Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Определение фекальной эластазы 1.Содержание книги
Поиск на нашем сайте
За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуно-ферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП. В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во многих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рис. 5.18, данный выбор случайным не является [49]. В дальнейшем под эластазным тестом мы будем подразумевать иммунофермент-ный метод исследования эластазы 1 в кале. Эластаза 1 представляет собой гликопротеин, отличающийся от остальных панкреатических эндопротеаз индивидуальными свойствами [392]. Кроме протеолиза, фермент частично связывается с желчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами — ко-простанолом и копростаноном [393]. Предпосылками к введению эластазного теста можно считать работы R. Mizuno и соавт., которые еще в начале 80-х годов прошлого века [322, 323] на основе метода J. Bieth и соавт. [117] оценивали диагностическую целесообразность определения эластазы в дуоденальном соке в комбинации с другими ферментами при проведении секретин-панкреозиминового теста. Авторы пришли к выводу, что эластаза является наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции и ее отношение к выделению амилазы дает ценную информацию при определении экзокринной секреторной способности ПЖ. Концентрация эластазы 1 в стуле определяется методом иммунофер-ментного анализа с помощью наборов «ELISA». Общий принцип проведения данного метода основан на двух этапах иммунных взаимодействий. Поверхность ячеек ELI-SA-пластины покрыта мо-ноклональными антителами к человеческой панкреатической эластазе 1. На первом этапе, после добавления в ячейки раствора фекальных проб, происходит фиксация эластазы 1 в результате связывания с первым рядом моноклональных антител. Затем следует инкубация со вторым рядом антител, которые были промаркированы биоти-ном и реагировали в течение последующей инкуба- 268 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ции с пероксидазой и стрептавидином. Пероксидаза окисляет субстрат ABTS [2,2-ацидобис-(3-этилбензотиазолин-6-сульфоновая кислота) диам-мониевая соль], который затем инкубируется в течение 20 мин с раствором субстрата для окрашивания. Через 5—30 мин после остановки реакции стоп-раствором проводится измерение спектрофотометром при длине волны 405 нм. Из полученных результатов находят среднее значение для каждой пробы (стандарта, контроля и больного). Для опенки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни содержания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем: — от 200 до 500 мкг/r кала и более — нормальная внешнесекреторная — от 100 до 200 мкг/г кала — экзокринная недостаточность средней и Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, по данным Domingues-Munos и соавт., чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП составляет 100 %, в то время как при легком панкреатите — близка к нулю. Специфичность теста при тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83 %, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ, концентрация эластазы в стуле может быть в пределах нормы [168]. Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинства зарубежных исследователей, составляет 90 %, а при легкой степени — 63 %. Однако, по данным W. Soldan и соавт. [380], при использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы составляет 100 %, а специфичность — 96 %. Как свидетельствуют М. Katschinsky и соавт [256], у больных с экскреторной недостаточностью ПЖ по сравнению со здоровыми испытуемыми содержание эластазы 1 в двенадцатиперстной кишке было достоверно ниже (р < 0,0001) и коррелировало с продукцией амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина (г > 0,71; р < 0,0001). Концентрация эластазы в кале при ХП также была достоверно ниже (р < 0,0001). Содержание химотрипсина в кале в меньшей степени коррелировало с содержанием ферментов в двенадцатиперстной кишке (г = 0,330-0,587) по сравнению с эластазой (г = 0,637 - 0,830; р < 0,0001). Чувствительность и специфичность определения эластазы 1 составляли соответственно 64 и 95 %; химотрипсина — 27 и 95 %. На основании собственных исследований авторы делают вывод, что в диагностике ХП исследование эластазы обладает большей чувствительностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения. J. Stein и соавт. [384] показали, что у здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах 136—4400 мкг/г (у 95 % —в пределах 175—1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. Проведение 10 анализов одной и той же пробы кала показало, что коэффициент вариации составил