Прямой зондовый метод — секретин-панкреозиминовый (секретин-хо-лецистокининовый) тест.

Секретин, как было показано еще в 1902 г., является активной частью экстрактов дуоденальной слизистой оболочки, которые можно вводить

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 251

внутривенно для индукции экзокринной панкреатической секреции [111]. Его использование в качестве клинического теста было предложено М. Chiray и соавт. в 1926 г. [143]; позднее методика тестирования усовершен­ствовалась. A. A. Harper и Н. S. Raper [210] идентифицировали фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, и показали, что его продукция не влияет на объем желудочного сока. А. С. Ivi и Е. Oldberg [241] выделили холецистокинин (ХК), гормон, вызывающий сокращение желчного пузы­ря; в последующем было показано [211], что активность ХК обычно со­провождается панкреатической активностью. P. R. Dunkan и соавт. [172] разработали ХК-тест, позволяющий оценить функцию желчного пузыря; той же группой авторов [131] описан секретин-панкреозиминовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ. При тестировании обычно ис­пользуются секретин и ХК, хотя нужно помнить, что активность очищен­ных гормональных препаратов может быть различной, поэтому границы нормы должны устанавливаться каждой лабораторией самостоятельно [5].

Больного обследуют натощак (утром). Сидящему немного наклонив­шись вперед пациенту через рот вводят двухпросветныи рентгеноконтраст-ный зонд до отметки 60 см. Затем в положении полулежа на правом боку с приподнятыми ногами зонд проводят через привратник до отметки 75 см. Рентгеноскопический контроль позволяет удостовериться, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки, а его верхний просвет находится в области желудка. В течение всей процедуры исследуемый лежит на кушетке или в кровати, его голова и плечи приподняты. Осуществляется непрерывная ас­пирация через зонд при отрицательном давлении 25—40 мм рт. ст. После­довательные образцы дуоденального и желудочного содержимого собирают каждые 10 мин. После внутривенного введения секретина в дозе 4 ед/кг получают два контрольных образца, а затем еще три образца. Примерно через 20 мин после начала инъекций секретина вводят холецистокинин в дозе 1,5 ед/кг и затем собирают 10-минутные образцы в течение 30 мин.

Аспираты анализируют, измеряя скорость секреции, концентрацию би­карбонатов и содержание трипсина. Некоторые авторы определяют также амилазу и липазу, однако существует мнение, что достаточно измерения только одного фермента [5]. Мы полагаем, что возможность комплексной оценки панкреатической секреции (протеолитической, амилолитической, липолитической, определение содержания цинка, лактоферрина и других компонентов панкреатического сока) является одним из преимуществ это­го теста, часто используемого в научных исследованиях [49].

Использование гастродуоденального зонда, позволяющего разделять же­лудочное и дуоденальное содержимое, является необходимым условием выполнения теста ввиду необходимости предотвращения поступления же­лудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, поскольку, как из­вестно, соляная кислота посредством секретинового механизма является стимулятором гидрокинетической функции ПЖ. С учетом того, что оценка результатов исследования основывается на реакции ПЖ на вводимые экзо­генные стимуляторы, а объем собственной соляной кислоты, проникаю­щей в двенадцатиперстную кишку, учесть невозможно, результаты иссле­дования при эндогенной ацидификации двенадцатиперстной кишки иска­жаются и с трудом поддаются оценке. Кроме того, при низких значениях рН в двенадцатиперстной кишке происходит инактивация большинства панкреатических ферментов [19, 274].

