Участки измерения окружности

1. Середина верхней конечности. Окружность плеча определяется посере­
дине между акромиальным и локтевым отростками лопатки и локтевой
кости соответственно. Рука должна свободно висеть вдоль тела.

2. Середина бедра. Обследуемый находится в положении стоя, со слегка
расставленными ногами и равномерно опираясь на обе ноги. Измеритель­
ная лента располагается вокруг бедра горизонтально на середине расстоя­
ния между нижней частью ягодичной складки и складки, располагающей­
ся непосредственно сзади от надколенника.

3. Середина голени. Исходное положение — см. п. 2. Измерение прово­
дится на уровне максимальной окружности голени.

204 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Физикальная оценка соматического пула белка в организме. Белковый статус оценивается по состоянию соматического и висцерального пулов белка. Оценка соматического пула может производиться путем определе­ния значения окружности мышц плеча (ОМП). Висцеральный пул белка характеризуют данные лабораторных исследований (см. раздел 5.3.5.).

Нежировая масса тела и мышечные части конечностей являются глав­ными антропометрическими показателями, используемыми для количест­венной оценки скорости изменения белковой части как целого организма, так и отдельно скелетной мускулатуры. Главная цель измерений мускула­туры конечностей — установить скорость изменений количества белка в скелетной мускулатуре.

Расчет количества мышечной ткани конечностей по антропометриче­ским данным требует только двух измерений: окружности конечности и толщины соответствующей кожной складки. Обычно изучается средняя часть верхней конечности — ОМП, поскольку мышцы верхних конечно­стей имеют тенденцию к более быстрой атрофии во время периодов недое­дания, чем мышцы бедра или голени. Измерения нежировой массы тела проводятся аналогично тому, как это описано выше.

Общая оценка состояния мускулатуры производится по следующим признакам:

1) впалые щеки;

2) нечеткость контуров мышц верхних конечностей и вен;

3) истощение мышц ягодиц и перианальной области;

4) уменьшение в объеме височной, дельтовидной и четырехглавой
мышц;

5) слабость мышц при ходьбе или вставании из положения сидя или по­
ложения на корточках, а также на основании затруднений при подъеме по
лестнице.

Окружность мышц плеча рассчитывают по формуле:

ОМП (см) = окружность плеча (см) — 0,314 х КЖСТ (мм).

ОМП менее 23 см у мужчин и менее 21 см у женщин свидетельствует о недостаточности соматического пула белка в организме.

Основные симптомы белково-энергетической недостаточности. Обяза­тельным симптомом белково-энергетической недостаточности является снижение массы тела больного за весь период развития патологического процесса. Следует подчеркнуть, что белково-энергетическая недостаточ­ность часто сопровождается не только развитием недостаточности основ­ных пищевых веществ, дающих энергию, но и дефицитом микронутриен-тов — витаминов и минеральных веществ. Поэтому в оценке клинической значимости степени белково-энергетической недостаточности большое значение имеет общий осмотр пациента с целью выявления как дефицита массы тела, так и симптомов глубокого дефицита микронутриентов (табл. 5.2) [50].

Присутствие мягкого отека на нижних конечностях и на крестце может указывать на гипопротеинемию (гипоальбуминемию) или задержку натрия в тканях. Нарушения со стороны костной системы у больных с дефицитом витамина D проявляются остеомаляцией, кифозом и утолщением в ребер-но-хрящевых соединениях.

Мозаичное истончение кожи отмечается при недостаточности белка в рационе. Сухость кожи (гиперкератоз) наблюдается при дефиците витами­на А. Вследствие снижения функции потовых желез кожа становится сухой и тонкой, покрывается мелкими чешуйками. В более выраженных случаях

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 205

на местах повышенного трения кожа утолщается, покрывается сетью не­глубоких трещин, придающих ей мозаичный вид, возникает грубая шеро­ховатость.

