Классификация Я. С. Циммермана (1995)

I. По этиологии

1. Первичный:

— алкогольный;

— при квашиоркоре;

— наследственный («семейный»);

— лекарственный;

— ишемический;

— идиопатический.

2. Вторичный:

— при билиарной патологии (холепанкреатит);

— при хроническом активном гепатите и циррозе печени;

— при дуоденальной патологии;

— при паразитарной инвазии (описторхоз и др.);

178 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

— при гиперпаратиреодизме;

— при муковисцидозе;

— при гемохроматозе;

— при эпидемическом паротите;

— при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;

— при аллергических заболеваниях («иммуногенный хронический пан­
креатит»).

II. По клиническим проявлениям

1. Болевой вариант:

— с рецидивирующей болью;

— с постоянной (монотонной) умеренной болью.

2. Псевдотуморозный:

— с холестазом;

— с дуоденальной непроходимостью.

 

3. Латентный (безболевой).

4. Сочетанный.

III. По морфологическим признакам
Кальцифицирующий.
Обструктивный.

Инфильтративно-фиброзный (воспалительный). Индуративный (фиброзно -склеротический).

IV. По функциональным признакам

1. С нарушением внешней секреции ПЖ:

— гиперсекреторный тип;

— гипосекреторный тип (компенсированный, декомпенсированный);

— обтурационный тип;

— дуктулярный тип.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ

— гиперинсулинизм;

— гипофункция инсулярного аппарата (панкреатический сахарный диа­
бет).

V. По тяжести течения

1. Легкое.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелое.

VI. Осложнения

1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченоч-
ная форма), кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты.

2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорб-
ции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции
(абсцесс, парапанкреатит, реактивный плеврит, пневмонит, паранефрит);
артериопатии нижних конечностей, остеомаляция.

Комментарии к данным классификациям имеются у ряда авторов, кото­рые в итоге можно представить как дополнения приведенных выше клас­сификаций.

Предложены следующие критерии для выделения групп больных ХП по степени тяжести [10, 13]:

Легкое течение заболевания

Редкие (1—2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро ку­пирующийся болевой абдоминальный синдром. Функция ПЖ не наруше­на. Вне обострения самочувствие больного удовлетворительное. Сниже­ния массы тела не отмечается. Показатели копрограммы в пределах нормы.

Глава 4. Классификация панкреатитов • 179

Течение заболевания средней тяжести

Обострения 3—4 раза в год с длительным болевым абдоминальным син­дромом, эпизодами панкреатической ферментемии. Нарушение внешне-секреторной и инкреторной функций ПЖ умеренные (изменения характе­ра кала, стеаторея, креаторея, латентный сахарный диабет), при инстру­ментальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки

поражения ПУК.

Тяжелое течение

Непрерывно-рецидивирующее течение, обострения частые и длитель­ные. Болевой абдоминальный синдром носит упорный характер. Выражен­ные диспепсические расстройства, панкреатогенная диарея, обусловленная глубокими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ, резкое нару­шение общего пищеварения приводят к прогрессирующему похуданию, вплоть до кахексии, полигиповитаминозам. Развивается панкреатогенный сахарный диабет.

Необходимо отметить, что подобное подразделение ХП носит весьма условный характер, поскольку зачастую у постели конкретного больного мы сталкиваемся с признаками, характерными для подгрупп разной степе­ни тяжести. Это отчасти зависит от этиологии ХП, от морфологических изменений органа, возможности развития серьезных осложнений даже у больных с легким течением заболевания. Данное выделение подгрупп больных по степени тяжести имеет особое практическое значение для вра­чей поликлиник, семейных врачей, осуществляющих динамическое на­блюдение за больными ХП.

По мнению О. Н. Минушкина [9], к осложнениям ХП также можно от­нести абдоминальный ишемический синдром, септические состояния, ре­активный гепатит; кроме того, автор предлагает разделить холестатический синдром на желтушную и безжелтушную формы. Имеется предложение о необходимости выделения редко встречающихся атипичных вариантов клинического течения ХП по типу «химических» артритов, поражающих мелкие суставы кистей, липонекроза подкожной клетчатки и др. [8J.