Известны гастродуоденальные зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Богера, Закржевского, Бартельгеймера, Болдырева, Скуй и др. [6, 19, 24, 70, 82]. Зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа и Скуй представляют собой

252 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

две завулканизированные между собой резиновые трубки. Это снижает их гибкость, усложняет проведение в двенадцатиперстную кишку и делает об­ременительным для больных проглатывание таких зондов. Кроме того, зонд Огрена—Лагерлефа имеет проводник (металлический шарик), кото­рый не всегда помогает проведению зонда в двенадцатиперстную кишку, но может искажать результаты исследования [24]. Трехканальный зонд Бартельгеймера снабжен баллончиками, раздувание которых позволяет изолировать двенадцатиперстную кишку от желудка и нижележащих отде­лов тонкой кишки. Однако наличие баллончиков, в частности в зонде Бар­тельгеймера, не только утолщает зонд и затрудняет его проглатывание больным, но и изменяет секрецию ПЖ за счет перерастяжения привратни­ка и стенок двенадцатиперстной кишки [20], поскольку в результате меха­нического воздействия на привратник повышается тонус блуждающего нерва, который стимулирует G-клетки. В результате увеличивается высво­бождение гастрина, который способствует увеличению продукции соляной кислоты и панкреатических ферментов [275]. Существуют указания, что данный эффект может иметь место также при использовании зондов, имеющих неравномерный диаметр в одноканальном и двухканальном уча­стках (зонды Богера, Огрена—Лагерлефа, Закржевского и др.), поскольку отрезок зонда, в котором узкая часть переходит в широкую, обтурируя привратник, может также искажать результаты исследования [19].

Все вышеперечисленные зонды полностью или частично изготовлены из резины. Этот материал является нестойким, повреждается при стерили­зации, воздействии пищеварительных секретов, изменяет свои свойства при длительном хранении. Недостатком зонда Богера является узкий про­свет каналов (по 2 мм) и отверстие малого диаметра (0,7—0,8мм) для по­ступления в зонд желудочного и дуоденального содержимого, которое в процессе зондирования часто обтурируется слизью.

Данных недостатков лишен зонд для изучения внешнесекреторной функции ПЖ, предложенный Н. Б. Губергриц и соавт. [19], изготовленный из медицинского гранулированного пластиката, безвредного для организма и устойчивого к стерилизации. Кроме того, этот зонд имеет другие пре­имущества: больший просвет каналов, чем в зонде Богера, при одинаковом общем диаметре зонда; меньше общий диаметр, чем в зондах Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Скуй, Бартельгеймера, Закржевского; использование инертного, износоустойчивого и гибкого материала для изготовления всех участков зонда (кроме оливы); равномерность диаметра зонда на протяже­нии от переходника до оливы и больший диаметр отверстий для поступле­ния в зонд исследуемого материала.

Ввиду существования вариаций активности препаратов секретина и хо-лецистокинина, а также различий во времени тестирования и дозах, квоти­рование предельных значений нормы не имеет смысла. Последние должны быть установлены каждой лабораторией самостоятельно.

Как правило, при нормальной функции ПЖ прирост объема секрета по отношению к стандартному тесту составляет 100 %, а прирост концентра­ции бикарбонатов— 15 %. Прирост объема секреции менее 40 % и отсут­ствие прироста концентрации бикарбонатов свидетельствуют в пользу эк-зокринной панкреатической недостаточности [59].

Тест с секретином и холецистокинином успешно применяется при оценке недостаточности экзокринной функции ПЖ более 40 лет. Выпол­нение теста требует особенной тщательности и точности; данные могут быть искажены в результате неполного сбора образцов или вследствие за­грязнения дуоденального аспирата желудочным соком. Тест Лунда нередко

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 253

бывает предпочтительнее секретин-панкреозиминового теста благодаря своей простоте при аналогичной информативности [5], однако сопостави­мость результатов этих методов возможна только при тяжелых степенях внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16, 205]. Ложноположительные результаты могут быть при целиакии, сахарном диабете, циррозе печени и гепатите, билиарных расстройствах, после резекции желудка [415].