от 3,3 до 6,3 %, при повторном взятии проб этот коэффициент находился в пределах 4,1—10,2 %, что отражает, высокую воспроизводимость результатов эластазного теста. Авторами отмечено, что при хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходило снижения активности эластазы [384]. Аналогичные данные, подтверждающие стойкость активности эластазы кала при хранении, получены и другими исследователями [295]. Глава 5. Диагностика панкреатитов • 269 Более значительная вариабельность содержания эластазы в кале была отмечена в работе A. Hamwi и соавт. [208]. Коэффициент вариации для той же порции составил 4,6—83,1 % (в среднем 22 %) (п = 8), при повторном заборе кала — 2,4—61,1 % (в среднем 26 %) (п = 40). В связи с этим авторы рекомендуют проводить повторные исследования кала на эластазу 1 в разные дни и для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ использовать пограничную область ±25 % от рекомендованного порога 200 мкг/г. В другой работе J. Stein и соавт. [385] в пробах кала практически здоровых лиц активность иммунореактивной эластазы находилась в пределах 136—4440 мкг/г, причем 95 % всех наблюдений были в пределах от 175 до 1500 мкг/г. Коэффициент вариации составил 3,3—6,3 % в рамках одного наблюдения и 4,1—10,2 % при повторных наблюдениях у одного и того же испытуемого. По данным J. Walcowiak и соавт. [427], у больных муковисцидозом с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ уровень эластазы кала составил 332,0 ± 124,9 мкг/г, с умеренной недостаточностью — 96,9 + 45,7 мкг/г, с тяжелой недостаточностью — 32,1 ± 41,2 мкг/г. В качестве методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ авторы использовали секретин-панкреозиминовый тест и определение содержание жира в кале. Чувствительность эластазного теста (при пороговом уровне 200 мкг/г) составила 89,3 % для всех больных, 100 % —для пациентов с умеренной и тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ, но только 25 % в подгруппе пациентов с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ. Специфичность равнялась 96,4 %. Наблюдалась достоверная корреляционная связь между активностью фекальной эластазы и объемом дуоденального содержимого и содержанием бикарбонатов, амилазы, липазы и секреции трипсина (р < 0,001). В исследовании С. Loser и соавт. [295], проведенном у 44 пациентов с легкой (8 человек), средней (14) и тяжелой (22) недостаточностью экзокринной функции ПЖ и 35 пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями непанкреатического происхождения, в качестве стандарта для оценки степени тяжести применяли секретин-церулеиновый тест. Концентрация эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки определяли с помощью коммерческого иммуносорбентного теста (ELISA), также исследовали активность фекального химотрипсина, содержание жира в кале, выполняли секретин-церулеиновый тест. В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев. Для окончательного подтверждения или исключения ХП было проведено морфологическое исследование (биопсия ПЖ). Когда в качестве нижней границы нормы был принят уровень эластазы 1 в 200 мкг/г, чувствительность составила 63 % для легкой формы, 100 % —для средней формы, 100 % —для тяжелой и 93 % —для всех пациентов с недостаточностью экзокринной функции ПЖ, а специфичность составила 93 % (рис. 5.19). Чувствительность при определении химотрипсина составила 64 %, специфичность — 9 %. Активность эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки достоверно коррелировала с объемом дуоденального содержимого, содержанием в нем липазы, амилазы, трипсина и продукцией бикарбонатов (р < 0,001). Колебания концентрации фекальной эластазы 1 в разные дни были очень небольшими (в среднем 15 %). По данным В. Glasbrenner и соавт. [193], чувствительность эластазного теста выше таковой при определении химотрипсина, и сравнима с чувствительностью панкреато-лаурилового теста. В работе L. Gullo и соавт. [202] при обследовании 44 больных ХП специфичность эластазного теста составила 95,5 %, химотрипсинового — 85,4 %. Различия чувствительности и 270 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ специфичности двух методов были статистически достоверны. По данным P. G. Lankisch и I. Schmidt [278], чувствительность эластазного теста при легкой экзок-ринной недостаточности ПЖ была невысока (менее 50 %), причем чувствительность и специфичность определения химотрипсина и эластазы 1 в кале при легкой эк-зокринной недостаточности достоверно не различались. Чувствительность и специфичность эластазного теста, по данным С. Loser, С. Brauer и соавт.; а также С. Loser, A. Mollgaard и соавт. [296, 297] (соответственно 92 % и 90 %), была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного теста с меченными 13С смешанными триглицери-дами (69—81 % и 69—85 % соответственно). По нашим данным [66], при обследовании 117 больных ХП среднее значение активности эластазы кала составило 242,9 ± 18,4 мкг/г, что соответствовало нормальным показателям (норма — более 200 мкг/г), но было достоверно меньше контрольных значений (427,7 ± 24,3 мкг/г; р < 0,05). Данные активности эластазы кала отражены на рис. 5.20. У больных с низкими показателями эластазного теста (менее 200 мкг/г) отмечены наиболее выраженные изменения копрограммы; например, стеаторея во всех случаях отмечалась только у больных с низкими значениями эластазного теста. У всех больных с низкими показателями эластазы кала отмечены похудание, метеоризм и диарейный синдром, что клинически подтверждало наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Получены данные, что уровень эластазы кала достоверно связан у больных ХП с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли. В то же время какая-либо зависимость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не была установлена [29]. Существует мнение, что определение эластазы кала способно уточнить не только степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но и тяжесть течения ХП [15]. По данным В. И. Симаненкова и Г. Ю. Кнор-ринга, у больных паренхиматозным и индуративным типом ХП наблюдались более низкие цифры активности эластазы кала, в то время как при отечных формах панкреатита отмечались нормальные показатели ее активности [69]. Были опубликованы результаты исследований, свидетельствующие, что активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП [262, 266]. В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе —для Глава 5. Диагностика панкреатитов • 271 определения состояния функции ПЖ при различных заболеваниях, при оценке новых тестов панкреатической секреции [133, 309, 324]. Так, например, по данным Е. Lemaire, D. O'Toole и соавт. [284], снижение содержания эластазы 1 в кале определяется у всех больных после панкреато-дуоденальной резекции или панкреатога-стростомии. Относительно невысокая чувствительность эластазного теста при легкой экзокринной недостаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу диагностической значимости этого метода [278], однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный способ диагностики экзокринной недостаточности ПЖ. Существуют указания, что нет какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, а также мышечных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании [29]. Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, но и другими нарушениями (инактивация панкреатических ферментов, нарушение всасывания в тонкой кишке и др.). В связи с этим, у больных ХП при отсутствии соответствия выраженной стеатореи низким значениям эластазы кала необходимо определять энтеральную абсорбцию нутриентов. Таким образом, по данным литературы, можно заключить, что в последние годы в мировой практике определение содержания эластазы 1 в кале применяется для оценки экзокринной функции ПЖ не только в широкой клинической практике, но и в серьезных научных исследованиях, которые проводятся в специализированных центрах. Этот метод недорогой, простой и быстрый, практически не имеет ограничений в применении и позволяет в более ранние сроки определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ. Эластазный тест во многих случаях обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым прямых методов оценки внешнесекреторной недостаточности. 5.3.3. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы Диагностика эндокринных нарушений при ХП носит вспомогательный характер, поскольку обладает низкой специфичностью. В то же время контроль гликемии является обязательным, потому что знание врачом состояния углеводного обмена будет во многом определять тактику ведения больного и определять прогноз заболевания. 272 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Как мы отмечали ранее, повышение сахара крови может носить обратимый характер в период обострения ХП либо быть стойким на поздних стадиях заболевания. Однако более чувствительными тестами оценки инкреторной функции ПЖ является определение уровня С-пептида, радиоиммунного инсулина и фруктозамина. Считается, что наиболее информативно определение С-пептида в сыворотке крови, поскольку он не метаболи-зируется в печени, и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина. Информативность исследования повышается при динамическом изучении концентрации С-пептида в крови после пищевой нагрузки. Для изучения эндокринной функции ПЖ можно использовать пробу Штауба—Трауготта, которая