Часто употребляемый термин «реактивный панкреатит» определяет ре­акцию ПЖ на фоне острой либо обострения хронической патологии орга­нов, функционально и морфологически связанных с pancreas. Реактивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основного заболе­вания, в качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может [13].

По мнению Н. Б. Губергриц и Т. Н. Христич, уместно разделение всех панкреатитов на две большие группы [3J:

1. Гиперферментемические панкреатиты характеризуются преоблада­
нием процессов аутолиза, деструкцией ацинарных клеток, отечными яв­
лениями, воспалительной инфильтраций ПЖ. При этом синтезирующие­
ся ферменты вследствие нарушения целостности клеточных мембран, по­
вышения их проницаемости попадают в кровь, затем в мочу. Естествен­
но, в этом случае в протоки ПЖ и далее в двенадцатиперстную кишку
ферментов попадает меньше — они «уклоняются» от выхода в просвет
кишки и вместо этого попадают в кровь. К этой группе относятся все
варианты ОП, а также атаки (обострения) любого морфологического ва­
рианта ХП.

2. Гипоферментные панкреатиты характеризуются фиброзом паренхи­
мы, замещением или атрофией ацинарных клеток. Тогда и в клинике, и в
данных биохимических исследований отсутствуют или минимальны изме­
нения, свидетельствующие о воспалении, интоксикации, аутолизе, явно

180 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

преобладают симптомы снижения внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ. К таким панкреатитам относятся поздние стадии ХП, когда содержа­ние ферментов снижено и в крови, и в двенадцатиперстной кишке.

Данный принцип применим к любой из двух приведенных выше клас­сификаций и хорошо дополняет характеристику больных.

Еще одной классификацией заболевания является Цюрихская класси­фикация [15], разработанная преимущественно для алкогольного ХП. Она не учитывает множества других этиологических факторов развития ХП, однако, по мнению авторов, ее предложивших, может использовать­ся и для неалкогольного ХП. Эта классификация подчеркивает динамику течения болезни, но широко не принята, поскольку является весьма сложной.

Цюрихская классификация ХП [15]

1. Определенный алкогольный ХП.

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагностическими являются один или более нижесле­дующих критериев:

• кальцификация ПЖ;

• умеренные ясно различимые повреждения протоков ПЖ (кембридж­
ские критерии);

• наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутст­
вие стеатореи (> 7 г жира в кале в сут), прекращающейся либо замет­
но уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов;

• типичная гистологическая картина в ПЖ при исследовании после­
операционного материала.

2. Вероятный алкогольный ХП.

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (прием > 80 г/сут чистого этанола), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более ди­агностических критериев:

• умеренные изменения протоков (Кембриджские критерии);

• рекуррентные или постоянные псевдокисты?;

• патологический секретиновый тест;

• эндокринная недостаточность.

3. Этиологические факторы:

• Алкогольный ХП.

• Неалкогольный ХП:

 

— тропический (пищевой) ХП;

— наследственный ХП;

— метаболический (гиперкальциемия, гипертриглицеридемия) ХП;

— идиопатический (ранний и поздний) ХП;

— аутоиммунный ХП;

— ХП из-за разных причин (лучевые, лекарственные поражения);

— ХП, связанный с анатомическими аномалиями ПЖ: периампулярные
дуоденальные кисты, pancreas divisum, обструктивный ХП, посттравмати-
чески измененные панкреатические протоки).

4. Клинические стадии:

• Ранняя стадия: повторные атаки алкогольного ОП без признаков яв­
ных последующих изменений ПЖ.

• Поздняя стадия: любые признаки вероятного или определенного ХП.
В Японии применяется классификация ХП, предложенная в 1997 г.

Японским обществом по изучению ПЖ (Japan Pancreas Society) [22]. Она,

Глава 4. Классификация панкреатитов • 181

на наш взгляд, плохо отражает клинические варианты течения ХП, этио­логию заболевания и является сугубо функционально-морфологической. Данная классификация будет подробно приведена нами в следующей главе, посвященной диагностике ХП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Рухляда Н. В., Смирнов А. Д. Хронический панкреатит:
Руководство для врачей.— СПб.: Питер, 2000,— 416с.

