Определение фекальной эластазы 1.

За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуно-ферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во мно­гих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рис. 5.18, данный выбор случайным не является [49]. В даль­нейшем под эластазным тестом мы будем подразумевать иммунофермент-ный метод исследования эластазы 1 в кале.

Эластаза 1 представляет собой гликопротеин, отличающийся от осталь­ных панкреатических эндопротеаз индивидуальными свойствами [392]. Кроме протеолиза, фермент частично связывается с желчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами — ко-простанолом и копростаноном [393].

Предпосылками к введению эластазного теста можно считать работы R. Mizuno и соавт., которые еще в начале 80-х годов прошлого века [322, 323] на основе метода J. Bieth и соавт. [117] оценивали диагностическую целе­сообразность определения эластазы в дуоденальном соке в комбинации с другими ферментами при проведении секретин-панкреозиминового теста. Авторы пришли к выводу, что эластаза является наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции и ее отношение к выделе­нию амилазы дает ценную информацию при определении экзокринной секреторной способности ПЖ.

Концентрация эластазы 1 в стуле определяется методом иммунофер-ментного анализа с помощью наборов «ELISA». Общий принцип проведе­ния данного метода основан на двух этапах иммунных взаимодействий. Поверхность ячеек ELI-SA-пластины покрыта мо-ноклональными антитела­ми к человеческой пан­креатической эластазе 1. На первом этапе, после добавления в ячейки рас­твора фекальных проб, происходит фиксация эластазы 1 в результате связывания с первым ря­дом моноклональных ан­тител. Затем следует инку­бация со вторым рядом антител, которые были промаркированы биоти-ном и реагировали в тече­ние последующей инкуба-

268 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ции с пероксидазой и стрептавидином. Пероксидаза окисляет субстрат ABTS [2,2-ацидобис-(3-этилбензотиазолин-6-сульфоновая кислота) диам-мониевая соль], который затем инкубируется в течение 20 мин с раствором субстрата для окрашивания. Через 5—30 мин после остановки реакции стоп-раствором проводится измерение спектрофотометром при длине вол­ны 405 нм. Из полученных результатов находят среднее значение для каж­дой пробы (стандарта, контроля и больного).

Для опенки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни со­держания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:

— от 200 до 500 мкг/r кала и более — нормальная внешнесекреторная
функция ПЖ;

— от 100 до 200 мкг/г кала — экзокринная недостаточность средней и
легкой степени.

Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, по дан­ным Domingues-Munos и соавт., чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП составляет 100 %, в то вре­мя как при легком панкреатите — близка к нулю. Специфичность теста при тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83 %, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ, кон­центрация эластазы в стуле может быть в пределах нормы [168].

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреа­тической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинст­ва зарубежных исследователей, составляет 90 %, а при легкой степени — 63 %. Однако, по данным W. Soldan и соавт. [380], при использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы составляет 100 %, а специфичность — 96 %.

Как свидетельствуют М. Katschinsky и соавт [256], у больных с экскре­торной недостаточностью ПЖ по сравнению со здоровыми испытуемыми содержание эластазы 1 в двенадцатиперстной кишке было достоверно ни­же (р < 0,0001) и коррелировало с продукцией амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина (г > 0,71; р < 0,0001). Концентрация эластазы в кале при ХП также была достоверно ниже (р < 0,0001). Содержание химотрипсина в кале в меньшей степени коррелировало с содержанием ферментов в двена­дцатиперстной кишке (г = 0,330-0,587) по сравнению с эластазой (г = 0,637 - 0,830; р < 0,0001). Чувствительность и специфичность определения эластазы 1 составляли соответственно 64 и 95 %; химотрипсина — 27 и 95 %. На основании собственных исследований авторы делают вывод, что в диагностике ХП исследование эластазы обладает большей чувствитель­ностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения.

