Лабораторная диагностика хронического панкреатита

Лабораторные тесты, применяющиеся для диагностики ХП, относят к сле­дующим группам:

1. Исследование содержания (активности) ферментов ПЖ в крови,
моче.

2. Зондовые методы изучения экзокринной функции ПЖ:

а) прямые;

б) непрямые.

3. Беззондовые методы выявления внешнесекреторной недостаточности
ПЖ:

а) тесты на активность панкреатических ферментов, при которых в мо­че или выдыхаемом воздухе определяют продукты гидролиза разных суб­стратов;

240 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

б) тесты на недорасщепленные и невсосавшиеся компоненты пищи в
кале (копрограмма, содержание жира в кале);

в) оценка содержания панкреатических ферментов (эластазы, липазы,
химотрипсина) в кале.

4. Оценка инкреторной функции ПЖ (определение содержания С-пеп-тида в крови, проба Штауба—Трауготта и др.).

5.Оценка трофологической недостаточности.

Кроме того, для лабораторной диагностики ХП используют иммуноло­гические, генетические, цитологические, гистологические исследования, определяют в крови уровни панкреатического полипептида, «онкомарке-ров» — СА 19—9, СЕА (карциноэмбриональный антиген) и др.

5.3.1. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче

Первая группа диагностических тестов обычно используется для выявле­ния феномена выхода («уклонения») ферментов в кровь, который развива­ется при деструкции паренхимы органа и при повышении внутрипротоко-вого давления. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу. Панкреатические ферменты проникают в кровь также из секреторных ходов и протоков ПЖ. Кроме то­го, происходит всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки. Далее мы кратко представим основные механизмы феномена «ук­лонения» ферментов в кровь, поскольку панкреатическая ферментемия имеет и определенное физиологическое значение. На наш взгляд, знание механизмов проникновения ферментов ПЖ в кровь является необходимым для адекватной оценки показателей панкреатических ферментов в крови и упорядочения изложения в монографии материала.

В целом, большое количество научных публикаций, посвященных опре­делению амилазы, липазы, трипсина, эластазы и других панкреатических ферментов в плазме крови при панкреатите, не позволяют нам привести результаты большинства из них, поскольку данный анализ выходит за пре­делы задач этой главы и монографии в целом.

5.3.1.1. Механизмы проникновения панкреатических ферментов в кровь

Основными продуцентами гидролитических ферментов в кровь являют­ся слюнные, желудочные железы, ПЖ, печень и секреторный аппарат тон­кой кишки [40].

В течение длительного времени дискуссионным оставался вопрос о происхождении панкреатических гидролаз в крови. Во многих работах ут­верждалось, что экзосекретированные панкреатические ферменты попада­ют в кровь из тонкой кишки (т. е. имеют резорбционное происхождение), вопреки каноническому положению, что белки из просвета тонкой кишки не всасываются. Компромисс между сторонниками и противниками «ре-зорбционной» теории был найден после определения того факта, что бел­ки в незначительном количестве все же могут всасываться в тонкой кишке [11, 38]. Однако всасывание белков в тонкой кишке в большей степени ка­сается всасывания белков-нутриентов и вряд ли может быть отнесено к минорным белкам химуса, в числе которых присутствуют и панкреатиче-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 241

ские ферменты [40]. В самом деле, доля панкреатических ферментов в со­ставе химуса незначительна, поскольку панкреатический секрет содержит только 3,5 % белка, а большая часть панкреатических ферментов разруша­ется в двенадцатиперстной и тощей кишке [248, 271, 277].

Однако использование рядом авторов ферментов, меченных изотопами, показало, что всасывание их составило, по данным разных исследований, 40 % [37J], 60 % [36], 50-70 % [220]. На экспериментальных моделях с от­резками тонкой кишки у крыс in vitro был отмечен переход р-амилазы из состава перфузата полости тонкой кишки в изотопический раствор натрия хлорида, в котором инкубировался препарат кишки. Этот транспорт увели­чивался при повышении гидростатического давления раствора в полости кишки [68]. Аналогичные результаты позже были получены группой авто­ров под руководством Г. Ф. Коротько [37], причем было определено, что наибольший транспорт ферментов характерен для дистальной части тон­кой кишки, а желчные кислоты существенно повышают всасывание пан­креатических ферментов.