заключается в следующем. Определяют содержание глюкозы натощак, затем больной дважды с перерывом в 1 ч принимает по 50 г глюкозы. В течение 3 ч каждые 30 мин определяют уровень гликемии. В норме подъем сахара крови регистрируется только после первого приема глюкозы, поскольку к моменту второго приема выработанный ранее инсулин еще циркулирует в кровеносном русле, не позволяя существенно «вырасти» уровню гликемии. С учетом того, что при панкреатитах исходно отсутствует избыток инсулина, повторный прием глюкозы вызывает второй подъем сахара крови — регистрируется так называемая двугорбая кривая, которая косвенно указывает на инсулярную недостаточность. Второй диагностической особенностью является срок нормализации гликемии, составляющий в норме менее 3 ч, а при ХП с инкреторной недостаточностью, отмечающейся значительно дольше. В целом при проведении пробы Штауба—Трауготта возможны еще два вида гликемических кривых. Ирритативная кривая характеризуется нормальной исходной концентрацией глюкозы крови и повышением ее после нагрузки глюкозой более чем в 2,5 раза с быстрым падением до субнормального уровня. После второй нагрузки показатель глюкозы крови не возрастает, что более характерно для патологии гипоталамической области. Диабетическая кривая характеризуется умеренной гипергликемией натощак и увеличением ее после первой нагрузки в 2 раза и более. После второй нагрузки уровень гликемии остается высоким до конца исследования. Такой тип сахарной кривой более характерен для сахарного диабета, в том числе и панкреатогенного. 5.3.4. Лабораторная оценка трофологической недостаточности Висцеральный пул белков (белков внутренних органов и крови) оценивается путем определения сывороточного уровня альбумина и трансферрина, кроме того, простым и информативным способом оценки висцерального белкового статуса служит абсолютное число лимфоцитов, характеризующее состояние иммунной системы. При белковой недостаточности наблюдается иммуносупрессия, которую можно подтвердить проведением кожной пробы с любым микробным антигеном. Размеры папулы менее 5 мм через 48 ч указывают на иммунологическую анергию. Нами предложены комплексы исследований при трофологической недостаточности (табл. 5.14, 5.15) [48]. Дефицит витаминов и микроэлементов у больных ХП может приводить к нарушению в системе антиоксидантной защиты. Как отмечалось ранее, снижение сывороточного уровня антиоксидантов может приводить к повреждению ткани ПЖ свободными радикалами и потенцировать воспали-
тельный процесс. В литературе имеются указания на то, что дефицит рибофлавина приводит к нарушению синтеза панкреатических ферментов, недостаточность цинка вызывает повреждение ацинарных клеток, а при дефиците селена могут наблюдаться дегенерация и фиброз ткани ПЖ [265, 285, 414, 434], что часто требует специальных исследований (табл. 5.16, 5.17). Итак, на основании указанных ранее клинических и лабораторных маркеров трофологической недостаточности можно выделить следующие ее клинические типы (табл. 5.18) [50]. 274 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Глава 5. Диагностика панкреатитов • 275 5.3.5. Другие методы лабораторной диагностики хронического панкреатита Многие метаболиты, образующиеся в ПЖ или высвобождающиеся в процессе обмена, связанные с ее функцией, изменяются при ОП, ХП и раке ПЖ. По ряду показателей можно судить о функционировании экзокрин-ной части ПЖ, определять степень воспалительного поражения и косвенно судить о развитии опухолевого поражения ПЖ в плане дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ. Определение ряда метаболитов может служить полезным клиническим тестом, однако для повседневного использования в клинической практике пригодны лишь некоторые из них. В большинстве случаев основным недостатком такого тестирования является низкая чувствительность — слишком большое число ложноотрицательных результатов. 5.3.5.1. Панкреатический полипептид Панкреатический полипептид (ПП) — высокомолекулярное соединение, представляющее собой цепочку аминокислотных остатков (36 аминокислот); он обнаруживается в отдельных островках ПЖ и в ее паренхиме. Т. Е. Adrian и соавт. [85] показали, что у больных с экзокринной недостаточностью ПЖ имеет место недостаточное высвобождение ПП после приема пробной пищевой смеси. J. H. Scarpello и соавт. [365] отметили у здоровых лиц прямую корреляцию между стимулированной секретином и ХК продукцией трипсина и увеличением концентрации ПП в плазме. Низкий уровень повышения плазменных концентраций ПП после стимуляции ПЖ белковым завтраком или секретином выявлялся и другими авторами [336]. В исследовании С. W. Imrie и соавт. показано, что определение ПП в