J. Stein и соавт. [384] показали, что у здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах 136—4400 мкг/г (у 95 % —в пределах 175—1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. Проведение 10 анализов одной и той же пробы кала показало, что коэффициент вариации составил от 3,3 до 6,3 %, при повторном взятии проб этот коэффициент находился в пределах 4,1—10,2 %, что отражает, высокую воспроизводи­мость результатов эластазного теста. Авторами отмечено, что при хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходило снижения активности эластазы [384]. Аналогичные данные, подтверждаю­щие стойкость активности эластазы кала при хранении, получены и други­ми исследователями [295].

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 269

Более значительная вариабельность содержания эластазы в кале была отмечена в работе A. Hamwi и соавт. [208]. Коэффициент вариации для той же порции составил 4,6—83,1 % (в среднем 22 %) (п = 8), при повторном заборе кала — 2,4—61,1 % (в среднем 26 %) (п = 40). В связи с этим авторы рекомендуют проводить повторные исследования кала на эластазу 1 в раз­ные дни и для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ использо­вать пограничную область ±25 % от рекомендованного порога 200 мкг/г.

В другой работе J. Stein и соавт. [385] в пробах кала практически здоро­вых лиц активность иммунореактивной эластазы находилась в пределах 136—4440 мкг/г, причем 95 % всех наблюдений были в пределах от 175 до 1500 мкг/г. Коэффициент вариации составил 3,3—6,3 % в рамках одного наблюдения и 4,1—10,2 % при повторных наблюдениях у одного и того же испытуемого.

По данным J. Walcowiak и соавт. [427], у больных муковисцидозом с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ уровень эластазы кала соста­вил 332,0 ± 124,9 мкг/г, с умеренной недостаточностью — 96,9 + 45,7 мкг/г, с тяжелой недостаточностью — 32,1 ± 41,2 мкг/г. В качестве методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ авторы использовали секретин-панкреозиминовый тест и определение содержание жира в кале. Чувстви­тельность эластазного теста (при пороговом уровне 200 мкг/г) составила 89,3 % для всех больных, 100 % —для пациентов с умеренной и тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ, но только 25 % в подгруппе пациен­тов с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ. Специфичность равня­лась 96,4 %. Наблюдалась достоверная корреляционная связь между ак­тивностью фекальной эластазы и объемом дуоденального содержимого и содержанием бикарбонатов, амилазы, липазы и секреции трипсина (р < 0,001).

В исследовании С. Loser и соавт. [295], проведенном у 44 пациентов с легкой (8 человек), средней (14) и тяжелой (22) недостаточностью экзок­ринной функции ПЖ и 35 пациентов с гастроинтестинальными заболева­ниями непанкреатического происхождения, в качестве стандарта для оцен­ки степени тяжести применяли секретин-церулеиновый тест. Концентра­ция эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки определя­ли с помощью коммерческого иммуносорбентного теста (ELISA), также ис­следовали активность фекального химотрипсина, содержание жира в кале, выполняли секретин-церулеиновый тест. В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев. Для окончательного подтверждения или исключе­ния ХП было проведено морфологическое исследование (биопсия ПЖ). Когда в качестве нижней границы нормы был принят уровень эластазы 1 в 200 мкг/г, чувствительность составила 63 % для легкой формы, 100 % —для средней формы, 100 % —для тяжелой и 93 % —для всех пациентов с не­достаточностью экзокринной функции ПЖ, а специфичность составила 93 % (рис. 5.19). Чувствительность при определении химотрипсина соста­вила 64 %, специфичность — 9 %. Активность эластазы 1 в кале и содержи­мом двенадцатиперстной кишки достоверно коррелировала с объемом дуо­денального содержимого, содержанием в нем липазы, амилазы, трипсина и продукцией бикарбонатов (р < 0,001). Колебания концентрации фекальной эластазы 1 в разные дни были очень небольшими (в среднем 15 %).