Фолликулярный гиперкератоз I типа наблюдается при дефиците вита­мина А. Вокруг шейки волосяного фоликула образуются бляшки шипооб-разной формы. При поглаживании кожных покровов чувствуется сухость и обезжиренность, грубая шероховатость («жабья кожа»), локализующаяся на ягодицах, бедрах, разгибательных поверхностях рук и ног, в области коле­ней и локтей.

Фолликулярный гиперкератоз II типа наблюдается при дефиците вита­мина С. В отверстиях волосяных фолликулов обнаруживаются кровь или пигмент, локализующиеся обычно в области живота и разгибательных по­верхностей бедер. Петехиальные и подкожные кровоизлияния наблюдают­ся при дефиците витаминов С и К.

Жирная себорея наблюдается при недостаточности витаминов В₂ и В_б. Представляет собой участки кожи, покрытые чешуйками, локализующиеся за ушными раковинами, на щеках; при соскабливании их остается желто­ватое пятнышко, слегка покрытое жидкостью.

Чешуйчатое высыпание встречается и при дефиците никотиновой ки­слоты и триптофана.

Хейлоз наблюдается при дефиците витаминов группы В и цинка, про­является красными чешуйчатыми высыпаниями вокруг рта, носогубных складок и по контурам суставов в сочетании с выпадением волос.

При недостаточности витамина А показателен осмотр глазных яблок, при котором можно выявить складчатость и сухость конъюнктивы, ксероз конъюнктивы и ксероз роговицы (пятна или белые бляшки Бито), сопро­вождающиеся фотофобией и ощущением «песка в глазах». Типичными для дефицита витамина А являются ксерофтальмия и гемералопия, кли­нически выражающиеся в сухости эпителия и более глубоких слоев конъ­юнктивы и роговицы глаза. Конъюнктива открытой части глазного ябло­ка теряет блеск и прозрачность, не смачивается слезой. Роговица выгля­дит помутневшей или непрозрачной, часто имеет молочный цвет. При глубоком дефиците витамина А наблюдается кератомаляция, характери­зующаяся размягчением толщи всей роговицы или части ее, что ведет к

206 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

перфорации и выпадению радужной оболочки при присоединении ин­фекции.

Бледность конъюнктивы наблюдается при дефиците железа, в сочета­нии с бледностью слизистых оболочек, полости рта служит клиническим симптомом тяжелой анемии.

Перикорнеальная инъекция выявляется при недостаточности витамина В₂, проявляется на месте перехода склеры в роговицу венчиком из расши­ренных вокруг лимба кровеносных сосудов.

Офтальмоплегия наблюдается при недостаточности витамина В,.

Ангулярный стоматит отмечается при дефиците витаминов В₂ и В₆. В углах рта образуются мелкие папулы, которые быстро изъязвляются, по­крываются геморрагическим экссудатом и корочками. В углах рта часто возникают поверхностные или глубокие трещины.

Хейлоз наблюдается при дефиците витаминов В₂, В₆ и PP. На слизистой оболочке в месте смыкания губ отмечается слущивание эпителия. В более выраженных случаях хейлоз осложняется поперечными трещинами губ. Дальнейшее развитие хейлоза сопровождается гиперемией губ, отечностью и изъязвлением их по всей поверхности.

Гипертрофический глоссит — увеличенный в объеме и отечный язык с отпечатками зубов на боковой поверхности. Наблюдается при дефиците витаминов В₂, В₆ и PP.

Гипертрофия сосочков языка отмечается при общей недостаточности витаминов группы В, в первую очередь В₂ и В₆, а также PP. В результате застоя крови в сосочках они выступают над поверхностью языка в виде бу­лавочных головок. Вначале сосочки увеличиваются на кончике языка, за­тем на его боковой поверхности. В более выраженных случаях они слива­ются, кончик языка становится выраженно красным.