ответ на прием завтрака Лунда является столь же чувствительным индикатором ХП, как и обнаружение увеличения фекального жира [233]. Методика определения ПП с помощью радиоиммунного анализа предложена Т. Е. Adrian и соавт. [85]. Антисыворотку к человеческому ПП получают от кроликов при множественных подкожных и внутримышечных инъекциях 1 мг панкреатического полипептида в полном адъюванте Фрейнда с поддерживающим введением (из расчета 0,5 мг на одного кролика) того же антигена в неполном адъюванте Фрейнда. Стандарты готовят из человеческого панкреатического полипептида. Они лиофилизируются и хранятся при —20 "С. Меченный 1Ь1 человеческий ПП получают стандартным (но модифицированным) хлораминовым Т-методом [230]. Он должен иметь специфическую радиоактивность приблизительно 20 мкКю/мкг. Для этого 1 мкг чистого человеческого ПП йодируют при 0,5 мкКю, переносимых свободным Na'bI, используя 20 мкг хлорамина Т в 0,04 мл фосфатного буфера (рН 7,4), в течение 15 с при комнатной температуре. Реакцию останавливают добавлением 48 мкг метабисульфита натрия. После добавления 500 мкл 1 % йодида калия производят гель-фильтрацию, используя мелкий Sepha-dex G-50. Продукт элиминируют из 60 см колонки 0,1 М муравьиной кислоты, содержащей 1 % человеческий сывороточный альбумин и 1 % тра-силол, со скоростью 7,0 мл/ч. Пробирки, содержащие 200 мл плазмы, оставляют для анализа в дубликате. Антисыворотка добавляется до получения конечного разведения 276 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ 1:560 000 и связывания 50 % 20 пг меченного 1251 панкреатического полипептида. Стандарты готовят из свободной от гормонов плазмы, полученной при экстракции с древесным углем [86]. Инкубацию проводят в течение 7 дней при 4 "С, после чего антитела, связанные с меткой, отделяют от свободной метки путем добавления 4 % суспензии древесного угля с 0,4 % декстраном. Все разведения делаются с помощью 0,5 М вероналового буфера (рН 8,0). По данным Т. E.Adrian и соавт. [84], средний уровень человеческого ПП в плазме у 25 здоровых лиц (натощак) составил 31,2 пмоль/л; границы нормы варьировали от 2 до 90 пмоль/л. По мнению Т. Е. Adrian и соавт. [84], определение ПП целесообразно при выявлении эндокринных опухолей ПЖ; их данные не были опровергнуты другими авторами. Однако, как показывают более поздние исследования, этот метод может иметь широкое применение и в диагностике ХП. Это связано с тем, что, в отличие от других панкреатических гормонов, ПП обнаруживается как в отдельных группах клеток, так и в паренхиме экзокринной части ПЖ; он выделяется после приема пищи. С. Owyang и соавт. [336] отметили прямую корреляцию между соответствующими плазменными концентрациями ПП и выработкой ферментов ПЖ. Это предполагает, что гормон может служить маркером сниженной экзокринной функции. Авторы показали у здоровых лиц и больных с разной степенью тяжести ХП, что аминокислоты, масляная кислота и глюкоза вызывают в каждом случае аналогичное увеличение количества ПП. Подобное параллельное увеличение наблюдается при воздействии ХК, секретина и пента-гастрина. Дальнейшие клинические исследования [85, 386] показали, что определение ПП является высокочувствительным тестом при уже развившемся заболевании, но оно часто дает нормальные результаты у больных без стеа-тореи (недостаток, присущий практически всем беззондовым методам оценки функции ПЖ). По данным М. D. Koch и соавт. [261], обследовавших 19 больных ОП, 17 —ХП, 25 — карциномой ПЖ и 27 здоровых лиц (контроль), чувствительность теста при установлении диагноза ХП или рака ПЖ составила 88 %, а специфичность — 67 %. Этот тест непродуктивен при выявлении ОП [5]. Определение ПП в сыворотке крови является простым в выполнении и совершенно неизвазивным, однако к настоящему моменту не накоплено достаточного количества сведений, позволяющих предлагать данную методику к широкому применению у больных ХП. Тем не менее, приведенные данные позволяют предполагать, что в будущем этот тест может стать эквивалентом беззондовым методам исследования функции ПЖ. 5.3.5.2. Пептид активации трипсиногена и пептид активации карбоксипептидаз Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, соответствующий N-терминальной области пептида, освобождаемого в результате активации трипсиногена в трипсин. В норме ПАТ высвобождается только при попадании трипсиногена в тонкую кишку, где он активируется ферментом щеточной каймы — энтерокиназой [181]. С учетом того, что при остром экспериментальном панкреатите, по данным недавних сообщений, в качестве одного из инициирующих моментов наблюдается преждевременная интрапанкреатическая активация