По данным В. Glasbrenner и соавт. [193], чувствительность эластазного теста выше таковой при определении химотрипсина, и сравнима с чувст­вительностью панкреато-лаурилового теста. В работе L. Gullo и соавт. [202] при обследовании 44 больных ХП специфичность эластазного теста соста­вила 95,5 %, химотрипсинового — 85,4 %. Различия чувствительности и

270 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

специфичности двух методов были стати­стически достоверны. По данным P. G. Lankisch и I. Schmidt [278], чувствитель­ность эластазного тес­та при легкой экзок-ринной недостаточно­сти ПЖ была невысо­ка (менее 50 %), при­чем чувствительность и специфичность оп­ределения химотрип­сина и эластазы 1 в кале при легкой эк-зокринной недоста­точности достоверно не различались.

Чувствительность и специфичность эла­стазного теста, по данным С. Loser, С. Brauer и соавт.; а также С. Loser, A. Mollgaard и соавт. [296, 297] (соответ­ственно 92 % и 90 %), была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного теста с меченными ¹³С смешанными триглицери-дами (69—81 % и 69—85 % соответственно).

По нашим данным [66], при обследовании 117 больных ХП среднее значение активности эластазы кала составило 242,9 ± 18,4 мкг/г, что соот­ветствовало нормальным показателям (норма — более 200 мкг/г), но было достоверно меньше контрольных значений (427,7 ± 24,3 мкг/г; р < 0,05). Данные активности эластазы кала отражены на рис. 5.20. У больных с низ­кими показателями эластазного теста (менее 200 мкг/г) отмечены наиболее выраженные изменения копрограммы; например, стеаторея во всех случа­ях отмечалась только у больных с низкими значениями эластазного теста. У всех больных с низкими показателями эластазы кала отмечены похуда­ние, метеоризм и диарейный синдром, что клинически подтверждало на­личие внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Получены данные, что уровень эластазы кала достоверно связан у боль­ных ХП с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли. В то же время какая-либо зависи­мость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не была уста­новлена [29]. Существует мнение, что определение эластазы кала способно уточнить не только степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но и тяжесть течения ХП [15]. По данным В. И. Симаненкова и Г. Ю. Кнор-ринга, у больных паренхиматозным и индуративным типом ХП наблюда­лись более низкие цифры активности эластазы кала, в то время как при отечных формах панкреатита отмечались нормальные показатели ее актив­ности [69]. Были опубликованы результаты исследований, свидетельствую­щие, что активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП [262, 266].

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется в каче­стве стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе —для

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 271

определения состоя­ния функции ПЖ при различных заболева­ниях, при оценке но­вых тестов панкреати­ческой секреции [133, 309, 324]. Так, напри­мер, по данным Е. Lemaire, D. O'Toole и соавт. [284], сниже­ние содержания эла­стазы 1 в кале опреде­ляется у всех боль­ных после панкреато-дуоденальной резек­ции или панкреатога-стростомии.

Относительно не­высокая чувствительность эластазного теста при легкой экзокринной не­достаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по по­воду диагностической значимости этого метода [278], однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный способ диагностики экзокринной недостаточности ПЖ.

Существуют указания, что нет какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, а также мышеч­ных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании [29]. Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, но и другими нарушениями (инактивация панкреатиче­ских ферментов, нарушение всасывания в тонкой кишке и др.). В связи с этим, у больных ХП при отсутствии соответствия выраженной стеатореи низким значениям эластазы кала необходимо определять энтеральную аб­сорбцию нутриентов.

Таким образом, по данным литературы, можно заключить, что в по­следние годы в мировой практике определение содержания эластазы 1 в кале применяется для оценки экзокринной функции ПЖ не только в ши­рокой клинической практике, но и в серьезных научных исследованиях, которые проводятся в специализированных центрах. Этот метод недоро­гой, простой и быстрый, практически не имеет ограничений в применении и позволяет в более ранние сроки определять состояние внешнесекретор­ной функции ПЖ. Эластазный тест во многих случаях обеспечивает диаг­ностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым пря­мых методов оценки внешнесекреторной недостаточности.