Признавая реальность тонкокишечного резорбционного механизма про­исхождения панкреатических ферментов в крови, нельзя считать его един­ственным [40]. Один из наиболее важных механизмов панкреатической ферментемии — механизм разрушения ациноцитов (некроз и апоптоз).

Еще одним источником происхождения панкреатических ферментов в крови может являться инкреция ферментов на уровне ПЖ, т. е. ферменты, экзосекреторно покинув клетку-продуцент через ее апикальную мембрану, транспортируются затем из ацинусов и мелких выводных протоков в ин­терстиций, а оттуда — в кровь и лимфу [40, 53]. Такая гипотеза имеет не только сторонников, но и оппонентов [23, 65], поскольку полости ацину­сов и мелких протоков ПЖ герметизированы межклеточными замыкатель-ными пластинами [40].

Группа гистологов [26, 80] на моделях обструктивного ОП пришла к за­ключению о возможности транспорта ферментов из железы в интерстиций через межклеточные контакты. В первое время после окклюзии протока ферменты транспортируются из протоковой системы через мелкие прото-ковые клетки; в дальнейшем к этому пути добавляется и транспорт фер­ментов через ациноциты. При этом авторами уточняется немаловажная де­таль: наблюдается базолатеральный экзоцитоз после апикального эндоци-тоза, т. е. фермент предварительно не покидает клетку экзосекреторным путем, а в результате блока экзоцитоза выделяется из клетки через ее базо-латеральную мембрану.

Еще одним механизмом происхождения ферментов пищеварительных желез в крови является истинная инкреция панкреатических энзимов аци-ноцитами, т. е. транспорт ферментов из ациноцитов через их базолатераль-ные мембраны в интестиций, а оттуда —в лимфу и кровь [40]. В 1961 г. А. М. Уголев [76] высказал экскреторную гипотезу эволюционного проис­хождения внешней и внутренней секреции. В последующих работах эта ги­потеза получила авторское развитие, и в 1978 г. была сформулирована кон­цепция о едином происхождении экзо- и эндосекреции, согласно которой секреция возникла в ходе эволюции из неспецифической экскреции кле­ток. В числе метаболитов из клеток удаляются не только неспецифиче­ские, но и специфические синтезированные в ней вещества — ферменты и гормоны, которые выделяются преимущественно экзо- и эндокринно, что становится доминирующим признаком данной клетки и может быть со­вмещено с иной специализированной ее функцией. Эта концепция еще на ранних этапах ее развития была поддержана морфологами, отметившими

242 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

нестрогую полярность транспорта секреторного продукта из ациноцитов, совмещение в одном ациноците экзо- и эндокринных функций путем вы­деления в качестве экзосекрета ферментов, а эндосекрета — гормонов. Уже тогда можно было допустить, что практически любой тип клеток может иметь в составе секрета специфические и неспецифические компоненты [40]. Время подтвердило этот принцип [39] и доказало, что многие клетки (лейкоциты, эндотелиоциты, миоциты предсердий и желудочков сердца, адипоциты и др.) синтезируют и выделяют физиологически активные ве­щества с теле-, пара- и аутогормональными эффектами.

Завершая обзор возможных источников происхождения в крови фер­ментов ПЖ, следует признать несколько вероятных механизмов, однако качественное соотношение этих путей транспорта может изменяться в за­висимости от функционального состояния ПЖ и тонкой кишки, прони­цаемости их гистогематических барьеров, внутрипротокового давления, уровня кровоснабжения ПЖ и тонкой кишки и, видимо, других причин. Важно еще раз подчеркнуть, что ПЖ не только экзо-, но и эндосекрети-рует синтезированные ею ферменты, а также то, что эндосекреция их мо­жет изменяться, как и экзосекреция, в весьма широких пределах, как в норме, так и, особенно, при патологии, и не только органа продуцента — ПЖ [40].

5.3.1.2. Определение амилазы и ее изоферментов в крови и моче

Как известно, в плазме и сыворотке крови человека содержится а-амилаза двух изоэнзимных типов, продуцируемых соответственно ПЖ и слюнными железами (преимущественно околоушными):

— панкреатическая (р-тип);

— слюнная (s-тип).

