Лабораторно-инстументальная диагностика.

Для неосложненной формы ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

Обязательные лабораторные исследования

§ Холестерин крови

§ Амилаза крови

§ Сахар крови

§ Копрограмма

§ Бактериологическое исследование дуоденального содержимого (только в первой стадии заболевания)

§ Хроматическое дуоденальное зондирование (только в первой стадии заболевания)

§ Общий анализ крови

§ Общий анализ мочи

§ Общий билирубин и его фракции

§ АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

• ФГДС с осмотром большого дуоденального сосочка

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (при подозрении на камень общего желчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи)

• По показаниям - РКТ или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) органов брюшной полости (жечного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы)

• Электрокардиография

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Обязательна консультация хирурга.

Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы диагнозы:

Желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди;

Желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение;

Желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик;

Желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с доброкачественными желтухами (синдром Жильбера и др.), с холангитом и раком желчного пузыря.

Синдром Жильбера обусловлен недостаточной активностью глюкуронилтрансферазы, протекает с желтухой и незначительным увеличением содержания в крови непрямого билирубина, наследуется по аутосомно-доминантному типу.

При холангите (воспалении вне- и внутрипеченочных желчных протоков) приступ болей в правом подреберье напоминает приступ холецистита, но при этом имеются резко выраженные признаки воспаления – лихорадка, ознобы, обильное потоотделение, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и СОЭ.

При раке желчного пузыря ведущий симптом – нарастающая механическая желтуха без признаков обострения холецистита, общие симптомы (прогрессирующая потеря веса, анорексия). Использование выше указанных методов диагностики позволяет уточнить диагноз.

Осложнения.

Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита, пенетрация – перфорация в кишечник при калькулезном холецистите («вентильный» камень), эмпиема и водянка желчного пузыря, механическая желтуха, холангиты, панкреатит, вторичный билиарный цирроз печени, рак желчного пузыря.

Лечение.

В период обострения рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней, при выраженном обострении требуется госпитализация: при некалькулезном холецистите – в отделение гастроэнтерологии (или терапевтическое отделение); при калькулезном холецистите - в хирургический стационар. Сроки стационарного лечения – в предоперационном периоде – не более 7 дней, в послеоперационном – не более 10 дней (при эндоскопическом оперативном вмешательстве – сроки укорачиваются), амбулаторное наблюдение в течение года.

В период обострения в течение 1-2 дней назначается питье в теплом виде небольшими порциями, до 2-х литров в день. После купирования приступа диета постепенно расширяется (№ 5).

Медикаментозная терапия:

Обезболивание. При обострении – мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день, пинавериума бромид 50 мг 3 раза в день, отилония бромид 40 мг 3 раза в день, гиосцинбутилбромид 10-20 мг (1-2 табл.) 3 раза в день или ректально 1-2 суппозитория 3 раза в день, альверина цитрат+симетикон – 1 капс. 2 раза в день. При упорном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики и комбинированные препараты (спазган, баралгин, спазмалгон в/м); при интенсивных болях можно применять промедол в/м (2% - 2 мл), нейролептаналгезию, паранефральные блокады. Противопоказаны морфин и его аналоги (спазм сфинктера Одди).

Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите. Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. Рекомендуется применение следующих препаратов:

§ Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг). Продолжительность лечения – от 10 дней. По показаниям терапия может быть начата с в/в капельного введения 200 мг 2 раза в сутки.

§ Доксициклин внутрь или в/в капельно назначают в 1-й день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни – по 100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/венно инфузии) – 1-2 раза/сутки. Продолжительность лечения – от 10 дней до 4-х недель.

§ Цефалоспорины III поколения в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч. Курс лечения – в среднем 7 дней.

§ При гнойном процессе препаратом выбора является меропенем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов) или имипенем (500 мг 3 раза в день в/в каждые 8 ч).

Эффективным консервативным методом лечения при ЖКБ является пероральная литолитическая терапия. Для растворения холестериновых камней применяют урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты. Первая замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в желчь, а хенодезоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и приводит к растворению холестериновых камней. Наилучшие результаты лечения этими препаратами показаны при диаметре камней до 5 мм, их назначение неэффетивно при размерах конкрементов более 15 мм.