5.3.3. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринных нарушений при ХП носит вспомогательный ха­рактер, поскольку обладает низкой специфичностью. В то же время кон­троль гликемии является обязательным, потому что знание врачом состоя­ния углеводного обмена будет во многом определять тактику ведения боль­ного и определять прогноз заболевания.

272 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Как мы отмечали ранее, повышение сахара крови может носить обрати­мый характер в период обострения ХП либо быть стойким на поздних ста­диях заболевания. Однако более чувствительными тестами оценки инкре­торной функции ПЖ является определение уровня С-пептида, радиоим­мунного инсулина и фруктозамина. Считается, что наиболее информатив­но определение С-пептида в сыворотке крови, поскольку он не метаболи-зируется в печени, и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина. Информативность исследования повышается при динамическом изучении концентрации С-пептида в крови после пищевой нагрузки.

Для изучения эндокринной функции ПЖ можно использовать пробу Штауба—Трауготта, которая заключается в следующем. Определяют со­держание глюкозы натощак, затем больной дважды с перерывом в 1 ч принимает по 50 г глюкозы. В течение 3 ч каждые 30 мин определяют уровень гликемии. В норме подъем сахара крови регистрируется только после первого приема глюкозы, поскольку к моменту второго приема вы­работанный ранее инсулин еще циркулирует в кровеносном русле, не по­зволяя существенно «вырасти» уровню гликемии. С учетом того, что при панкреатитах исходно отсутствует избыток инсулина, повторный прием глюкозы вызывает второй подъем сахара крови — регистрируется так на­зываемая двугорбая кривая, которая косвенно указывает на инсулярную недостаточность.

Второй диагностической особенностью является срок нормализации гликемии, составляющий в норме менее 3 ч, а при ХП с инкреторной не­достаточностью, отмечающейся значительно дольше.

В целом при проведении пробы Штауба—Трауготта возможны еще два вида гликемических кривых. Ирритативная кривая характеризуется нор­мальной исходной концентрацией глюкозы крови и повышением ее после нагрузки глюкозой более чем в 2,5 раза с быстрым падением до субнор­мального уровня. После второй нагрузки показатель глюкозы крови не возрастает, что более характерно для патологии гипоталамической области. Диабетическая кривая характеризуется умеренной гипергликемией нато­щак и увеличением ее после первой нагрузки в 2 раза и более. После вто­рой нагрузки уровень гликемии остается высоким до конца исследования. Такой тип сахарной кривой более характерен для сахарного диабета, в том числе и панкреатогенного.

5.3.4. Лабораторная оценка трофологической недостаточности

Висцеральный пул белков (белков внутренних органов и крови) оценива­ется путем определения сывороточного уровня альбумина и трансферрина, кроме того, простым и информативным способом оценки висцерального белкового статуса служит абсолютное число лимфоцитов, характеризующее состояние иммунной системы. При белковой недостаточности наблюдает­ся иммуносупрессия, которую можно подтвердить проведением кожной пробы с любым микробным антигеном. Размеры папулы менее 5 мм через 48 ч указывают на иммунологическую анергию. Нами предложены ком­плексы исследований при трофологической недостаточности (табл. 5.14, 5.15) [48].

Дефицит витаминов и микроэлементов у больных ХП может приводить к нарушению в системе антиоксидантной защиты. Как отмечалось ранее, снижение сывороточного уровня антиоксидантов может приводить к по­вреждению ткани ПЖ свободными радикалами и потенцировать воспали-

 

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 273

тельный процесс. В литературе имеются указания на то, что дефицит ри­бофлавина приводит к нарушению синтеза панкреатических ферментов, недостаточность цинка вызывает повреждение ацинарных клеток, а при дефиците селена могут наблюдаться дегенерация и фиброз ткани ПЖ [265, 285, 414, 434], что часто требует специальных исследований (табл. 5.16, 5.17).