2. Буюшс Э. Р. Современная классификация хронического панкреатита // Клин, пер­
спективы гастроэнтерол., гепатол.—2003.—№ 3.— С.8—12.

3. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология.— Донецк: ООО «Ле­
бедь», 2000.—416 с.

4. Заривчацкий М. Ф., Блинов С. А. Острый панкреатит.— Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА
Минздрава России», 2002.— 103 с.

5. Ивашкин В. Т., Хазанов А. И., Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического
панкреатита // Клин, мед.— 1990.— № 10.— С.96—99.

6. Ивашкин В. Т. Современные проблемы панкреатологии // Вестн. РАМН.— 1993.—
№ 4,— С.29—34.

7. Кузин М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит.— М.: Меди­
цина, 1985.—368 с.

8. Лопаткина Т. Н. Хронический панкреатит // Нов. мед. журн.— 1997.— № 2.— С.7—

9. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагно­
стики и лечения // Consilium medicum.— 2002.— № 1.— С.23—26.

 

10. Минушкин О. Н., Масловский Л. В., Гребенева Л. С. Диагностика и дифференциро­
ванное этапное лечение больных хроническим панкреатитом: Методические реко­
мендации.— М., 2002.— 31 с.

11. Савельев В. С, Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3. Деструктивный пан­
креатит. Стандарты диагностики и лечения // Анн. хир. гепатол.—2001.—№ 2.—
С.115-122.

12. Саркисов Д. С, Саввина Т. В. Патологическая анатомия хронического панркеати-
та,— В кн. Хронический панкреатит. / Под ред. М. И. Кузина, М. В. Данилова,
Д. Ф. Благовидова.— М.: Медицина, 1985.— С. 29—46.

13. Смагин В. Г., Минушкин О. Н.. Елизаветина Г. А. Диагностика и дифференцирован­
ной этапное лечение больных хроническим панкреатитом: Методические рекомен­
дации.— М., 1987.— 30 с.

14. Циммерман Я. С. Принципы построения рабочей классификации хронического пан­
креатита // Клин, мед.— 1995.— № 1,— С.61—64.

15. Amman R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis:
summary of an international workshop on chronic pancreatitis // Pancreas.— 1997. —
Vol.14.— P.215—221.

16. Axon A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatitis: the
Cambridge classification // Radiol. Clin. North. Am.— 1989.-Vol.27.- P.39-50.

17. Buckler M. W., Malferstheiner P. Acute pancreatitis: Novel concepts in biology and thera­
py.— Berlin—Vienna: Blackwell Wissen-Schafts-Verlag, 1999.— 548 p.

18. Chan S. 71, Singer M. V. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis:
proposal based on current knowledge and its natural history // Scand. J. Gastroenterol.—
1994.-Vol.29.-P.949-960.

19. Cotton P. В., Sarner M. International workshop on pancreatitis. In: Gyr К. Е., Singer
M. V., Sarles H., eds. / Pancreatitis: concepts and classification.—Amsterdam: Elsevier,
1984.-P. 239.

20. Etemad В., Whitcomb D. С Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic
developments // Gastroenterology.— 2001.— Vol.120.— P.682—707.

21. Hess W. Die Erkrankungen der gallenweg und das pancreas // Diagnostik, klinik und
chirurgischa therapie.— Stuttgart, 1961.

22. Homma Т., Harada H., Koizumi M. Diagnostic criteria for chronic pancreatitis by the Japan
Pancreas Society // Pancreas.— 1997. — Vol.15.— P.14—15.

23. Hubner K. Pathologisch-anatomosche Ubersicht der Pancreeaserkrankungen // Therapie-
woche.— 1978.— Bd 28,— S. 6878—6890.

182 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

24. Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L. et al. The different courses of early- and late-onset id-
iopathic and alcoholic chronic pancreatitis // Gastroenterology.—1994.—Vol.107.—
P.1481 —1487.

25. Perlow W., Baraona E., Lieber C. S. Symptomatic intestinal disaccharidase deficiency in al­
coholics // Gastroenterology.— 1977.— Vol.72.— P.680—684.