Хенодезоксихолевая кислота назначается в дозе 15 мг/кг/сут, урсодезоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг/сут. Наиболее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения – сочетание приема одновременно хенодезоксихолевой кислоты и урсодезоксихолевой кислоты в дозе по 7-8 мг/кг соответственно однократно на ночь. Длительность терапии составляет от 6 до 24 мес при непрерывном приеме препаратов. Лечение проводят под УЗ контролем каждые 3-6 мес. После растворения камней рекомендуется прием урсодезоксихолевой кислоты в дозе 250 мг/сут в течение 3 мес. Отсутствие положительной динамики по УЗИ через 6 мес приема препарата свидетельствует о неэффективности литолитической терапии и необходимости ее прекращения. В этих случаях показаны хирургические методы лечения.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛТ) в комбинации с пероральной литолитической терапией.

Ударно-волновая литотрипсия – дробление крупных конкрементов на более мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются на теле больного в проекции жёлчного пузыря. Они дробят жёлчные камни на мелкие (4-8 мм) части. Экстракорпоральную литотрипсию проводят пациентам с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции жёлчного пузыря. За 2 нед до литотрипсии назначают литолитическую терапию (препараты урсодезоксихолевой кислоты), которую продолжают до полного растворения фрагментов. Результат оценивают с помощью УЗИ.

В период ремиссии применяют различные методы физиотерапии: индуктотермию, ультразвуковую терапию, СВЧ-терапию, электрофорез с новокаином, спазмолитиками, парафиновые аппликации, грязелечение, бальнеотерапию, прием минеральных вод, иглорефлексотерапию.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (лапароскопическая или лапаратомическая холецистэктомия) проводят при осложнённом течении хронического заболевания (при развитии механической желтухи, флегмонозного или гангренозного калькулёзного холецистита); при наличии противопоказаний к растворению и дроблению камней, или при отсутствии эффекта от других методов лечения.

Профилактика.

Профилактика ЖКБ включает мероприятия, направленные на предупреждение застоя желчи, на борьбу с нарушением обмена веществ, желудочно-кишечными заболеваниями, особенно с запором и инфекционными очагами. Все это осуществляется путем урегулирования образа жизни больных, применения лечебной гимнастики, достаточной физической нагрузки, так как физическая работа влияет на процесс желчеотделения. Необходимо урегулирование режима питания (частое питание малыми порциями).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

МКБ-10: К 86.0

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, постепенное замещение паренхимы органа соединительной тканью и значительное нарушение экзо- и эндокринной функций железы.

Эпидемиология.

В разных странах ХП составляет от 5,1 до 9% в структуре заболеваемости органов пищеварения, а в общей клинической практике от 0,2 до 0,6% - 5-7 новых случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет в мире произошел примерно двукратный прирост заболеваемости панкреатитом. Это связано не только с улучшением способов диагностики хронического панкреатита, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют различные защитные механизмы. Распространенность в России среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, среди подростков в 4 раза.

Этиология.

§ хроническая этаноловая интоксикация,

§ хронические заболевания билиарной системы, желудка, 12-ти перстной кишки, печени,

§ алиментарный фактор (недостаток полноценного белка в пищевом рационе),

§ отягощенная наследственность (наследственная ферментопатия),

§ лекарственные препараты с повреждающим поджелудочную железу воздействием (стероидные гормоны, эстрогены),

§ пищевая аллергия,

§ нарушения кровообращения, липидного обмена,

§ инфекционный фактор.

Патогенез.

Бессистемное питание, частое употребление жирной, жареной пищи, алкоголя приводят к развитию воспалительных изменений в поджелудочной железе из-за задержки выделения и внутриорганной активации панкреатических ферментов, аутолизу паренхимы железы, развитию фиброзных изменений.

Хронические заболевания желчевыводящих путей, гастродуодениты нарушают эвакуацию панкреатического сока, способствуют проникновению инфекции восходящим путем. Ухудшение внутриорганного кровообращения (атеросклероз, аллергические реакции) вызывает нарастание дегенеративных и деструктивных процессов в паренхиме железы. Все эти процессы ведут к ухудшению эндокринной функции органа, его секреторной недостаточности.