Итак, на основании указанных ранее клинических и лабораторных мар­керов трофологической недостаточности можно выделить следующие ее клинические типы (табл. 5.18) [50].

274 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 275

5.3.5. Другие методы лабораторной диагностики хронического панкреатита

Многие метаболиты, образующиеся в ПЖ или высвобождающиеся в про­цессе обмена, связанные с ее функцией, изменяются при ОП, ХП и раке ПЖ. По ряду показателей можно судить о функционировании экзокрин-ной части ПЖ, определять степень воспалительного поражения и косвен­но судить о развитии опухолевого поражения ПЖ в плане дифференциаль­ного диагноза ХП с раком ПЖ. Определение ряда метаболитов может слу­жить полезным клиническим тестом, однако для повседневного использо­вания в клинической практике пригодны лишь некоторые из них. В боль­шинстве случаев основным недостатком такого тестирования является низкая чувствительность — слишком большое число ложноотрицательных результатов.

5.3.5.1. Панкреатический полипептид

Панкреатический полипептид (ПП) — высокомолекулярное соединение, представляющее собой цепочку аминокислотных остатков (36 аминокис­лот); он обнаруживается в отдельных островках ПЖ и в ее паренхиме. Т. Е. Adrian и соавт. [85] показали, что у больных с экзокринной недоста­точностью ПЖ имеет место недостаточное высвобождение ПП после приема пробной пищевой смеси. J. H. Scarpello и соавт. [365] отметили у здоровых лиц прямую корреляцию между стимулированной секретином и ХК продукцией трипсина и увеличением концентрации ПП в плазме.

Низкий уровень повышения плазменных концентраций ПП после сти­муляции ПЖ белковым завтраком или секретином выявлялся и другими авторами [336]. В исследовании С. W. Imrie и соавт. показано, что опреде­ление ПП в ответ на прием завтрака Лунда является столь же чувствитель­ным индикатором ХП, как и обнаружение увеличения фекального жира [233].

Методика определения ПП с помощью радиоиммунного анализа пред­ложена Т. Е. Adrian и соавт. [85]. Антисыворотку к человеческому ПП по­лучают от кроликов при множественных подкожных и внутримышечных инъекциях 1 мг панкреатического полипептида в полном адъюванте Фрейнда с поддерживающим введением (из расчета 0,5 мг на одного кро­лика) того же антигена в неполном адъюванте Фрейнда. Стандарты готовят из человеческого панкреатического полипептида. Они лиофилизируются и хранятся при —20 "С.

Меченный ^1Ь1 человеческий ПП получают стандартным (но модифици­рованным) хлораминовым Т-методом [230]. Он должен иметь специфиче­скую радиоактивность приблизительно 20 мкКю/мкг. Для этого 1 мкг чис­того человеческого ПП йодируют при 0,5 мкКю, переносимых свободным Na'^bI, используя 20 мкг хлорамина Т в 0,04 мл фосфатного буфера (рН 7,4), в течение 15 с при комнатной температуре. Реакцию останавливают добавлением 48 мкг метабисульфита натрия. После добавления 500 мкл 1 % йодида калия производят гель-фильтрацию, используя мелкий Sepha-dex G-50. Продукт элиминируют из 60 см колонки 0,1 М муравьиной ки­слоты, содержащей 1 % человеческий сывороточный альбумин и 1 % тра-силол, со скоростью 7,0 мл/ч.

Пробирки, содержащие 200 мл плазмы, оставляют для анализа в дубли­кате. Антисыворотка добавляется до получения конечного разведения

276 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

1:560 000 и связывания 50 % 20 пг меченного ¹²⁵1 панкреатического поли­пептида. Стандарты готовят из свободной от гормонов плазмы, получен­ной при экстракции с древесным углем [86]. Инкубацию проводят в тече­ние 7 дней при 4 "С, после чего антитела, связанные с меткой, отделяют от свободной метки путем добавления 4 % суспензии древесного угля с 0,4 % декстраном. Все разведения делаются с помощью 0,5 М вероналового бу­фера (рН 8,0).