26. Sarles N. Proposal adopted unanimously by the participants of the Symposium, Marseille
1963 // Bibl. Gastroenterol,- 1965.- Vol. 7,- P.7-8.

27. Sarles H., Adler G., Demi Я. et al The pancreatitis classification of Marseilles, Rom — 1998
// Scand. J. Gastroenterol.- 1989.—Vol. 24.- P. 641-642.

28. Sarles N. Definition and classification of pancreatitis // Pancreas.— 1991.— Vol.6.—
p. 470-474.

29. Sarner M., Cotton P. B. Classification of pancreatitis // Gut.- 1984.—Vol.25.—P.756-
759.

30. Singer M. W., Gyr K., Sarles N. Revised classification of pancreatitis: report of the Second
International Symposium on the Classification of Pancreatitis in Marseille, France, March
28—30, 1984 // Gastroenterology.- 1985.- Vol.89.- P. 683—685.

31. Steer M. L., Vaxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis // N. Engl. J. Med.— 1995.—
Vol. 332.-P. 1482-1490.

32. Uomo G. How far are we from the most accurate classification system for chronic pancrea­
titis? // JOP. J. Pancreas (Online).— 2002.— Vol. 3 (3).- P. 62—65.

ГЛАВА 3

Диагностика хронического панкреатита

Изучение заболеваний ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной зада­чей, что было обусловлено топофафоанатомическими особенностями дан­ного органа и скрытым характером большинства его заболеваний на на­чальных стадиях [34J. Однако быстрый професс технологий, произошед­ший за последние 20 лет, революционизировал процесс обследования больных с патологией ПЖ, позволив врачам устанавливать диагноз с точ­ностью, о которой раньше нельзя было и мечтать [28]. Был предложен ряд высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов: опре­деление специфических панкреатических ферментов и цитокинов, генети­ческие исследования, лучевые (УЗИ, КТ, МРТ), эндоскопические (ЭРХПГ, эндо-УЗИ) и другие методы исследования [34]. В целом, процесс развития диагностических технологий в панкреатологии можно разделить на три этапа: до начала 70-х годов, 70—80-е годы и период, начавшийся с 90-х годов XX в.

На первом этапе диагностические возможности врача-панкреатолога были офаничены клиническим обследованием больного, изучением ре­зультатов копрофаммы и рентгенологическим исследованием органов брюшной полости. Чувствительность и специфичность, а следовательно, и диагностическая информативность этих методов были низкими. Типичный копрологический синдром недостаточности панкреатического переварива­ния развивается при утрате 80—90 % функционирующей паренхимы орга­на [46]. Обзорная рентгенофафия органов брюшной полости позволяет выявить кальцинаты в ПЖ лишь на поздней стадии заболевания у 30 % больных [18], поэтому наиболее курабельные больные, имеющие незначи­тельные нарушения панкреатической функции, практически не попадали в поле зрения клиницистов [34].

Второй этап развития диагностических технологий в панкреатологии был отмечен появлением большого числа высокоинформативных методов визуализации ПЖ и исследованиями панкреатической функции, которые широко используются и по сей день.

Среди методов визуализации «золотым стандартном» в диагностике ХП в целом ряде случаев считается ЭРХПГ [34]. Сведения об успешном при­менении ЭРХПГ в клинике появились в 1968—1969 гг., в нашей стране данная методика впервые была выполнена в 1971 г. [9]. ЭРХПГ позволяет получить детальное рентгеновское изображение протоковой системы желе­зы с характерными патологическими изменениями. Недостатками метода являются инвазивность и невозможность оценить изменения непосредст­венно паренхимы железы, сложность проведения динамического монито­ринга; риск развития осложнений достигает 10 % [34].

Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики большую популярность завоевало УЗИ в связи с общедоступностью, простотой и

184 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

рентабельностью, сочетающимися с достаточно высокими чувствительно­стью и специфичностью [46], возможностью динамического наблюдения за состоянием ПЖ. Перспективным методом в распознавании изменений размеров, конфигурации и плотности ПЖ является КТ. Чувствительность (74—92 %) и специфичность (85—90 %) этого метода в целом несколько превышают аналогичные показатели для УЗИ [32]. Она позволяет выявить очаги некрозов, кальцинаты и кисты, которые не удается обнаружить при помощи УЗИ. Кроме того, важным преимуществом КТ является меньшая частота неудач, связанных с тучностью больных или наличием газа в тол­стой кишке. Вместе с тем КТ пока не является общедоступной (по россий­ским меркам) из-за высокой стоимости. МРТ по своей информативности сопоставима с КТ, однако применение МРТ в клинической практике оста­ется ограниченным в связи с недостаточной доступностью и высокой стоимостью [34].

Общим недостатком методов визуализации ПЖ является недостаточная информативность при раннем распознавании ХП, когда морфологические изменения в ПЖ минимальны или еще отсутствуют. В этом случае необхо­димо исследование панкреатической функции. Тесты, позволяющие опре­делить внешнесекреторную недостаточность ПЖ, можно разделить на 2 группы: прямые методы, требующие дуоденального зондирования, и неин-вазивные косвенные тесты.

Прямые методы оценки панкреатической функции заключаются в не­посредственном определении показателей панкреатической секреции (ферменты, бикарбонатная щелочность, объем секрета) в дуоденальном со­держимом, полученном с помощью двухканального зонда до и после экзо­генного (гормонального) или эндогенного (пищевая смесь) стимулирова­ния. Однако эти тесты занимают много времени, являются дорогостоящи­ми, их результаты трудно воспроизводимы. Поэтому использование дан­ных тестов не подходит для практического применения и ограничивается научными центрами [34].

Позже были предложены химические и радионуклидные методы коли­чественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие определить пан­креатическую недостаточность в более ранней стадии и дифференцировать ее с внепанкреатическими причинами синдрома мальабсорбции. Радио­нуклидные методы не получили широкого распространения в связи с вы­сокой стоимостью и наличием лучевой нагрузки на организм исследуемо­го. Кроме того, результаты этих методов зависят от всасывания в тонкой кишке, что не всегда адекватно отражает степень поражения ПЖ. Основ­ным недостатком большинства косвенных функциональных тестов являет­ся их низкая чувствительность, особенно в начале заболевания, при легкой внешнесекреторной недостаточности.

Третий этап развития диагностических исследований при болезнях ПЖ ознаменовался разработкой ряда методов, позволяющих с высокой степе­нью надежности определять развитие ХП уже на ранних стадиях заболева­ния.

Из методов визуализации большой интерес в последние годы вызывает

эндоскопическая ультрасонография. Метод появился еще В 80-е годы, но широкое распространение получил только в конце 90-х годов. С помощью эндоскопической ультрасонографии стало возможным выявлять ранние изменения паренхимы и протоков ПЖ, детализировать выраженные изме­нения ПЖ, выявляя недиагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патоло­гические образования. Чувствительность данного метода составляет 86 %, специфичность — 98 % [63]. Дальнейшее развитие в 90-е годы получила

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 185

КТ. Уже несколько лет существуют программы для построения трехмерных изображений, позволяющие оценить внутреннюю структуру паренхиматоз­ного органа, просвет сосудов, протоков, внутриорганные образования [32].

СреДИ меТОДОВ исследования фуНКЦИИ ПЖ В Последние годы большой

интерес вызывают тесты прямой количественной оценки содержания пан­креатических ферментов в кале иммуноферментным методом. Они облада­ют всеми преимуществами косвенных тестов и в значительной мере лише­ны их недостатков.

Несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики ХП, до настоящего времени остается значительным число диагностических ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10—50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика ХП [104]. О сложности диаг­ностики панкреатитов свидетельствует использование большого количест­ва самых различных тестов — свыше 80 только биохимических методов [17, 96]. Гипердиагностика связана с тем, что врачи нередко ассоциируют с панкреатитом боль в левом подреберье, которая может быть связана не только с патологией ПЖ, но и с заболеваниями желудка, селезенки, левой почки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки. Так, частота ги­пердиагностики ХП достигает 61,9 % на догоспитальном и 45,5 % на ран­нем госпитальном этапах. Несколько реже имеет место недооценка прояв­лений панкреатита — в 10—43 % случаев [77]. Причинами частых диагно­стических ошибок являются особенности анатомического расположения органа, неспецифичность клинических проявлений; ненадежность, слож­ность, низкие специфичность и чувствительность многих лабораторных тестов, что в конечном счете приводит к назначению неадекватного или несвоевременного лечения.