«Географический» язык встречается при дефиците витаминов группы В, главным образом В₂ и В₆, а также РР и биотина. На отечном языке появля­ются поперечные и продольные трещины. Поверхность языка приобретает вид географической карты, с участками атрофии эпителия.

Атрофический глоссит — язык приобретает гладкий, полированный вид («лакированный язык»). Сосочки атрофируются, а их рудименты определя­ются на слизистой оболочке в виде беловатых пятнышек, не возвышаю­щихся над поверхностью. Такие изменения наблюдаются при дефиците витаминов В₂, В_б, В₁₂, РР, биотина и фолиевой кислоты.

Разрыхленность и кровоточивость десен наблюдается при недостаточно­сти витаминов С и Р.

Состояние нервной системы.

1. Периферическая нейропатия с дрожью, онемением ног и рук, нару­
шением чувствительности по типу «носков» и «перчаток», мышечной
слабостью и офтальмоплегией встречается при дефиците тиамина
(как составная часть синдрома Вернике—Корсакова).

2. Миелопатия с атаксией, потеря устойчивости на ногах и ретинопатия
со слепотой (гемералопия) вызывается дефицитом витамина Е;

3. Подострая общая дегенерация спинного мозга с нарушениями глубо­
кой чувствительности, атаксией и, в выраженных случаях, спастиче­
ским параличом нижних конечностей вызывается дефицитом витами­
на В,₂.

Периферические парестезии и судороги пальцев рук и ног сочетаются с низким содержанием в сыворотке крови магния, кальция и калия.

В заключение следует отметить, что у больных ХП наиболее часто отме­чается дефицит жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты, витами-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 207

нов С и В_I2, а также дефицит цинка, что в большей степени объясняется синдромом мальабсорбции, а не редуцированной диетой. Согласно ряду исследований, у больных, принимающих полиферментные препараты, де­фицит микронутриентов встречается значительно реже [192, 408, 409].

III этап — расчетный.

/. Методика расчета жировой и свободной от жира массы тела (по ме­тоду Durnin—Womersley, 1987) включает следующие этапы:

1. Определяется возраст больного и его масса тела (в килограммах).

2. Измеряется толщина кожных складок в миллиметрах на уровне дву­
главых, трехглавых мышц, под лопатками и над подвздошными костями.

3. Подсчитывается сумма (2) полученных результатов измерения кож­
ных складок.

4. Вычисляется логарифм от суммы (2).

5. Используется одна из формул для расчета плотности тела (D, г/мл)
(табл. 5.3).

6. Жировая масса тела рассчитывается по формуле:

Жировая масса = Масса тела (кг) х (4,95/D — 4,5)

7. Свободная от жира масса тела рассчитывается по формуле:
Свободная от жира масса тела (кг) = Масса тела (кг) — Жировая масса (кг)

//. Расчет величины энерготрат пациента

1. Определение величины энерготрат покоя или основного обмена.

Энерготраты покоя (ЭТП) — это минимальный обмен энергии, необхо­димый для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полно­го покоя, при исключении всех внутренних и внешних влияний, способ­ных повысить уровень обменных процессов.

Определение величины ЭТП производится расчетным методом, учиты­вая пол, возраст, рост и массу тела.

а), расчет энерготрат покоя (по формуле Harris—Benedict) в ккал/день:

Мужчины —

66,437 + (13,753 х Масса тела, кг) + (5,003 х Рост, см) - (6,755 х Возраст, годы) Женщины — 655,096+(9,563 х Масса тела, кг) + (1,850 х Рост, см) - (4,676 х Возраст, годы)

 

208• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

б), расчет энерготрат покоя, используя массу тела (ФАО/ВОЗ,1987) (табл. 5.4).

2.Расчет суточных энерготрат пациента.