Кроме того, амилолитическая активность выявлена во многих тканях — в тонкой кишке, печени, почках, мышцах, легких, маточных трубах и жи­ровой ткани [12, 36, 40]. Это, однако, не означает, что все они синтезиру­ют и транспортируют в кровь значительное количество амилазы. Основны­ми поставщиками амилазы в кровь являются ПЖ и слюнные железы [40]. По данным многих авторов, занимающихся этим вопросом, доля амилоли-тической активности панкреатической а-амилазы составляет 30—40 % [250], 13—47 % [438], 40—50 % [8, 40]. Каждая из этих амилаз имеет не­сколько фенотипов [12]. Имеются указания, что р- и s-амилазы различают­ся рядом физико-химических свойств, имеют разные почечные клиренсы и разные периоды полураспада в организме (s-амилаза —18 ч, р-амилаза — 124 ч) [40]. В литературе представлено мнение, что существуют генетиче­ски обусловленные соотношения р- и s-амилаз в сыворотке крови у чело­века [283].

Амилаза в крови находится в свободном (растворенном) и связанном с белками плазмы и форменными элементами состоянии. На первых порах полагали, что амилаза связана с альбуминами, затем было сообщено об амилолитической активности гаммаглобулиновой фракции. Предположи­ли, что в составе альбуминовой фракции присутствует панкреатическая, а глобулиновой — печеночная амилаза. Однако эти данные не получили строгого подтверждения [40].

По данным Э. А. Веприцкой, амилолитической активностью обладают альбумины и все фракции глобулинов [10]. По мнению Г. Ф. Коротько

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 243

[40],связь амилаз с белками плазмы является одной из форм депонирова­ния фермента, поддерживающего ферментный гомеостаз организма.

Итак, определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом и одним из первых биохими­ческих способов диагностики панкреатита. С 1908 г., когда Вольгемут раз­работал метод определения активности амилазы в биологических жидко­стях, было предложено более 200 методических приемов проведения дан­ного анализа.

Например, при методе М. Ceska и соавт. [138] используется устойчивый крахмальный субстрат; этот тест может быть адаптирован для любых жид­костей организма. Изоферменты амилазы также измеряются во многих обычных лабораториях; они могут определяться в сыворотке, моче или других биологических жидкостях при хроматографии, электрофорезе или изоэлектрическом фокусировании.

С целью удовлетворения требований срочной диагностики был усовер­шенствован простой колориметрический тест, позволяющий произвести быструю оценку мочевой амилазы; этот метод имеет определенные пре­имущества. По мнению P. J. Holdsworth и соавт. [226], мочевой тест приго­ден для скрининга при клиническом подозрении на ОП, но он не может заменить измерение сывороточной амилазы, являющееся важнейшим ме­тодом диагностики этого заболевания. Дальнейшей модификацией амилаз-ного теста является определение клиренсного отношения амилаза — креа-тинин [287, 325], однако данный тест требует 24-часового сбора мочи. Ре­зультат выражается в процентах клиренсного отношения следующим об­разом:

Клиренсное отношение = Мочев. амилаза/Сыв. амилаза х Сыв. креатинин/Мочев. креа-

тинин х 100.

При ОП клиренсное отношение повышено, что объясняется увеличени­ем панкреатического изофермента, имеющего больший клиренс (по срав­нению с изоферментом s-типа), и уменьшением канальцевой реабсорбции белков [243]. Ввиду вариабельности почечных изменений при ОП цен­ность определения отношения клиренсов амилазы и креатинина вызывает серьезные сомнения и широко не используется [5].

Существуют противоречивые сведения о стабильности ос-амилазы: наря­ду с утверждением о том, что активность фермента стабильна при комнат­ной температуре в течение недели, имеются данные о снижение этой ак­тивности уже через несколько часов [1]. Все это объясняет низкую чувст­вительность метода. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и ги-перамилазурии при панкреатите. Так, уровень амилазы крови начинает по­вышаться через 2—12 ч от начала обострения заболевания, достигает мак­симума через 20—30 ч, нормализуются через 2—4 сут при благоприятном течении заболевания [1, 19, 73, 141]. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4—6 ч от начала заболевания, а через 8—10 ч уже может нормализоваться [203]. По данным других авторов, активность амилазы в моче, возрастает через 6—10 ч после подъема активности в крови и возвра­щается к норме через 3 сут после подъема [73]. В. В. Храпач и соавт. [81] считают, что уровень амилазы в моче имеет две волны повышения в тече­ние 3 сут с начала периода обострения. В период обострения ХП актив­ность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происхо­дит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы

244 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении ОП или обострении ХП ак­тивность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин [19, 64, 407]. В целом до 20 % пациентов с ОП могут иметь нор­мальные концентрации амилазы сыворотки крови [145]. В исследовании R. Pezzilli и соавт. [346] было определено, что по сывороточным уровням амилазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреати­та и ближайший прогноз.

Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамила-зурия более стойка, чем гиперамилаземия [20, 203], хотя некоторые авто­ры придерживаются противоположенного мнения. Доступность получе­ния мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому вы­являть даже небольшой подъем показателя. Кроме того, вследствие отли­чий в экскреции амилазы почками доля панкреатической изоамилазы в моче значительно больше, чем в крови [19, 73, 103]. Обострение ХП со­провождается специфическим повреждением проксимальной части ка­нальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличе­нию почечного клиренса, т. е. гиперамилазурия является результатом и гиперамилаземии, и подавления канальцевой реабсорбции. Как мы уже отмечали ранее, на этом основано определение соотношения клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется моча, собранная за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки. Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49—73 % [19].

Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в кро­ви и моче А. И. Хазанов советует проводить их изучение в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, затем не менее двух раз после ин­струментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдо­минального синдрома. При этом, по его мнению, чувствительность теста повышается с 40 до 75—85 % [77].

Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена также тем, что фермент содержится в слюнных железах, тол­стой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных тру­бах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологиче­ских жидкостях вследствие внепанкреатических причин (табл. 5.11): при

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 245

перфорации язвы, кишечной инвагинации, перитоните, тромбозе брыже­ечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточно­сти, внематочной беременности, остром аппендиците, раке легких, диабе­тическом ацидозе, феохромоцитозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, употребления препаратов опия, сульфани­ламидов, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов, причем других признаков панкреатита в этих случаях может не выявляться [19, 35, 73].

Недавно опубликованы результаты ретроспективного исследования, в котором был проанализирован уровень сывороточной амилазы у всех боль­ных, госпитализированных в стационар с диагнозом «острый гастроэнте­рит», причем пациенты, имевшие другие возможные причины гиперамила-земии, были исключены из исследования. Так, уровень амилазы крови оказался повышенным у 7,4 % больных острым гастроэнтеритом, превы­шая в среднем верхнюю границу нормы на 32 %. Авторами было определе­но, что уровень гиперамилаземии у больных острым гастроэнтеритом ни­коим образом не влиял на течение гастроэнтерита, тяжесть состояния больных и эффективность проводимой терапии [112]. Таким образом, ост­рый гастроэнтерит может быть ассоциирован с легкой и умеренной гипе-рамилаземией у части больных и должен быть включен в дифференциаль­ный диагноз гиперамилаземии.

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3—6 раз относи­тельно нормы [204]. Однако патогномоничного для панкреатита уровня • амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермен­та в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита [64]. М. Jaakkola и соавт. выявили повышение в крови уровня общей и панкреатической ами­лазы после однократного приема большой дозы алкоголя у субъектов без клинических проявлений панкреатита [242]. Напротив, при тяжелой дест­рукции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляться [308]. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается [19].

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изо-амилазу. Как мы отмечали ранее, у здоровых людей р-амилаза составляет до 40 % общей сывороточной амилазы, остальные 60 % представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреати­ческая изоамилаза составляет 75—80 % общей амилазы крови. Определе­ние активности панкреатической изоамилазы особенно важно при хрони­ческом панкреатите у больных с нормальным содержанием общей амила­зы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиб­розе органа у больных, перенесших ряд атак [19]. Так, исследования G. Skude и S. Eriksson [377] показали, что уровень панкреатической изоамила­зы в сыворотке крови у больных ХП существенно снижен по сравнению с контролем, хотя содержание общей сывороточной амилазы у таких боль­ных остается в пределах нормы. S. E. Aw и соавт. [100] считают, что изме­нение именно изоферментов амилазы в моче наиболее целесообразно при диагностике ХП.

В целом специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6 % при чувствительности 40—96,9 % [2, 78, 424].

246 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

5.3.1.3. Сывороточный иммунореактивный трипсин

Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению ак­тивности трипсина в сыворотке крови, который продуцируется только ацинарными клетками ПЖ, т. е. является панкреатоспецифичным [95, 232].

