Тест шиллинга С двойной меткой

Тест Шиллинга с двойной меткой был разработан W. R. Brugge и соавт. [126]. Он основывается на данных той же группы авторов [84], установив­ших, что витамин В,₂ связывается преимущественно с R-протеином в ки­слом желудочном соке и не соединяется с внутренним фактором до тех пор, пока R-протеиновая половина частично не разрушится панкреатиче­скими протеазами. Стандартный тест Шиллинга выявляет аномалии толь-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 263

ко у 50 % больных с экзокринной недостаточностью ПЖ [315], вероятно, потому, что многие из таких больных имеют ахлоргидрию, сопровождаю­щуюся дефицитом R-фактора в желудочном соке. Стандартный тест Шил­линга аномален также при пернициозной анемии и тонкокишечной маль-абсорбции; следовательно, его применение в качестве метода оценки эк­зокринной функции ПЖ ограничено ввиду закономерно частых ложноот-рицательных и ложноположительных результатов.

В тесте Шиллинга с двойной меткой эти проблемы преодолеваются с помощью введения [5]:

а) меченного кобаламина, связанного с внутренним фактором;

б) меченного другой меткой кобаламина, связанного с R-протеином;

в) немеченого аналога кобаламина (кобинамида), который связывается
только с R-протеином;

г) свободного от их соединения внутреннего фактора для R-протеина
после его частичного разрушения панкреатическими протеазами.

Теоретически у здоровых лиц при первом и втором варианте введения (а и б) кобаламин должен всасываться в эквивалентных количествах, а от­ношение «R-протеин — кобаламин» — «внутренний фактор — кобаламин» равно единице, хотя практически оно стремится к более низкому значе­нию. У больных с панкреатической мальабсорбцией плохо всасывается комплекс R-протеин — кобаламин, что связано с пониженным уровнем панкреатических протеаз в двенадцатиперстной кишке. У больных с пора­жением тонкой кишки одинаково плохо всасываются обе формы соедине­ния [5].

Методика по W. R. Brugge и соавт. [126]. Используется готовая форма меченного ⁵⁸Со кобаламина из набора Dicopas Schilling Test. Каждую кап­сулу (радиоактивность 4 мкКю/ммоль) вскрывают и содержимое растворя­ют в 0,15 М хлорида натрия. Раствор центрифугируют при 10 000 об/мин в течение 15 мин; супернатант, содержащий [⁵⁸Со]-кобаламин, разводят с кристаллическим CN-кобаламином до получения [⁵⁸Со]-кобаламина со специфической радиоактивностью 2,5 мкКю/ммоль.

Кобинамид готовят по методу J. F. Kolhouse и R. H. Allen [264] без от­деления кобинамида и 13-эпикобинамида. Внутренний фактор получают в готовом виде (промышленное производство). Свиной R-протеин, как было показано W. R. Brugge и соавт. [126], вполне пригоден, хотя он более рези­стентен к панкреатическим ферментам, чем человеческий.

Тестовые растворы готовят, комбинируя 1 мл Н₂О, содержащий 0,2 ммоль меченного ⁵⁷Со кобаламина (2,5 мкКю/ммоль) с 0,6 ммоль чело­веческого внутреннего фактора в 4 мл 0,01 М фосфата калия (рН 7,5), со­держащего 0,15 М NaCL и 50 мкг/мл бычьего сывороточного альбумина. В отдельной пробирке 5,0 мл 0,15 М NaCl, содержащего 0,2 ммоль мечен­ного ^5SCo кобаламина (4,0 мкКю/ммоль) комбинируются с 0,3 ммоль R-протеина в 5,0 мл 0,01 М фосфата калия (рН 7,5), содержащего 0,15 М NaCL и 50 мкг/мл сывороточного бычьего альбумина. Растворы R-протеи­на и внутреннего фактора инкубируют при комнатной температуре 30 мин и затем охлаждают до 4°С. Кобинамид в количестве 200 ммоль в 1,0 мл 0,15 М NaCL добавляют к раствору R-протеина; после инкубации в тече­ние 20 мин при 4 "С растворы внутреннего фактора и R-протеина смеши­вают и хранят до использования при температуре —20 "С.

Больному натощак дают (перорально) 4 комбинированных тестовых раствора, указанных выше, после чего сразу же вводят (внутримышечно) 1 мг цианокобаламина. Мочу собирают в течение 24 ч после приема тесто­вых растворов и оценивают концентрацию двух изотопов кобальта.

264• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Если исследуемый получает панкреатические препараты, их прием сле­дует прекратить за сутки до тестирования. Целесообразно также для мини­мизации диареи назначить диету с низким содержанием жира за два дня до теста, которая соблюдается и во время его проведения [5].

Результат представляют как отношение ⁵⁸Со к ⁵⁷Со, которое является отношением кобаламина, связанного с R-протеином, к кобаламину, свя­занному с внутренним фактором.

W. R. Brugge и соавт. [126] представили результаты определения отно­шений двух связанных кобаламинов у 26 здоровых лиц, 11 больных непан­креатическими желудочно-кишечными заболеваниями, 15 больных с сим­птоматической панкреатической экзокринной недостаточностью и 18 —с бессимптомной панкреатической экзокринной недостаточностью. Их дан­ные приведены в табл. 5.13.

Данные, представленные в табл. 5.13., показывают, что тест Шиллинга с двойной меткой является высокочувствительным при диагностике ХП, клинически проявляющегося синдромом мальабсорбции. При клинически скрытой экзокринной недостаточности ПЖ тест дает неудовлетворитель­ные результаты. Этот тест до сих пор широко не используется; для полной его оценки необходимы дальнейшие исследования. Тест прост в выполне­нии и не является слишком дорогостоящим. Радиационные дозы незначи­тельны. Его можно проводить в амбулаторных условиях, что, однако, тре­бует определенной расположенности больного ввиду необходимости сбора суточной мочи [5].

7. Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелу­дочной железой.

Известно, что при стимуляции секретином или церулеином ПЖ погло­щает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов.

Этот эффект было предложено использовать для исследования функ­ции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Бы­ло доказано, что снижение концентрации аминокислот в плазме крови после стимуляции ПЖ отмечается в достоверно меньшей степени, чем в контроле. Следовательно, можно предполагать, что концентрация ряда аминокислот в крови (серина, изолейцина и гистидина) зависит от степе­ни тяжести панкреатической недостаточности. Диагностическая точность этого метода по данным разных авторов значительно варьирует. Чувстви­тельность метода составляет 69—96 %, специфичность исследования — 54-100 % [170].

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 265

8. Качественное копрологическое исследование

Качественное копрологическое исследование проводится в условиях со­блюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, вклю­чающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии непримене­ния в этот период полиферментных препаратов. Критериями внешнесек­реторной недостаточности являются повышенное содержание в кале ней­трального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креа-тореи [49].