В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, ди­агностическая точность метода чрезвычайно высока; тест показывает высо­кую корреляцию с морфологическим «золотым стандартом» (ЭРХПГ) в ди­агностике ХП. Чувствительность и специфичность метода составляют бо­лее 90 %. Таким образом, большинством исследователей признается роль секретин-панкреозиминового (секретин-холецистокининового) теста в ка­честве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ [5, 49, 200, 269, 326]. P. G. Lankich и A. Andren-Sandderg считают, что проведение прямого зондового метода является обязательным при диагно­стике ХП [272]. В то же время существуют мнения, что данный диагности­ческий тест по диагностической значимости при ХП значительно уступает УЗИ, КТ, ЭРХПГ [429]. В большей степени данное мнение обусловлено тем, что с помощью секретин-панкреозиминового теста невозможно про­водить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями ПЖ [157], поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и другой патологии ПЖ регистри­руют адекватные результаты этого теста в 75—90 % случаев [31, 341].

Для интерпретации результатов зондового исследования используют пред­ложенное Н. А. Скуя [70] выделение патологических типов секреции ПЖ.

I. Гипосекреторный — снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяется при раке ПЖ.

И. Гиперсекреторный — нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип харак­терен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атро­фии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдается в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Од-ди и т. д.).

III. Обтурационный тип делят на 2 подтипа:

— нижний блок — снижение объема секрета при нормальной концен­
трации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их де­
бита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процес­
сов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Од-
ди, папиллиты, опухоли фатерова сосочка или головки ПЖ, обтура-
ция ГПП конкрементом);

— верхний блок — снижение объема секрета, повышение концентрации
ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание би­
карбонатов. Такой вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен
для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП).

IV. Дуктулярный — снижение объема секрета, нормальная продукция
ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, та­
кие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорб-
ции бикарбонатов.

К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы ла­боранта, высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ. Так,

254 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 дол­ларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.

Существует мнение, что при проведении стандартного секретин-пан­креозиминового теста вводимые стимуляторы ПЖ (секретин, ХК) могут спровоцировать феномен «уклонения» ферментов, что ограничивает при­менение теста у больных ОП и обострением ХП [163].

2. Непрямой зондовый метод (тест Лунда).

К непрямым зондовым методам относятся методы, при которых ис­пользуется эндогенная (непрямая) стимуляция ПЖ.

Тест описан в 1962 г. [300] и назван по имени автора. Тест Лунда осно­ван на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартной пробной пищи. В последующие годы метод Лунда был несколько модифицирован. В основе приведенной ниже методики лежит оригинальное описание, в которое, однако, внесены некоторые изменения.

Больной обследуется натощак утром. Ему вводят рентгеноконтрастный поливиниловый зонд с внутренним диаметром около 2 мм и с прикреплен­ным к одному концу стальным шариком или ртутным грузом. Зонд имеет ряд собирающих отверстий, расположенных на его отрезке между 90 и 150 см (расстояние от полости носа). По оригинальной методике интуба­ция проводится за один день до тестирования, но в настоящее время это не считают обязательным. Больному дают перорально 10 мг метоклопра-мида или домперидона за 10 мин до интубации, что обычно обеспечивает быстрое прохождение зонда до двенадцатиперстной кишки и, кроме того, уменьшает тошноту. Рентгеноскопический контроль позволяет убедиться, что наконечник зонда находится в двенадцатиперстной кишке. Далее, больному дают стандартную пищевую смесь, состоящую из сухого молока и растительного масла. Добавляется также декстроза, и конечный состав содержит 6 % жира, 5 % белка и 15 % углеводов. Такой состав обеспечива­ется, например, смесью 18 г растительного масла, 15 г казилана, 40 г глю­козы и 300 мл воды.

G. Lundh предлагал тотальный забор дуоденального сока, но сейчас это не считают необходимым, так как измерение концентрации ферментов бо­лее целесообразно, чем определение общей ферментативной продукции за данное время [5]. Не является обязательным и измерение рН дуоденально­го сока, поскольку было установлено [437], что этот показатель не имеет непосредственного диагностического значения.