трипсиногена в активный трипсин, заканчивающаяся отщеплением и выбросом ПАТ в плазму крови [224, 267, 317], можно предполагать значительную диагностическую значимость определения ПАТ при ОП и атаке ХП. По экспериментальным данным, выброс ПАТ в периферический кровоток отмечается уже через 15 мин после индукции ОП церулеином у грызунов [224]. Исследование по определению ПАТ в моче было впервые выполнено в 1990 г. на 55 пациентах с ОП [199J. По данным проведенных исследований авторы сделали вывод, что при поступлении больного в стационар в течение первых 12—24 ч от манифестации клинической картины ОП отрицательный результат на наличие ПАТ в моче позволяет либо исключить ОП, либо предполагать легкое течение заболевания. Кроме того, авторами было показано, что определение ПАТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики ОП, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы [199J. В последующих исследованиях S. Tenner и соавт. [401] средние значения ПАТ в моче при поступлении больного ОП в стационар были достоверно выше, чем в контрольной группе. В недавней работе J. Neoptolemos и соавт. [329] измерение концентрации ПАТ в моче в сроки до 24 ч от начала атаки ОП обеспечило точное прогнозирование тяжести панкреатита у 172 больных, в том числе у 35 с тяжелой формой (точность составляет 70 % в первые 24 ч). Обнадеживающие результаты позволили авторам предложить определение ПАТ в моче в качестве ценного диагностического теста в отношении прогноза ОП. Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хорошим альтернативным методом выявления ОП и обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны многим учреждениям. Кроме того, следует иметь в виду, что ПАТ —это 7-10-аминокислотный пептид, который достаточно быстро экскретируется с мочой. Таким образом, ценность определения ПАТ в крови и моче ограничена первыми 24—48 ч после появления признаков ОП или атаки ХП. Кроме того, выявление ПАТ в плазме крови более трудоемко, чем в моче. Аналогично ПАТ в качестве маркера зимогенной активации можно определять пептид активации карбоксипептидазы, отщепляющийся от про-карбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином [181]. Действительно, в недавнем исследовании R. Pezzilli и соавт. [348] чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидазы в 278 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ качестве маркера тяжести ОП составили 84,6 и 59,4 % соответственно. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности ПАТ и пептида активации карбоксипептидазы при различном дизайне исследований приведены в табл. 5.19. 5.3.5.3. Онкомаркеры Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатита. У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрио-нального антигена (КЭА) [252], но его стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП [49]. Y. Tsutsumi и соавт. [413] проводили иммуногистохимический анализ с использованием непрямого иммунопероксидазного метода с обычными и моноклональными антителами. Во всех 11 случаях исследованной ими аденокарциномы ПЖ были обнаружены КЭА или КЭА-связанные субстанции с неспецифической перекрестной реакцией антител (или без нее). Чувствительность и специфичность определения СА 19-9 в диагностике рака ПЖ колеблются в пределах 70—95 и 72—90 % соответственно [ПО]. Хотя большинство' раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолевого маркера никогда не приближается к 100 %, что обусловлено следующими причинами [ПО]: 1) опухоли непанкреатического происхождения могут вызывать увели 2) заболевания ПЖ и билиарного тракта (хронический панкреатит и ме Существуют данные, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП сопоставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях билиарного тракта и даже у части онкологических больных [21]. Изменения функции печени, вызванные опухолью ПЖ или ХП, могут вызывать увеличение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения его молекулярного клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в печени [109]. 5.3.5.4. Провоспалительные белки и цитокины В ежедневной клинической практике мы нуждаемся в маркере, способном определить тяжесть течения и прогноз ОП или атаки ХП уже с момента первичного обращения пациента. При этом с учетом отсутствия ясного понимания патофизиологии ОП, стопроцентной диагностической значимости определения панкреатических ферментов и других панкреатических беков (панкреатит-ассоциированный протеин, ПАТ и др.) перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести текущего эпизода ОП Глава 5. Диагностика панкреатитов • 279 или атаки ХП становится определение хемо-цитокинов. В последнее время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) уходит на второй план. Мнение о высокой диагностической значимости определения С-реактивного белка в оценке тяжести ОГТ или атаки ХП [128, 153, 156, 198, 234, 240] относится к периоду конца 80-х — начала 90-х годов прошлого века, и в свете последних открытий, касающихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики [43, 51]. В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные ци-токины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ [51, 66, 97, 113, 142, 301, 364, 439, 334]. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности при ОП. В настоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение, уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо приводит к ее купированию [366]. Так, при ОП в течение первых суток от начала клиники отмечается пик плазменных концентрация IL-6, а через 48 ч — пик концентраций IL-8 [115, 236] с параллельным снижением IL-10 в крови [421]. Из множества провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 являются цитокинами — «реагентами первой линии» [146, 353, 374], а IL-6, как известно, является одним из первых индукторов ответа острой стадии. Существуют данные, что повышение плазменных концентрация TNF-a отмечается уже через 30 мин после индукции ОП [291]. Считается, что поскольку цитокины являются короткоживущими и определяют активность ХП, то длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [57]. Необходимо отметить, что большинство появляющихся в последние годы научных работ посвящено изучению патогенетической роли цитокинов при ОП с целью выявления достоверного маркера, определившего бы тяжесть панкреатита и прогноз, а также отразившего бы динамику процесса на фоне лечения. Согласно мнению ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация IL-6 [114, 115, 150, 217, 286] и IL-8 [72, 114], хотя их определение не всегда доступно в большинстве учреждений. Наибольший интерес представляет состояние цитокиновой сети у больных ХП в различные периоды заболевания. Такие исследования недавно завершены на нашей кафедре [66]. Было обследовано 117 больных ХП в стадии обострения (средний возраст 51,7 ± 2,9 года), которые были разделены по данным эластазного теста на 3 сопоставимые группы — с сохранной экзокринной функцией (1-я группа), с умеренно выраженной (2-я группа) и тяжелой экзокринной недостаточностью (3-я группа). В период обострения ХП уровень экспрессии всех анализируемых цитокинов достоверно превысил контрольные значения (р < 0,05). Экспрессия провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8, и TNF-a превысила контрольные значения в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно, в то время как экспрессия противовоспалительных цитокинов IL-IRa и IL-10 несколько «запаздывала» — повышение произошло в 7,5 и 5,6 раза соответственно (табл. 5.20). Достоверно повышенными по сравнению с контролем оказались и средние значения TGF-p, однако это повышение было наименее
выраженным по сравнению с другими анализируемыми цитокинами — в 5,3 раза относительно контрольных величин. Таким образом, отмеченный дисбаланс про- и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети играет определенную роль при обострении ХП. Наибольшей была экспрессия IL-ip и IL-8, возможно потенцировавшая дальнейший каскад воспалительных реакций. Выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью болевого абдоминального синдрома и экспрессией провоспалительных цитокинов - IL-lp (г = 0,56; р < 0,05); IL-8 (г = 0,64; р < 0,05) и TNF-a (г = 0,52; р < 0,05). Уровни IL-ip, IL-IRa, IL-8, IL-10 и TNF-a коррелировали со значениями АЛТ, ACT, ГГТ; а TGF-p — с концентрациями панкреатической амилазы, липазы и трипсина (табл. 5.21). Выявленная разнонаправ-ленность корреляционных связей противовоспалительных цитокинов с ГГТ была несколько неожиданна. Данный факт косвенно подтверждал значимость дисбаланса цитокинов в период обострения ХП [66]. В выделенных группах больных в период обострения ХП (табл. 5.22) отмечено, что IL-ip был достоверно повышен во всех группах по сравнению с контролем (р < 0,05) в 8,2; 12,1 и 9,7 раза соответственно. Экспрессия IL-ip была достоверно более высокой во 2-й группе по сравнению и с 1-й, и с 3-й группами (р < 0,05). Достоверное повышение сывороточных концентраций IL-IRa относительно контрольной группы (р < 0,05) отмечено во всех анализируемых группах в 5,9; 7,7 и 9,5 раза соответственно. Содержание IL-IRa в 1-й группе оказалось достоверно более низким, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,05). Уровень экспрессии IL-ip у больн
|
||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; просмотров: 678; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.141.46.108 (0.013 с.) |