Содержание иммунореактивного трипсина в сыворотке можно доста­точно точно измерить, используя набор для радиоиммунного анализа (Ве-hringwerke, Marburg, GFR). Этот метод подробно описан В. Н. Stagg и Т. Р. Wood [383], но его клиническое применение, по-видимому, ограничено, так как накопленный опыт показал, что изменение сывороточного имму­нореактивного трипсина недостаточно показательно для успешного ис­пользования его в качестве диагностического теста при ХП [5]. Однако су­ществуют данные, что в ряде случаев при ОП и обострении ХП уровень имунореактивного трипсина в крови может увеличиваться в 20—70 раз [20, 218]. Отчасти низкая достоверность исследований обусловлена связывани­ем активного трипсина ингибиторами, основными из которых являются а)-антитрипсин и ос₂-макроглобулин. В этом случае антитела, содержащие­ся в соответствующих диагностических наборах, плохо «узнают» трипсин в комплексе с ингибиторами [19].

По данным L. Enslev и соавт. [176], при обследовании 80 больных ХП специфичность теста составила более 95 %, а чувствительность — только 40 %. В клинической практике частота ложноотрицательных результатов довольно высока, поэтому данный тест рассматривается как неудовлетво­рительный [5].

Повышение уровня имунореактивного трипсина не является строго специфичным для панкреатитов, встречается при хронической почечной недостаточности, гиперкортицизме, раке ПЖ, калькулезном холецистите. Более специфичными являются низкие показатели имунореактивного трипсина для внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Особенно демон­стративной при этом является монотонная кривая динамики имунореак­тивного трипсина после пищевой нагрузки в экспериментальных и клини­ческих исследованиях.

Ряд авторов предлагают определять имунореактивный трипсин в крови в качестве скринингового теста для диагностики экзокринной недостаточ­ности ПЖ у больных, длительно страдающих ХП с исходом в фиброз орга­на. Однако снижение показателя может регистрироваться и при раке ПЖ. Для уменьшения частоты псевдоотрицательных результатов исследования имунореактивного трипсина в крови при ХП предложено определение его в комплексе с ингибиторами после стимуляции церулеином, панкреозими-ном, пищевой нагрузкой [19].

Определение содержания ингибиторов трипсина в сыворотке крови также используют для диагностики панкреатита, однако их показатели бывают разнонаправлены, не всегда возможна четкая трактовка результа­тов. Повышение уровня ингибиторов трипсина в крови чаще свидетельст­вует о мобилизации плазменной ингибиторной системы, что обусловли­вает псевдонормальные показатели трипсинемии. И напротив, низкое со­держание плазменных ингибиторов обычно свидетельствует об их актив­ном потреблении, уменьшение емкости или об истощении защитных ме­ханизмов при тяжелой деструкции ПЖ, т. е. является неблагоприятным фактором. Вместе с тем, при любых сывороточных протеазно-ингибитор-ных соотношениях они, по мнению большинства авторов, не отражают эти соотношения в ткани ПЖ, а следовательно, не могут ориентировать

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 247

врача в отношении формы, тяжести, а в ряде случаев и диагноза пан­креатита [19].

Трипсиноген, циркулирующий в крови, по полярности делят на катио-нический и анионический с нормальным соотношением этих форм в сы­воротке 2:1. При панкреатите происходит более выраженное повышение в крови анионной формы трипсиногена с нарушением указанного выше нормального соотношения [343]. Таким образом, определение катиониче-ского и анионического трипсиногена может использоваться в качестве ди­агностического теста ХП.

В последние годы появились данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче [102, 196, 258]. Точность определения уровня трипсиногена-2 в моче при дифференциальном диаг­нозе ОП с острой абдоминальной патологией непанкреатического проис­хождения оценена в исследованиях J. Hedstr6m и соавт. [219] сообщивших о чувствительности данного метода 91 % и специфичности 95 %.

В дальнейших исследованиях, проведенных этой научной группой [258] у пациентов с острой брюшной болью, отрицательный ответ на трипсиноген-2 в моче исключил ОП с высокой степенью вероятности (чувствительность 95 %, отрицательная прогнозирующая ценность — 99 %).

К сожалению, практические врачи чаще пользуются результатами не­специфического изучения суммарной протеолитической активности сыво­ротки крови, так как набор для радиоиммунного исследования в крови трипсина, катионной и анионной форм трипсиногена и трипсиногена в моче имеют высокую стоимость, и их использование пока возможно толь­ко в научных исследованиях.