После приема смеси дуоденальный аспират собирают (сифонирование или слабый отсос) в течение 2 ч. Образцы (4 последовательные 30-минут­ные пробы) помещают в контейнеры со льдом. При необходимости образ­цы могут храниться при —18 "С до проведения анализа ферментов.

По мнению G. Lundh, наиболее информативным показателем является концентрация трипсина; полученные им кривые концентрации трипсина, химотрипсина, липазы и амилазы ПЖ параллельны друг другу. Большин­ство авторов согласны с этим, хотя в некоторых случаях дополнительно измеряются амилаза и бикарбонаты.

Существует два доступных метода измерения трипсина в тонкокишеч­ной жидкости. Лучшим является метод, предложенный G. W. Shwert и Y. Takenaka [369], которые применили N-бензоиларгининэтиловый эфир в качестве субстрата. При другом методе, предложенном позже Н. S. Wiggins [433], используется определение величины рН. Наиболее важным аспектом измерения трипсина является то, что универсальных границ нормы не су­ществует и каждая лаборатория должна установить собственные фаницы в соответствии с применяемой методикой [5].

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 255

Метод, предложенный G. W. Schwert и Y. Takenaka [369] для измерения тонкокишечного трипсина, был модифицирован G. Lundh [299]; ниже приведена именно эта модификация. Данный вариант требует приготовле­ния бензоиларгинина (БА) и N-бензоиларгининэтилового эфира (БАЭЭ), которые, если необходимо, могут быть синтезированы по методу Schwert и Eisenberg [368]. Используются растворы (0,001 М) БА и БАЭЭ на трис-бу-фере (рН 8,0) с 0,02 М СаС1₂. Спектрофотометр настраивается таким обра­зом, что он дает поглощение «ноль» при 2 мл БАЭЭ и 1 мл буфера.

Определение проводится при длине волны 253 нм и ширине щели 1,5 мм с помощью стандартного спектрофотометра и 1 см кварцевых яче­ек. Сначала определяется разница в поглощении БА и БАЭЭ (2 мл раство­ра и 1 мл буфера в каждой кювете), которая должна составлять 0,5 — 0,6 в переходном режиме. Затем заполняются две кюветы: одна — с 2 мл раство­ра БА и некоторым количеством пробного раствора для проведения анали­за, вторая с 2 мл БАЭЭ и таким же количеством пробного раствора. Объем в обеих кюветах доводится буфером до 3 мл. Для кюветы с БАЭЭ в свето­вом луче время увеличения поглощения определяется в пределах от 0,2 до 0,3 (по шкале). Если пробный раствор является светопоглощающим, то при измерении скорости гидролиза делается соответствующее допущение. Например, если разница между кюветой со стандартом БА и кюветой с пробой БА составляет 0,2 в переходном режиме, время, необходимое для увеличения поглощения в кювете с пробой БАЭЭ, определяется в пределах от 0,4 до 0,5 [5]. Температура окружающего воздуха должна быть (насколь­ко это возможно) одинаковой при всех измерениях. Если приготавливается стандартный раствор трипсина, поглощение измеряется при 280 нм и, со­ответственно, рассчитываются концентрации для построения стандартной кривой. С помощью этой кривой определяется ферментативная актив­ность, выражаемая в мкг/мл.

Альтернативным и широко используемым методом оценки трипсина в тонкокишечной жидкости является метод Н. S. Wiggins [433]. Он основы­вается на определении скорости высвобождения ионов водорода из специ­фического субстрата БАЭЭ.

БАЭЭ (0,5 г) растворяют в 100 мл 1:10 разведенного 1 % раствора бар­битурата натрия. Процедуры проводятся при 25 °С и рН 9 (если необходи­мо, рН верифицируется непосредственно перед использованием). Тонко­кишечную жидкость (1 мл) смешивают с 9 мл 0,05 М ацетатного буфера и нагревают до 25 "С. Разведенную тонкокишечную жидкость (1 мл) затем смешивают с 5 мл раствора БАЭЭ в реактивном сосуде (приблизительно 8 х 2,5 см) и помещают на магнитную мешалку; электроды рН-метра по­гружают в этот сосуд.