Суточные энерготраты пациента вычисляются путем умножения энер­готрат покоя на коэффициенты фактора активности, температуры, риска и специфического динамического действия пищи (табл. 5.5) по формуле:

Суточные энерготраты пациента

Выраженные нарушения состояния питания у больных ХП подразуме­вают симптомокомплекс, в который может входить анорексия, одино- и дисфагия, частичная высокая (дуоденальная) кишечная непроходимость, диарея, метеоризм и другие симптомы, сопровождающиеся прогрессирова-нием ряда функциональных нарушений, которые предшествуют любым из­менениям в составе тела. Однако обосновывать определение недостаточно­сти питания в целом, и при ХП в частности, на любом одном из этих из­менений клинически нецелесообразно. Только выявляя различные аспек-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 209

ты мальнутриции, врач может определять ее системные проявления соот­ветственно имеющимся клиническим целям.

IV этап — методика клинической оценки состояния питания пациента

Потеря массы тела менее чем на 10 % по сравнению с состоянием до болезни зачастую не сопровождается функциональными расстройствами; потеря в весе от 10 до 20 % связана с функциональными расстройствами у большинства больных; потеря более 20 % массы тела по сравнению с пре-морбидным фоном связана с белково-энергетической недостаточностью и множественными функциональными расстройствами практически у всех больных.

Помимо определения степени белково-энергетической недостаточности (табл. 5.6) определяют класс нарушения питания (табл. 5.7).

Наиболее объективным следует считать комплексный подход оценки нутритивного статуса, включающий, помимо физикальных данных, лабо­раторные показатели (см. раздел 5.3.5).

210 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Методики визуализации ПЖ включают в себя прежде всего УЗ И, КТ, ЭРХПГ, ЭУС, а также более редко применяемые МРТ, ангиографию, ска­нирование ПЖ. В этом разделе мы не сочли необходимым детально опи­сывать технические особенности проведения большинства исследований, поскольку они приведены в специальных руководствах, доступных практи­ческим врачам. Больше внимания уделено клинической интерпретации ре­зультатов различных тестов для их рационального использования при про­ведении дифференциального диагноза.

5.2.1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита

5.2.1.1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование

Ультразвуковая визуализация ПЖ занимает одно из важнейших мест при УЗИ органов пищеварительной системы. При использовании современно­го оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и вы­сокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы [30] (табл. 5.8).

Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенно-сти ПЖ (рис. 5.1). Область хронического воспалительного процесса, фиб­роза или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участ­ков повышенной эхогенности (рис. 5.2). В зависимости от размеров пора-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 211

женных участков на­блюдается микро- и макронодулярная со-нографическая струк­тура паренхимы, наи­более выраженная в случае кальцифици-рующего панкреати­та. Некоторые каль-цинаты, обычно круп­ные, дают «акустиче­скую тень» (рис. 5.3).

Часто, при выра­женном повышении эхогенности всей па­ренхимы ПЖ, кон­кременты выявляют­ся только по наличию «акустических те­ней». Линейное рас­положение указывает на их расположение в главном панкреатиче­ском протоке (рис. 5.4). Нередко выявля­ется значительное расширение протока, дистальнее располо­женных в нем конкрементов.

Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхо­генности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП (рис. 5.5, а, б).

Равномерное повышение эхогенности всей ПЖ у лиц старше 50 лет часто трактуется как естественный процесс старения органа, однако при наличии типичной клинической картины ХП необходимо расценивать та­кую ультразвуковую картину как сонографический признак ХП [41].

Приблизительно в 30 % случаев ХП контур ПЖ представляется размы­тым, неровным или даже зазубренным, что, вероятно, является артефак­том, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости гра­ницы между ней и перипанкреатической клетчаткой (рис. 5.6). Таким об­разом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП иногда нельзя точно определить отчасти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей наиболее перифериче­ских мелких участков фиброза.

В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы [3].

При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ может визуализироваться лишь расширенный с плотными стенками ГПП [177], иногда проток изо­гнут вследствие фиброза окружающей ткани [352]. Ультразвуковым при­знаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ является увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм [201].