5.3.1.4. Сывороточная липаза и фосфолипаза

Противоречивы данные и о диагностической ценности при панкреатите определения активности сывороточной липазы. Так, ряд авторов указыва­ют, что метод определения липазы является недостаточно чувствительным и информативным. По другим сведениям, липаза является высокоинфор­мативным показателем, чувствительность и специфичность которого при­ближаются к 100 % [169]. Данные о сроках, при которых сохраняется ги-перферментемия, также значительно варьируют. Гиперлипаземия не явля­ется строго специфичной для ПЖ, так как наблюдается и при других забо­леваниях желудочно-кишечного тракта. G. Melzi, M. Ventrucci и соавт. считают, что повышение активности липазы в крови в два раза специфич­нее для ХП, чем гиперамилаземия. Действительно, гиперлипаземия не встречается при аппендиците, внематочной беременности, паротите, раке легкого, но ее регистрируют у 60 % больных с заболеваниями гепатобили-арной системы, при кишечной непроходимости, почечной недостаточно­сти, раке предстательной железы и других непанкреатических заболевани­ях. Согласно результатам исследования R. Pezzilli и соавт. [346], по сыво­роточному уровню липазы невозможно определить тяжесть текущего обо­стрения панкреатита и ближайший прогноз. Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в отношении фиброза ПЖ как исхода ХП и муковисцидоза.

Методика определения липазы детально описана в работе J. F. Whitaker [430]. При этом используются колориметрическая техника и небольшие количества сыворотки.

248 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

В последние годы определенное значение в диагностике панкреатита, в определении прогноза и вероятности развития его осложнений придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы А₂ [14].

Это связано с тем, что фосфолипаза А₂ играет существенную роль в па­тогенезе ХП благодаря тропности к липидам клеточных мембран, и спо­собности вызывать их повреждение [418]. Кроме того фосфолипаза А₂, от­щепляя жирные кислоты от лецитина, образует лизолецитин, который при попадании в ГПП через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз паренхимы ПЖ [19]. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процес­сов [259]. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высо­кой чувствительности (до 100 %) и специфичности (до 90 %) для ХП изу­чения содержания в крови фосфолипазы А₂ типа I, которая является пан-креатоспецифичным энзимом [115, 330]. Доказано, что повышенный уро­вень фосфолипазы А₂ типа I определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изо-амилазы, имунореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипазе-мия коррелирует с тяжестью обострения ХП [237]. Кроме биохимического, разработаны и более чувствительные иммунофлюорометрический и радио­иммунологический методы изучения активности ферментов. Эти методы позволяют определять не только общую фракцию фосфолипазы А₂, но и уровни профермента и активного энзима. При обострении ХП соотноше­ние между ними резко изменяется в сторону активной фосфолипазы [14, 19].

Нельзя не отметить результаты исследований М. Kashiwagi и соавт. (1998), в которых у больных ХП при изучении экспрессии генов трех изо-форм фосфолипазы А₂ (I, II и IV типы) получено увеличение уровней мРНК фосфолипазы А₂ II и IV типов более чем в 5 раз по сравнению с контролем [255]. Иммуногистохимические исследования показали, что у здоровых людей в ацинарных клетках ПЖ присутствует фосфолипаза А₂ типа I, в то время как тип II встречается только в некоторых ацинусах. При ХП содержание фосфолипазы А₂ типа II в ацинусах значительно уве­личивается. Кроме того, этой изоформой были насыщены метапластиче-ские потоковые клетки, в которых, кстати, определялся и IV тип фосфоли­пазы А₂. Все ткани ПЖ при ХП с повышенной экспрессией мРНК фосфо­липазы А₂ II и IV типов имели высокую степень дегенерации, метаплазии протоков и фиброза. Таким образом, можно предположить, что эти изо-формы фосфолипазы А₂ могут быть ответственны за морфологические из­менения, возникающие при ХП.