Начальная величина рН, составляющая около 8,5, постепенно снижает­ся. При ее снижении до 8,0 реакция останавливается и добавляется 0,1 мл 0,04 N. NaOH, что вызывает повышение рН до 8,4; это повторяется, когда рН вновь падает до 8. Определяется время, в течение которого высвобож­дается 4 мЭкв ионов водорода. Для образцов с нормальной трипсиновой активностью оно составляет менее 4 мин. Если оно превышает 10 мин, процедуру повторяют с разведением тонкокишечной жидкости 1:5. Если время вновь превысит 10 мин, результат регистрируется как значение ме­нее 2 мЭкв/мл в минуту.

Результаты подсчитываются следующим образом:

(Добавленный NaOH, мЭкв / время) х Разведение тонкокишечной жидкости = высво­божденный Н⁺, мЭкв/мин в 1 мл тонкокишечного содержимого.

256 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Результат выражается в международных единицах.

Квотирование нормальных предельных значений для теста Лунда не имеет смысла ввиду вариаций состава пробных пищевых смесей и исполь­зуемых методов измерения. Каждой лаборатории необходимо установить собственные границы нормы.

Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего вре­мени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем лю­бой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. О. James [246] проанализировал опубликованные данные о чувствительности этого теста: она составила 19 % у 141 больного раком ПЖ и 90 % у 168 больных с ХП. Отдельные ложноположительные резуль­таты могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорбцией [437]. Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточно­сти ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66—94 % [49, 288, 332]. Действительно, большинство авторов сообщают о низкой чувствительности теста Лунда на ранних стадиях внешнесекреторной не­достаточности ПЖ [16, 205]. Существуют указания, что тест Лунда обычно менее чувствителен и менее специфичен в сравнении с прямым исследова­нием панкреатической функции, особенно у пациентов без стеатореи [205]. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с целиа-кией, гастростомой, сахарным диабетом [415].

Тест Лунда нельзя сравнивать с диагностическими методами визуализа­ции ПЖ ввиду различия получаемой информации, в основном сравнение должно проводится с секретин-холецистокининовым тестом. Тест Лунда дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного. Стимуляция про­дукции ферментов при тестировании с секретином и холецистокинином является более надежной, но это преимущество скорее теоретическое, не­жели практическое. В общем, тест Лунда успешно используется при оцен­ке экзокринной функции ПЖ при ХП [5].

К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирова­ния, отсутствие возможности определения объема секреции и концентра­ции бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной ки­слотности и эндогенной секреции гормонов двенадцатиперстной кишки. Основным недостатком является низкая специфичность и низкая воспро­изводимость теста, что связано с большим количеством факторов, влияю­щих на его результат [49].

5.3.2.2. Беззондовые методы диагностики

внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Непрямые методы без проведения дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с энзимами pancreas в моче и/или в сы­воротке крови определяются продукты расщепления, по количеству кото­рых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

1. Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).

Этот беззондовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ, был разработан P. L. Benneville и соавт. в 1972 г. [154]; с тех пор он стал широко использоваться исследователями. Тест основан на том, что N-бен-зоил-Ь-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT), являющаяся синтетиче-

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 257

ским, специфичным для химотрипсина трипепти-дом, гидролизируется этим ферментом до обра­зования р-аминобензой-ной кислоты (РАВА). Вы­деленная РАВА всасыва­ется, конъюгируется в пе­чени и экскретируется с мочой, где и определяет­ся. Фактическая оценка РАВА в моче отражает ко­личество экскретируемо-го ПЖ химотрипсина [206, 223, 410] (рис. 5.16).