212 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Увеличение разме­ра ПЖ однозначно свидетельствует об обострении ХП либо об объемном образо­вании ПЖ [177]. Уве­личение чаще бывает локальным, связан­ным с сегментарным отеком. Визуализа­ция в пределах ло­кального отека рас­ширенного главного панкреатического протока подтвержда­ет наличие активного воспалительного про­цесса [228]. Увеличе­ние размеров ПЖ мо­жет сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной, реже — нижней полой вены; нередко отмечаются ультразвуковые при­знаки тромбоза селе­зеночной вены. При отеке в области голов­ки ПЖ возможно сдавление общего

желчного протока, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении [3].

Визуализация главного панкреатического протока возможна практиче­ски у всех пациентов, однако незначительное расширение или расширение на ограниченном участке в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникать и при значительно расширенном панкреатиче­ском протоке, имитирующем картину псевдокисты.

Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возмож­ность того, что при обострении ХП на существующую неравномерную ги-перэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.

Считается, что диагностика «классического» ХП очень надежна при УЗИ и применение КТ или ЭРХПГ только усложняет обследование и не­сет риск для больного, не давая дополнительной информации. Необходи­мость в применении последних двух методов возникает в случае невозмож­ности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объ­емных процессов в ПЖ [3], а также при так называемом панкреатите ми­нимальных изменений (minimal change pancreatitis) [290]. Совпадение гис­тологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3 % случаев [61]. Кроме того, УЗИ позволяет одновре­менно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуо-деностаза, информация о которых может дополнить представление об

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 213

этиологии, внепан-креатических ослож­нениях ХП, дает воз­можность установить выпот в брюшной по­лости [71].

Как мы сообщали ранее, общепринятой классификацией ХП в настоящее время в большинстве лечебно-профилактических уч­реждений России яв­ляется классифика­ция, предложенная В. Т. Ивашкиным и соавт. [27], позволяю­щая выделить харак­терные, наиболее час­то встречающиеся морфологические формы заболевания. Ниже мы приведем основные ультразву­ковые признаки выде­ленных в классифика­ции клинико-морфо-логических форм пан­креатитов, поскольку именно в таком виде большинство специалистов ультразвуковой диагностики дают свои заключения клиницистам.

Интерстициально-отечная форма ХП рассматривается как вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдается диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Харак­терны отчетливая визуализация всех отделов ПЖ и четкие ее контуры. Структура паренхимы железы чаще определяется как гипоэхогенная и не­однородная (рис. 5.7, а,б).

Более чем у половины больных ХП выявляется небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяется в виде гипоэхо-генного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стен­кой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов на­блюдается нарушение оттока желчи, о чем свидетельствует увеличение объема желчного пузыря, содержащего густую желчь, и расширение про­света общего желчного протока более 6 мм. В ряде случаев при динамиче­ском обследовании визуализируются сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ являются не характерными [27, 58].

Паренхиматозная форма ХП. При УЗИ у пациентов данной группы раз­меры ПЖ не изменяются. В половине наблюдений контуры определяются как нечеткие. Эхогенность паренхимы ПЖ относительно ткани печени по­вышенная. Структура паренхимы определяется как неоднородная, «грубо­зернистая», с чередованием зон (размером 2—4 мм) повышенной и пони­женной эхогенности. У относительно небольшой части пациентов наблю­дается расширение протока ПЖ в области головки и тела. У некоторых

214 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

больных определяют­ся сдавление и изви­той ход селезеночной вены. УЗ-диагности-ка паренхиматозной формы ХП особенно сложна; точность не превышает 60 %. УЗ-оценка структуры и эхогенности паренхи­мы при нормальных размерах ПЖ в значи­тельной степени мо­жет быть субъектив­ной. Помощь в сужде­нии о наличии ХП оказывают клиниче­ские данные, опыт врача и соответствую­щие изменения жел-

чевыводящих путей, желудка и двенадца­типерстной кишки [27, 58].