Учитывая факт важности фосфолипазы А₂ в патогенезе панкреатита, в настоящее время ведется поиск ее ингибиторов, которые можно было бы применять в лечении этого заболевания. Синтез белков, ингибирующих фосфолипазу А₂, запускается в очаге воспаления стероидами. Для обозна­чения этой группы ингибирующих веществ используется термин «липо-кортины». Их главная роль заключается в регуляции синтеза простаглан-динов в воспалительных реакциях [14]. Местные анестетики и нейролепти­ческие препараты являются ингибиторами фосфолипазы А₂ и оказывают заметное воздействие на ее активность при экспериментальном ОП [221], однако, несмотря на разработку различных агентов, ингибирующих актив­ность фосфолипазы А₂ посредством различных механизмов, ни один из них пока не признан подходящим для широкого клинического примене­ния [140, 263].

Определение содержания фосфолипазы А₂ типа I в крови является чув-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 249

ствительным тестом и в отношении экзокринной недостаточности ПЖ, поскольку степень снижения активности фермента в крови коррелирует с показателями секретин-панкреозиминового теста [19].

5.3.1.5. Сывороточная эластаза 1

Важное значение в аутолизе ткани ПЖ придают эластазе 1, ферменту ПЖ, относящемуся к эндропептидазам. Эластаза 1 при гидролизе белков разры­вает внутренние связи между аминокислотами в середине их цепей, проду­цируя, таким образом, пептиды. Эластазы занимают особое место среди других протеаз, благодаря тому, что они способны гидролизировать раз­личные белки, в частности эластин. Таким образом, эластаза может иметь патологическую значимость в развитии сосудистых повреждений, наблю­дающихся при ОП [190].

Существует 3 вида эластаз: панкреатические эластазы типов 1 и 2 и эла­стаза нейтрофилов. Хотя эти ферменты обладают сходными химическими свойствами, иммунологически они значительно различаются, что позволя­ет определять их раздельно. В настоящее время используется иммунофер-ментный метод исследования человеческой эластазы 1 (ELISA). Таким способом возможно исследование эластазы 1 в любой биологической жид­кости, но коммерчески доступные наборы реактивов выпускают для ана­лиза крови (оценка феномена «уклонения» ферментов при остром воспа­лении ПЖ).

Активность этого фермента в крови, по данным V. Gumaste, повышает­ся при панкреатите раньше, чем уровень других ферментов, и удерживает­ся дольше [203]. Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень эластазы 1 крови сохраняется в течение 8—10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100 % больных, уровень липазы — у 85 %, имунореактивного трипсина — у 58 %, панкреатической изоамилазы — у 43 %, общей а—амилазы — у 23 % больных [73]. Разноречивы сведения о специфичности гиперэластаземии, в частности имеется мнение, что она не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функцио­нальной недостаточности у больных с многолетним ХП.

Согласно мнению ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оце­нивать по уровню эластазы нейтрофилов в плазме крови [129, 167, 197, 231, 417], однако данный метод недоступен в большинстве лечебных учре­ждений.

5.3.1.6. Редко определяемые ферменты поджелудочной железы

Реже используют определение активности в крови других ферментов: кар-боксипептидаз А и В, дегидрогеназ, нуклеаз, глутатионтрансферазы, гиалу-ронатэндоглюкоаминидазы, глицинамидинотрасферазы, холестеролэстера-зы, катепсинов В, D и L и др., однако методы изучения содержания этих ферментов в биологических жидкостях технически сложны, имеют высо­кую стоимость. Диагностическая информативность этих тестов далеко не всегда оправдывает сложность и стоимость их выполнения [19]. Перспек­тивным, возможно, является изучение содержания в крови и моче пан-

250• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

креатит-ассоциированного белка (см. главу 3). В табл. 5.12 представлены сводные данные о чувствительности и специфичности определения ряда панкреатических ферментов по результатам исследований наиболее авто­ритетных центров и авторов.

5.3.2. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы

Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребо­ваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться в диагностических целях и самостоятельно. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые методы. Последние имеют явные преимущест­ва в отношении удобства и минимального риска для пациента, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожале­нию, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют недостаточную чувствительность и специфичность. Почти все эти методы основываются на определении сни­женной секреции панкреатических ферментов, однако ввиду низкой чувст­вительности они результативны лишь при очень значительном уменьше­нии ферментативной секреции.

Проведение зондовых и беззондовых методов оценки экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологиче­ского отделения; в каждом конкретном случае должен быть сделан необхо­димый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда визуальных методов исследования вместе с тестом Лунда (см. ниже) и одним неинвазивным беззондовым методом. В таких случаях визуальные исследования должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозре­ваемым, но не подтвержденным, ХП [5].

5.3.2.1. Зондовые методы