Таким образом, из-за отсутствия объективных лабораторно-инструмен-тальных критериев определить наличие у пациента обострения ХП зачас­тую достаточно сложно. Особенно трудна диагностика болевых форм пан­креатита и абортивных форм экзокринной недостаточности ПЖ. Часто врачи-интернисты склонны расценивать жалобы пациента как сомато-формное болевое расстройство, сопровождающееся типичным диагности­ческим и лечебным поведением. Особенно это характерно для врачей За­падной Европы и США, где в основе диагностики и лечения заложены же­сткие стандарты. Этим пациентам, как правило, советуют обратиться к своему психологу, так как объективные лабораторно-инструментальные критерии поражения ПЖ отсутствуют. Такой подход привел к тому, что в станах Западной Европы, обладающих мощнейшей диагностической базой, диагноз хронического панкреатита устанавливается в среднем через 1,5 го­да после появления первых симптомов заболевания. В то же время сущест­вуют данные, что симулировать или аггравировать свое страдание склонны не более 5 % больных, попадающих в соматический стационар. Нельзя от­рицать и того факта, что соматические проблемы у пациентов с длитель­ным анамнезом ХП неминуемо приводят к формированию определенных психических нарушений [22].

Клиническая картина

В этом разделе мы опишем основные клинические синдромы, встречаю­щиеся при хроническом панкреатите, а также данные объективного обсле­дования больных ХП. Кроме того, будут отдельно рассмотрены синдром трофологической (белково-энергетической) недостаточности и основные

186 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

подходы к его диагностике, поскольку этот синдром встречается у больных ХП достаточно часто, обусловливая тяжесть общего состояния больного и прогноз заболевания, в то время как в большинстве современных руко­водств, посвященных заболеваниям ПЖ, данный вопрос не получил долж­ного представления.

5. /. 1. Основные клинические синдромы

Наиболее частыми клиническими синдромами у больных ХП являются бо­левой абдоминальный синдром, синдром внешнесекреторной недостаточ­ности ПЖ, синдром трофологической недостаточности и синдром эндок­ринных нарушений. К самым частым симптомам следует отнести симпто­мы желудочной диспепсии (упорная тошнота, снижение и отсутствие ап­петита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка), однако они являются малоспецифичными [273], встречаясь при чрезвычайно большом числе за­болеваний.

В целом симптоматика ХП весьма вариабельна, она различна в период ремиссии и обострения заболевания, зависит от клинической формы тече­ния, стадии ХП и ряда других факторов. Существует мнение, что клиниче­ские проявления ХП малоспецифичны [42, 49, 106], однако мы все же рас­смотрим основные клинические синдромы.

5.1.1.1. Болевой абдоминальный синдром

Болевой синдром встречается у большинства больных ХП и является наиболее ярким проявлением заболевания. Однако не следует забывать, что примерно у 15—16 % больных ХП боли отсутствуют [46, 251], что от­части наблюдается на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции ПЖ [90, 164, 303]. Согласно мнению R. W. Ammann, исчезнове­ние болей происходит при появлении кальцификатов в паренхиме ПЖ, стеатореи и сахарного диабета, т. е. в среднем через 5—18 лет после ма­нифестации клинической картины ХП [89]. Эти данные подтверждаются результатами исследований A. H.Girdwood [191], в которых отмечено, что 31 % пациентов с безболевыми формами ХП имели выраженную внешне-секреторную недостаточность ПЖ. Следует отметить, что число больных ХП с наличием выраженной внешнесекреторной недостаточности и стой­кого болевого абдоминального синдрома было достоверно меньше, со­ставляя всего 3 %.