По данным Т. E.Adrian и соавт. [84], средний уровень человеческого ПП в плазме у 25 здоровых лиц (натощак) составил 31,2 пмоль/л; границы нормы варьировали от 2 до 90 пмоль/л.

По мнению Т. Е. Adrian и соавт. [84], определение ПП целесообразно при выявлении эндокринных опухолей ПЖ; их данные не были опроверг­нуты другими авторами. Однако, как показывают более поздние исследо­вания, этот метод может иметь широкое применение и в диагностике ХП. Это связано с тем, что, в отличие от других панкреатических гормонов, ПП обнаруживается как в отдельных группах клеток, так и в паренхиме экзокринной части ПЖ; он выделяется после приема пищи. С. Owyang и соавт. [336] отметили прямую корреляцию между соответствующими плаз­менными концентрациями ПП и выработкой ферментов ПЖ. Это предпо­лагает, что гормон может служить маркером сниженной экзокринной функции. Авторы показали у здоровых лиц и больных с разной степенью тяжести ХП, что аминокислоты, масляная кислота и глюкоза вызывают в каждом случае аналогичное увеличение количества ПП. Подобное парал­лельное увеличение наблюдается при воздействии ХК, секретина и пента-гастрина.

Дальнейшие клинические исследования [85, 386] показали, что опреде­ление ПП является высокочувствительным тестом при уже развившемся заболевании, но оно часто дает нормальные результаты у больных без стеа-тореи (недостаток, присущий практически всем беззондовым методам оценки функции ПЖ). По данным М. D. Koch и соавт. [261], обследовав­ших 19 больных ОП, 17 —ХП, 25 — карциномой ПЖ и 27 здоровых лиц (контроль), чувствительность теста при установлении диагноза ХП или ра­ка ПЖ составила 88 %, а специфичность — 67 %. Этот тест непродуктивен при выявлении ОП [5].

Определение ПП в сыворотке крови является простым в выполнении и совершенно неизвазивным, однако к настоящему моменту не накоплено достаточного количества сведений, позволяющих предлагать данную мето­дику к широкому применению у больных ХП. Тем не менее, приведенные данные позволяют предполагать, что в будущем этот тест может стать эк­вивалентом беззондовым методам исследования функции ПЖ.

5.3.5.2. Пептид активации трипсиногена и пептид активации карбоксипептидаз

Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, соответствующий N-терминальной области пептида, освобождаемого в ре­зультате активации трипсиногена в трипсин. В норме ПАТ высвобождает­ся только при попадании трипсиногена в тонкую кишку, где он активиру­ется ферментом щеточной каймы — энтерокиназой [181].

С учетом того, что при остром экспериментальном панкреатите, по данным недавних сообщений, в качестве одного из инициирующих мо­ментов наблюдается преждевременная интрапанкреатическая активация

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 277

трипсиногена в активный трипсин, заканчивающаяся отщеплением и вы­бросом ПАТ в плазму крови [224, 267, 317], можно предполагать значи­тельную диагностическую значимость определения ПАТ при ОП и атаке ХП. По экспериментальным данным, выброс ПАТ в периферический кро­воток отмечается уже через 15 мин после индукции ОП церулеином у грызунов [224].

Исследование по определению ПАТ в моче было впервые выполнено в 1990 г. на 55 пациентах с ОП [199J. По данным проведенных исследований авторы сделали вывод, что при поступлении больного в стационар в тече­ние первых 12—24 ч от манифестации клинической картины ОП отрица­тельный результат на наличие ПАТ в моче позволяет либо исключить ОП, либо предполагать легкое течение заболевания. Кроме того, авторами было показано, что определение ПАТ является более чувствительным и специ­фичным методом диагностики ОП, чем определение сывороточных кон­центраций амилазы и липазы [199J. В последующих исследованиях S. Ten­ner и соавт. [401] средние значения ПАТ в моче при поступлении больного ОП в стационар были достоверно выше, чем в контрольной группе.