Фиброзно-склеро-тическая форма ХП. По данным УЗИ, ха­рактерно диффузное

или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в преде­лах 7—11 мм. Паренхима ПЖ имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры железы четкие. У относительно небольшой группы больных опре­деляются неровные, мелкобугристые контуры, структура железы определя­ется как неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов отмечается расши­рение протока ПЖ. В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируют­ся гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты, располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности УЗ-диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гипер-стенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов, как правило, остаются нормальными. При этом имеющийся липоматоз па­ренхимы невозможно отличить от фиброза как следствия склеротического процесса [27, 58].

Гиперпластическая форма ХП (псевдот\ морозный панкреатит). Гипер­пластическая форма ХП — довольно редкий вариант заболевания. При ультразвуковом исследовании выявляется резко увеличенная ПЖ. Больше чем у половины больных определяется диффузное увеличение ПЖ, у ос­тальных — локальное увеличение головки. При локализации процесса в го­ловке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении ее размера до 40 мм и более. [3]. Диффузное увеличение ПЖ, как правило, сопровождается образованием бугристого контура. У '/₃ больных, по дан­ным УЗИ, контуры железы по задней поверхности определяются как не­четкие, что в сочетании с наличием спаек в надчревной области и призна­ков холецистита расценивается как воспалительные изменения в парапан-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 215

креатической клетчат­ке. У многих пациен­тов эхогенность па­ренхимы в целом сни­жена, и у части из них на этом фоне опреде­ляется выраженная неоднородность аку­стической структуры с чередованием круп­ных (10—15 мм) уча­стков повышенной и пониженной эхоген-ности. Расширение протока ПЖ в облас­ти головки до 4 мм выявляется меньше чем у половины паци­ентов. Следует под­черкнуть, что у боль­шинства больных с данной формой ХП возникают трудности при дифференциаль­ной диагностике огра­ниченных участков воспаления и карци­номы ПЖ из-за сход­ной картины имею­щихся изменений. Для исключения зло­качественного пора­жения ПЖ этим па­циентам под контро­лем УЗ И производит­ся пункционная био­псия. Гиперпластиче­ский вариант ХП так­же необходимо диф­ференцировать от ост­рого панкреатита [3, 27, 58].

Кистозная форма ХП. По данным УЗ И, размеры ПЖ умерен­но увеличиваются или остаются в пределах нормы. У всех боль­ных определяются множественные кис-тозные образования с однородной гипоэхо-генной структурой,

216 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

небольшого (до 1,5 см) диаметра, равно­мерно располагаю­щиеся во всех отделах ПЖ, и выраженные склеротические изме­нения окружающей паренхимы с участка­ми ее обызвествления. Наиболее часто они локализуются в теле и в головке. Контуры ПЖ определяются как четкие, мелкобугри­стые; ГПП извитой. При этом у большин­ства больных выявля­ются небольшие по протяженности (0,5— 1 см) прерывистые участки расширений (до 0,5 см) протоковой системы с неров­ными контурами про­света. Следует ука­зать, что при выявле­нии кист ПЖ возни­кает необходимость в проведении

диффе­ренцированного диаг­ноза между кистозной формой ХП и дизонтогенными и ретенционными кистами, ложными кистами ПЖ, возникающими в результате острого де­структивного панкреатита, кистами, являющимися результатом травмы живота, а также цистаденокарциномой. При этом нужно учитывать, что дизонтогенные и ретенционные кисты единичные, реже множественные, правильной округлой формы, с тонкой равномерной капсулой, четкими контурами, чаще локализуются в теле, реже — в хвосте ПЖ. Обычно они являются случайными находками. Псевдокисты, напротив, имеют непра­вильную форму и утолщенную неравномерную капсулу с участками обыз­вествлений, содержимым кист являются плотные точечные и линейные включения [27, 58].