Механизмы возникновения болей. Происхождение боли у больных ХП полностью не понято и, скорее всего, обусловлено многофакторным воз­действием [338], включая воспаление [260], ишемию [350], обструкцию протоков ПЖ [174] с развитием панкреатической гипертензии [175. 354J при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов. Подтверждают это мнение наблюдения за больными с наружными панкреатическими свищами, у которых введение через свищ в протоки ПЖ жидкости (изото­нического раствора хлорида натрия или контрастного вещества) тотчас вы­зывает типичные боли, исчезающие после эвакуации введенной жидкости из протоков [42]. Наличие подобного механизма возникновения болей объясняет их усиление после приема пищи (см. далее) и других стимулято­ров секреции ПЖ, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированной за счет рубцовых и воспалительных стрик-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 187

тур, конкрементов. На признании данного механизма основано примене­ние дренирующих операций при лечении ХП.

По мнению R. W. Ammann, генез болевого абдоминального синдрома при ХП обусловлен двумя механизмами [92]: первый механизм вызван воспалением, при этом болевой синдром может быть интенсивным, напо­миная таковой при ОП. сраженный характер, пе­риодически рецидивирует и перемежается безболевыми периодами различ­ной продолжительности. Болевой синдром более интенсивный в течение первых 6 лет от начала заболевания [395], с течением времени боли умень­шаются, через 10 лет менее 50 % пациентов характеризуются наличием данного синдрома [273, 321]. По данным G. Cavallini и соавт., после 15 лет с момента установления диагноза более 25 % больных ХП продолжают страдать от рецидивирующего болевого абдоминального синдрома, однако частота атак панкреатита в среднем, как правило, не превышает 1 эпизода обострения ХП в год [437].

Второй механизм болевого абдоминального синдрома, по R. W. Am­mann, обусловлен развитием осложнений, в частности псевдокист, способ­ных при определенном их расположении и размере оказывать компрессию двенадцатиперстной кишки, вирсунгова протока, билиарного тракта и дру­гих органов [92].

Предполагается, что прогрессирующий фиброз в зонах прохождения сенсорных нервов приводит к их сдавлению и развитию нейропатии, уве­личивая тропность панкреатических сенсорных нервов к воздействию раз­личных экзогенных воздействий (алкоголя, лекарственных средств и про­чих факторов) [119, 130]. Кроме того, имеют место и другие факторы — пе-рипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеального пространства, стеноз дистального отдела холедоха, раздражение листка брюшины, покрывающего переднюю поверхность ПЖ, наличие псевдокист и патология соседних органов [119, 293, 316, 350, 389]. Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, со­ставляющая в ассоциации с ХП 40 % случаев и более, также играет суще­ственную роль в структуре и выраженности болевого абдоминального син­дрома [396]. Существует мнение, что механическая аллодиния центрально­го происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении) является одним из механизмов формирования болевого абдоминального синдрома у больных ХП [166].

Считается, что при одновременной реализации двух и более механизмов развивается длительно сохраняющийся упорный болевой синдром, выра­женный даже после стихания острых явлений обострения ХП.

Локализация болей. Считается, что при ХП боль не имеет четкой ло­кализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или по­середине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий харак­тер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине [106]. Име­ются указания, что такой наиболее часто встречаемый симптом, считаю­щийся, пожалуй, «неотъемлемым» признаком обострения ХП, как опоя­сывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечной ободочной кишки либо самостоятельной патологией толстой кишки [57].

Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии и левом подреберье. Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных ХП присоединяется вторичный энтерит, обусловленный избыточным

188 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

бактериальным ростом в кишечнике, особенно выраженный при алко­гольном и билиарном вариантах заболевания [83, 411], который даже вы­деляют в отдельный энтеропанкреатический синдром [19]. При этом бо­ли в эпигастрии, левом подреберье несколько стихают; начинают доми­нировать боли схваткообразного характера в околопупочной области. У больных алкогольным панкреатитом чаще наблюдаются боли в правом подреберье из-за сопутствующего холецистита, гепатита, цирроза печени, дуоденита [56].

