужчин и менее 19 для женщин.

Исключениями, при которых масса тела не может быть использована как показатель энергетического состояния, являются [48]:

1) отек и асцит, вызывающие относительное увеличение внеклеточной
жидкости, могут скрывать потери химических и клеточных компонентов;

2) массивный рост объемного образования или увеличение органа,
скрывающие потерю жира или нежировых тканей типа скелетной мускула­
туры;

3) нежировые ткани и клеточная атрофия частично маскируются оста­
точным жиром и соединительной тканью у больных, страдающих ожире­
нием, у которых происходит быстрая редукция массы тела. При такой си­
туации больные, имеющие избыточный вес, могут страдать выраженной
белково-энергетической недостаточностью и подвергаться повышенному
риску неблагоприятного исхода основного заболевания, связанного с не­
доеданием;

4) резкие изменения в поступлении энергии, обусловленные соответст­
вующими изменениями в объеме гликогена и связанной жидкости в тече­
ние короткого периода времени (нескольких дней).

Методы оценки жировой части организма. Содержание жира в организ­ме отражает энергетическую адекватность питания. Нормальным или же­лательным его содержанием у взрослого человека служит диапазон от 9 до 25 % (в среднем 17 %). При величине менее 7,5 % развиваются дистрофи­ческие изменения внутренних органов, а при содержании жира на уровне 3 % наступают необратимые изменения в организме [7].

Методы оценки содержания жира в организме:

1. Определение толщины кожной складки.

2. Определение жира конечностей и общего жира организма (или жиро­
вой ткани).

Измерением толщины кожных складок определяется скорость измене­ний в общем объеме жира в организме. Преимуществами этого метода яв­ляются легкость и быстрота измерений, особенно у больных, прикованных к постели.

Измерение толщины кожной складки проводится при помощи крон­циркуля (калипера) в характерных участках. В каждом из характерных мест измерения захватывают двумя пальцами, большим и указательным, склад­ку кожи и подкожно-жировой клетчатки, оттягивая ее примерно на 1 см.

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 203

Затем накладывают калипер дистальнее большого и указательного пальцев, посередине между верхушкой и основанием складки. Отпускают рычажок калипера и продолжают поддерживать складку во время измерения, спустя 2 с считывают показания шкалы. Измерения проводятся троекратно, ре­зультаты не должны различаться более чем на 1 мм.