Классификация.

Согласно Марсельско-Римской классификации хронического панкреатита (Рим, 1989 г.), принятой в европейских странах, выделяют следующие формы:

• Хронический кальцифицирующий панкреатит.

• Хронический обструктивный панкреатит.

• Хронический воспалителный (паренхиматозный) панкреатит

• Фиброз поджелудочной железы

Кроме Марсельско-Римской классификации в России принята классификация хронического панкреатита, предложенная В. Т. Ивашкиным, А. И. Хазановым и др. (1990 г.), которая избавила в значительной степени классификационные подходы от сложных исследований и приблизилась к нуждам практической медицины. Предлагается выделять следующие варианты ХП.

По морфологическим признакам:

• интерстициально-отечный;

• паренхиматозный;

• фиброзно-склеротический (псевдотуморозный);

• гиперпластический (псевдотуморозный);

• кистозный

• По этиологии предлагается выделить:

• билиарно-зависимый;

• алкогольный;

• дисметаболический;

• инфекционный;

• лекарственный;

• идиопатический.

По клиническим проявлениям выделяют:

• болевой вариант;

• гипосекреторный;

• астено-невротический (ипохондрический);

• латентный;

• сочетанный.

По характеру клинического течения:

• редко рецидивирующий вариант;

• часто рецидивирующий вариант;

• с постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита.

Осложнения хронического панкреатита:

1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты);

2. Инфекционные:

• воспалительные инфильтраты,

• гнойные холангиты,

• септические состояния,

• реактивный плеврит, пневмония;

3. Редкие осложнения:

• подпеченочная форма портальной гипертензии,

• хроническая дуоденальная непроходимость,

• эрозивный эзофагит,

• гастродуоденальные изъязвления с кровотечением,

• синдром Мэллори-Вейса,

• гипогликемические кризы,

• абдоминальный ишемический синдром.

Клиника.

В клинической картине хронического панкреатита выделяют 3 периода:

I - начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием обострений и ремиссий. В этот период основным проявлением являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота при поражении головки поджелудочной железы; в эпигастральной области при преимущественном поражении тела ПЖ и в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы.

II - это стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (как правило, после 10 лет заболевания). В этот период боли уступают свое место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), который определяет клинику этого периода; боли становятся менее выраженными, их может и не быть.

III период - осложнения в течении хронического пакреатита. Он характеризуется изменением привычного варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, их иррадиация. Более заметно представлен и диспептический симптомокомплекс. Может развиваться клиника гипогликемии, долгое время доминирующая в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов - так гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это можно встретить и при инфекционных осложнениях.

Болевой синдром: в период обострения отмечаются интенсивные боли в эпигастрии и левом подреберье, часто опоясывающего характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой. Во время ремиссии боли могут иметь различную интенсивность (постоянные, ноющие или приступообразные после погрешностей в диете, иногда имитируют ночные и «голодные боли») с иррадиацией в спину, в правое и левое подреберье, иногда сопровождаются рефлекторной стенокардией.

Диспепсия – различной степени анорексия, повышенное слюноотделение, отрыжка, тошнота и рвота – почти постоянные симптомы заболевания.

Нарушение кишечного пищеварения – развитие диареи со стеатореей (появлением в кале в большом количестве нейтрального жира) и креатореей (появлением в кале в большом количестве мышечных волокон). Развитие синдрома мальабсорбции с постепенной потерей веса, метеоризм, урчание и боли в животе, постепенное нарастание анемического синдрома.

Физикальное обследование может выявить умеренную бледность кожи и слизистых, иногда перемежающую желтуху. Пальпаторно определяется болезненность в эпигастрии и левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в панкреатической точке Дежардена, располагающейся в области проекции на переднюю брюшную стенку дистального отдела протока поджелудочной железы (приблизительно на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), или в более широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Дежардена. Нередко отмечается болезненность точки в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперстезии соответственно зоне иннервации 8-10-го грудного сегмента слева (симптом Кача).