Наиболее характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможна также иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, в левую половину нижней челюсти. При этом больные нередко госпитализируются в кардио­логические отделения с подозрением на наличие острого коронарного син­дрома.

Интенсивность и характер болей. Более чем у половины больных бо­левой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность [106], не­редко приводя с развитию вторичных психических нарушений. На позд­них стадиях ХП интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меня­ется и их характер. Если на ранних стадиях ХП обострение клинически напоминает ОП с наличием интенсивных ноющих, режущих, «жгучих» болей, то в последующем по мере нарастания экзокринной недостаточ­ности ПЖ чаще отмечаются боли, типичные для энтеропанкреатического синдрома.

Время возникновения болей. Более чем у половины больных болевой аб­доминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков) [106]. Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в двенадцати­перстную кишку, и ПЖ испытывает секреторное напряжение.

В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, т. е. усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение ХП при совокупном дейст­вии вышеуказанных факторов и курении.

У части пациентов появление боли не связано с едой [106]. Боли могут быть приступообразными с длительностью атак от нескольких часов до 2— 3 сут, постоянными монотонными или постоянными с приступообразным усилением. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов.

Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секре­ции бикарбонатов, вызывающих нейтрализацию последствий ночной ги­персекреции соляной кислоты, что часто заставляет врача думать о нали­чии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [19].

Варианты болевого абдоминального синдрома. Как следует из вышеска­занного, болевой абдоминальный синдром при ХП не имеет четкой специ­фичности, что, в часности, послужило основанием для выделения не­скольких наиболее типичных его вариантов [54]:

• язвенноподобный;

• по типу левосторонней почечной колики;

• синдром правого подреберья (в 30—40 % протекает с холестазом);

• дисмоторный;

• распространенный (без четкой локализации).

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 189

5.1.1.2. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьше­нием массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза, неоплазии, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Следовательно, этот синдром встречается как при ХП, так и при раке ПЖ и фатерова со­сочка, муковисцидозе и других наследственных заболеваниях и аномалиях развития ПЖ [50].

Клинически синдром проявляется нарушением пищеварения, обуслов­ленным снижением синтеза панкреатических ферментов — мальдигестией. В последние годы более обоснованной стала точка зрения, что различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания (мальабсорбции), которые уже и определяют всю клиническую симптома­тику синдрома. Так что, в целом, имеет смысл говорить о синдроме маль­абсорбции панкреатического происхождения [50].

Кроме того, выделяют так называемую вторичную панкреатическую не­достаточность, когда панкреатические ферменты не активируются либо инактивируются в кишечнике (табл. 5.1). Как мы уже отмечали в 3 главе, этот механизм может быть реализован и при ХП.

Первичную панкреатическую недостаточность можно разделить на аб­солютную и относительную. Абсолютная внешнесекреторная недостаточ­ность обусловлена истинным снижением синтеза ферментов и бикарбона­тов вследствие резекции ПЖ, атрофии ее паренхимы или субтотального замещения паренхимы ПЖ опухолевой тканью. Относительная первичная экзокринная недостаточность ПЖ развивается при обструктивных формах ХП, опухоли фатерова сосочка и раке ПЖ с поражением дистального отде­ла ГПП, когда на фоне условно сохранной паренхимы имеет место блок поступления панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

Развитие стеатореи при ХП чаще обусловлено нарушением панкреати­ческого липолиза в результате снижения синтеза панкреатической липазы.

190 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Нарушение секреции бикарбонатов, возникающее как в результате частич­ной обструкции панкреатического протока, так и при гиперацидных со­стояниях, приводит к «ацидификации» двенадцатиперстной кишки [44, 342]. В кислой среде наряду с инактивацией панкреатической липазы про­исходит преципитация желчных кислот и нарушается формирование ми­целл. Этот процесс усугубляет мальабсорбцию жиров при экзокринной не­достаточности ПЖ. Непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колоноцитов.

Значение колипазы в мальабсорбции жира у взрослых неизвестно, хотя у детей колипаза, по-видимому, выполняет важные функции, т. к. стеато-рея и колипаза коррелируют лучше, чем липаза и стеаторея [187].