Улучшение результатов УЗ-диагностики зависит от ряда факторов. К условиям улучшения УЗ-диагностики в первую очередь необходимо отне­сти применение современного оборудования, в том числе приборов по­следнего поколения, позволяющих получить более точную информацию в значительно большем объеме, а также изображения лучшего качества, т. е. добиться оптимальной тканевой визуализации. Применение широкополос­ных датчиков обеспечивает панорамную визуализацию, получение обзор­ного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получае­мому при КТ. Использование тканевых гармоник уменьшает до минимума количество артефактов и значительно повышает четкость визуализации. Применение передовых технологий с когерентным формированием изо­бражения, динамической фокусировкой, автобалансировкой изображения,

режимом кодирован­ного импульса, нали­чием датчиков с тех­нологией линз и т. д. значительно повыша­ет качество диагно­стики. Большое зна­чение имеет исполь­зование цветного доп-плеровского картиро­вания и трехмерной реконструкции, а так­же комбинации мето­дик [27, 45].

Необходимо отме­тить, что допплеров-ские методики пока не нашли широкого применения в гастро­энтерологии, в част­ности в панкреатоло-гии. Однако при раз­личных патологиче­ских состояниях орга­нов пищеварения мо­гут наблюдаться зна­чительные наруше­ния кровоснабжения, и получение достовер­ных сведений о рас­положении сосудов в органе и тканях, каче­ственных и количест­венных особенностях гемодинамики может значительно расши­рить представления о характере патологиче­ского процесса и обеспечить более точ­ный дифференциаль­ный диагноз. Данное направление необхо­димо развивать, так как это один из спо­собов улучшения ди­агностики.

Заманчива пер­спектива получения объемного трехмерно­го изображения (3D-метод), позволяющая визуализировать внут-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 217

218 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

реннюю структуру паренхиматозного органа, просвет сосуда, протока, внутриорганные образования. Данный метод пока также не нашел широ­кого распространения в панкреатологии, его, как и допплеровские методи­ки, применяют в основном для дифференциального диагноза очаговых по­ражений. Практически не изучено его значение при выявлении диффуз­ных изменений. Уже в настоящее время с помощью отдельных приборов можно получать трехмерное изображение не только в статическом виде, но и в реальном времени (так называемый 4О-режим), изучать движущиеся структуры, наблюдать за пульсацией сосудов, кровотоком в объемном изо­бражении и т. д. Однако следует отметить, что во многих учреждениях УЗИ выполняют на старом оборудовании, вследствие чего ухудшается ка­чество исследования и ограничивается круг решаемых проблем [27, 45].

К факторам, способствующим повышению эффективности УЗ-диагно-стики, можно отнести также применение контрастных веществ, которые в панкреатологии используются крайне редко и также преимущественно для дифференциального диагноза объемных процессов. Применение контраст­ных веществ может способствовать повышению разрешающей способно­сти имеющейся аппаратуры и увеличению чувствительности допплеров-ских методик. На этапе разработки находятся уникальные вещества, обла­дающие тропностью к тромбам, исполненные в виде контейнеров. При­стыковавшись к тромбам, данные вещества обеспечат их более четкую ви­зуализацию. Если подобные средства будут иметь еще и активную лизи-рующую субстанцию, то можно рассчитывать на их не только диагностиче­ский, но и лечебный эффект, так как активная часть вещества оседает не­посредственно на тромбе. Подобный подход может привести к значитель­ному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем благодаря одномоментному целенаправленному введению лекарственных средств. Применение контрастных веществ сдер­живает их стоимость. Однако, с учетом относительно невысокой стоимо­сти самой процедуры УЗИ, в общей сложности ультразвуковое исследова­ние с контрастированием может быть экономически выгоднее, чем другие методы диагностики.

В настоящее время УЗИ дает возможность изучать макроструктуру ПЖ. В ближайшем будущем, возможно, начнут применять датчики с более вы­сокой (до 30—50 МГц) частотой, что может быть расценено как «ультра­звуковая биомикроскопия». При этом без выполнения биопсии можно бу­дет получить представление о морфологических особенностях органа.