В недавней работе J. Neoptolemos и соавт. [329] измерение концентра­ции ПАТ в моче в сроки до 24 ч от начала атаки ОП обеспечило точное прогнозирование тяжести панкреатита у 172 больных, в том числе у 35 с тяжелой формой (точность составляет 70 % в первые 24 ч). Обнадеживаю­щие результаты позволили авторам предложить определение ПАТ в моче в качестве ценного диагностического теста в отношении прогноза ОП.

Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хо­рошим альтернативным методом выявления ОП и обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны мно­гим учреждениям. Кроме того, следует иметь в виду, что ПАТ —это 7-10-аминокислотный пептид, который достаточно быстро экскретируется с мо­чой. Таким образом, ценность определения ПАТ в крови и моче ограниче­на первыми 24—48 ч после появления признаков ОП или атаки ХП. Кроме того, выявление ПАТ в плазме крови более трудоемко, чем в моче.

Аналогично ПАТ в качестве маркера зимогенной активации можно оп­ределять пептид активации карбоксипептидазы, отщепляющийся от про-карбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином [181]. Действи­тельно, в недавнем исследовании R. Pezzilli и соавт. [348] чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидазы в

278 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

качестве маркера тяжести ОП составили 84,6 и 59,4 % соответственно. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности ПАТ и пептида активации карбоксипептидазы при различном дизайне исследований при­ведены в табл. 5.19.

5.3.5.3. Онкомаркеры

Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допус­тимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагности­ки псевдотуморозных форм панкреатита.

У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрио-нального антигена (КЭА) [252], но его стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП [49]. Y. Tsutsumi и соавт. [413] проводили иммуногистохимический анализ с использованием непрямого иммунопероксидазного метода с обычными и моноклональными антитела­ми. Во всех 11 случаях исследованной ими аденокарциномы ПЖ были об­наружены КЭА или КЭА-связанные субстанции с неспецифической пере­крестной реакцией антител (или без нее).

Чувствительность и специфичность определения СА 19-9 в диагностике рака ПЖ колеблются в пределах 70—95 и 72—90 % соответственно [ПО]. Хотя большинство' раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолево­го маркера никогда не приближается к 100 %, что обусловлено следующи­ми причинами [ПО]:

1) опухоли непанкреатического происхождения могут вызывать увели­
чение уровня СА 19-9 в сыворотке крови (билиарный тракт — чувствитель­
ность 55—79 %; гепатоциты и холангиоциты — чувствительность 22—51 %;
а также желудок; колоректальная область; яичники; легкие; молочные же­
лезы и матка);

2) заболевания ПЖ и билиарного тракта (хронический панкреатит и ме­
ханическая желтуха) могут также вызывать значимые увеличения в сыво­
ротке СА 19-9.

Существуют данные, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП со­поставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях би­лиарного тракта и даже у части онкологических больных [21]. Изменения функции печени, вызванные опухолью ПЖ или ХП, могут вызывать уве­личение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения его молекулярно­го клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в пе­чени [109].

5.3.5.4. Провоспалительные белки и цитокины

В ежедневной клинической практике мы нуждаемся в маркере, способном определить тяжесть течения и прогноз ОП или атаки ХП уже с момента первичного обращения пациента. При этом с учетом отсутствия ясного по­нимания патофизиологии ОП, стопроцентной диагностической значимо­сти определения панкреатических ферментов и других панкреатических беков (панкреатит-ассоциированный протеин, ПАТ и др.) перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести текущего эпизода ОП

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 279

или атаки ХП становится определение хемо-цитокинов. В последнее время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) уходит на второй план. Мнение о высокой диагностической значимости определения С-реактивного белка в оценке тяжести ОГТ или атаки ХП [128, 153, 156, 198, 234, 240] относится к периоду конца 80-х — начала 90-х годов прошлого века, и в свете последних открытий, касаю­щихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики [43, 51].