Для улучшения качества изображения в современных приборах имеется возможность проводить его обработку не только во время исследования, но и после получения изображения на экране. Так называемая постпро­цессорная обработка полученной информации может значительно облег­чить восприятие и, соответственно, интерпретацию УЗ-изображения. Но­вые перспективы в повышении объективности УЗИ открывает также ис­пользование специальных компьютерных программ, обеспечивающих дальнейшую обработку полученной на экране УЗ-информации. Подобные программы практически не используют в УЗ-диагностике в гастроэнтеро­логии, и в панкреатологии в частности, хотя уже имеются некоторые нара­ботки [27, 45].

Таким образом, несмотря на большое разнообразие методов диагности­ки ХП, ультразвуковое исследование завоевало большую популярность среди неинвазивных методов инструментальной диагностики благодаря своей общедоступности, простоте, рентабельности, сочетающимся с доста­точно высокой чувствительностью и специфичностью. Использование со-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 219

временного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле об­зора, с высокой разрешающей способностью, развитие допплеровских ме­тодик, применение контрастных веществ, использование 3D- и 4О-режи-мов, применение «ультразвуковой биомикроскопии», компьютерной циф­ровой обработки изображения ведет к значительному расширению диагно­стических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых про­блем, позволяет не только выявлять «классические» формы ХП, но и дает дополнительное представление об его этиологии, внепанкреатических ос­ложнениях. Развитие ультразвуковых технологий позволит в будущем дос­таточно точно определять наличие объемных процессов в ПЖ, а также ву-зуализировать так называемый панкреатит минимальных изменений, тем самым приводя к значительному снижению числа диагностических оши­бок в медицине неинвазивных тенологий [27].

5.2.1.2. Эндоскопическая ультрасонография

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформатив­ным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желуд­ка и двенадцатиперстной кишки [63, 216, 402]. Такое приближение датчи­ка к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреа­тита с раком ПЖ [63, 127, 195, 391, 402], оценить размеры парапанкреати-ческих лимфатиче­ских узлов и выявить конкременты прото­ковой системы ПЖ (рис. 5.8).

Большая роль от­
водится ЭУС при ди­
агностике холедохо-
литиаза у больных би-
лиарнозависимыми
формами панкреати­
та [139, 390], посколь­
ку ЭУС обладает су­
щественно большей
чувствительностью,
чем трансабдоминаль­
ное УЗ И. Кроме то­
го, ЭУС позволяет с
большой точностью
выявлять участки

панкреонекроза и пе-рипанкреатических жидкостных скопле­ний, что может играть большое прогностиче­ское значение при тя­желых формах ХП и ОП [216].

Данные литерату-

220 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ры свидетельствуют о большей информативности ЭУС при заболеваниях ПЖ по сравнению с диагностическими возможностями КТ, МРТ и ЭРХПГ [63, 99, 362]. Ряд авторов считают, что ЭУС и ЭРХПГ равноценны в диагностическом отношении, а их результаты тесно коррелируют [333, 360, 373], однако, при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инва-зивна, чем ЭРХПГ, и вряд ли может существенно усугубить клинику пан­креатита.

Как известно, особенно трудна диагностика ХП на ранней стадии, ко­гда мы зачастую не находим типичных клинических, ультразвуковых и ЭРХПГ-признаков панкреатита, а различные диагностические тесты, в том числе секретиновый, нечувствительны для диагностики ранних стадий ХП. В свете этого весьма обоснованным выглядит мнение ряда специалистов, что на ранних стадиях ХП только ЭУС позволяет достоверно выявлять ранние изменения ПЖ, позволяющие установить диагноз ХП [135, 360, 432].

Традиционно ЭУС панкреатобилиарной зоны выполняется эндоскопом с радиальным направлением ультра