В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные ци-токины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического пан­креатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ [51, 66, 97, 113, 142, 301, 364, 439, 334]. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности при ОП. В на­стоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противо­воспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение, уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо при­водит к ее купированию [366]. Так, при ОП в течение первых суток от на­чала клиники отмечается пик плазменных концентрация IL-6, а через 48 ч — пик концентраций IL-8 [115, 236] с параллельным снижением IL-10 в крови [421].

Из множества провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 являются цитокинами — «реагентами первой линии» [146, 353, 374], а IL-6, как из­вестно, является одним из первых индукторов ответа острой стадии. Суще­ствуют данные, что повышение плазменных концентрация TNF-a отмеча­ется уже через 30 мин после индукции ОП [291].

Считается, что поскольку цитокины являются короткоживущими и оп­ределяют активность ХП, то длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [57]. Необходимо отметить, что боль­шинство появляющихся в последние годы научных работ посвящено изу­чению патогенетической роли цитокинов при ОП с целью выявления дос­товерного маркера, определившего бы тяжесть панкреатита и прогноз, а также отразившего бы динамику процесса на фоне лечения. Согласно мне­нию ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация IL-6 [114, 115, 150, 217, 286] и IL-8 [72, 114], хотя их определение не всегда доступно в большинстве учреждений.

Наибольший интерес представляет состояние цитокиновой сети у боль­ных ХП в различные периоды заболевания. Такие исследования недавно завершены на нашей кафедре [66]. Было обследовано 117 больных ХП в стадии обострения (средний возраст 51,7 ± 2,9 года), которые были разде­лены по данным эластазного теста на 3 сопоставимые группы — с сохран­ной экзокринной функцией (1-я группа), с умеренно выраженной (2-я группа) и тяжелой экзокринной недостаточностью (3-я группа).

В период обострения ХП уровень экспрессии всех анализируемых цито­кинов достоверно превысил контрольные значения (р < 0,05). Экспрессия провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8, и TNF-a превысила контроль­ные значения в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно, в то время как экс­прессия противовоспалительных цитокинов IL-IRa и IL-10 несколько «за­паздывала» — повышение произошло в 7,5 и 5,6 раза соответственно (табл. 5.20). Достоверно повышенными по сравнению с контролем оказа­лись и средние значения TGF-p, однако это повышение было наименее

280• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

выраженным по сравнению с другими анализируемыми цитокинами — в 5,3 раза относительно контрольных величин. Таким образом, отмеченный дисбаланс про- и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети игра­ет определенную роль при обострении ХП. Наибольшей была экспрессия IL-ip и IL-8, возможно потенцировавшая дальнейший каскад воспалитель­ных реакций.

Выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью болево­го абдоминального синдрома и экспрессией провоспалительных цитоки­нов - IL-lp (г = 0,56; р < 0,05); IL-8 (г = 0,64; р < 0,05) и TNF-a (г = 0,52; р < 0,05). Уровни IL-ip, IL-IRa, IL-8, IL-10 и TNF-a коррелировали со значениями АЛТ, ACT, ГГТ; а TGF-p — с концентрациями панкреатиче­ской амилазы, липазы и трипсина (табл. 5.21). Выявленная разнонаправ-ленность корреляционных связей противовоспалительных цитокинов с ГГТ была несколько неожиданна. Данный факт косвенно подтверждал значимость дисбаланса цитокинов в период обострения ХП [66].

В выделенных группах больных в период обострения ХП (табл. 5.22) от­мечено, что IL-ip был достоверно повышен во всех группах по сравнению с контролем (р < 0,05) в 8,2; 12,1 и 9,7 раза соответственно. Экспрессия IL-ip была достоверно более высокой во 2-й группе по сравнению и с 1-й, и с 3-й группами (р < 0,05).