Этот простой тест в определенной мере обес­печивает оценку экзок-ринной функции ПЖ, од­нако он нередко дает ошибочные результаты, главным образом в связи

с процессом всасывания, а также ввиду вариабельности печеночной конъ­югации [5, 415]. С. J. Mitchell и соавт. [319] предложили использовать вто­рой тест, заменив NBT пероральным введением РАВА для коррекции ука­занных вариаций. Позднее та же группа авторов [320] опубликовала ре­зультаты однодневного теста с одновременным введением per os NBT и ¹⁴С-РАВА. Методика его проведения описана ниже.

У больного натощак получают образцы мочи до начала тестирования, чтобы исключить возможное влияние на результаты богатой ароматиче­скими кислотами пищи или некоторых лекарств (сульфаниламиды, пара­цетамол или ацетоминофен, фуросемид). При этом стандартную пищевую смесь (используемую при тесте Лунда; см. выше) дают вместе с 2 г NBT и 5 мкКю (185 kBq) р-амино-[¹⁴С]бензойной кислоты. Больного инструкти­руют о необходимости обильного питья во время проведения теста [410]. Панкреатические ферменты отменяют за 5 дней до исследования [415].

Мочу собирают в течение 6 ч и проводят химическое и радиоизотопное определение РАВА. Химический анализ осуществляется по методу, опи­санному ниже [379]. Изотопные измерения проводятся с помощью жидко­стного сцинтилляционного счетчика.

Количество РАВА, выделенного с мочой за 6 ч, выражается в процентах от введенной дозы. Тест интерпретируется на основании индекса экскре­ции РАВА [5], который вычисляется следующим образом:

Индекс экскреции РАВА = кол-во РАВА (из NBT) в моче за 6 ч / Кол-во ^|4С (из ^МС-РАВА) в моче за 6 ч.

Для определения РАВА необходимы следующие реагенты: 1,2 М HCL, 100 мг/100 мл нитрата натрия, 500 мг/100 мл сульфамата аммония и 100 мг/100 мл К-(1-нафтил)-этилендиаминдигидрохлорида.

Для анализа достаточно 100 мл мочи, к которой добавляют 2 мл 1,2 М HCL и 1 мл NaNO₂. Раствор перемешивают и дают отстояться в течение 3—5 мин, после чего добавляют 1 мл сульфомата аммония и снова переме­шивают. После отстаивания (3—5 мин) добавляют 1 мл 1Ч-(1-нафтил)-эти-

258 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

лендиаминдигидрохлорида и снова перемешивают. Контроль готовят, до­бавляя те же ингредиенты к 10 мл воды; колориметр устанавливают на 100. Растворы анализируют не менее 10 мин после добавления последнего реа­гента, используя фильтр 540 нм. Стандартную кривую строят для 10 мл об­разцов раствора свободной р-аминогиппуровой кислоты при концентра­ции от 0,02 до 0,25 мг/100 мл. Р-аминогиппуровая кислота хранится в фильтратах плазмы или мочи при —18 °С.

Хромогенная способность р-аминогиппуровой кислоты, скорригирован-ной по молекулярной массе, составляет 100 %, поэтому требуется менее 10 мин для развития максимального окрашивания. Эквивалентные показате­ли для РАВА — 97 % и 20 мин; в обоих случаях окраска достаточно ста­бильна.

Тест с NBT/PABA является наиболее признанным среди современных неинвазивных методов исследования при ХП с экзокринной недостаточ­ностью ПЖ; несколько групп авторов сообщили об его успешном приме­нении в сочетании с методами визуализации. С. J. Mitchell и соавт. [320] обследовали 51 человека, включая 10 здоровых лиц, 9 больных с выражен­ными отклонениями при тестировании по Лунду и стеатореей, 9 больных с отклонениями по данным Лунд-теста, но без стеатореи, 15 больных с забо­леванием толстой кишки, но без признаков заболевания ПЖ и 5 больных с заболеванием печени. Они обнаружили четкие различия между панкреати­ческой стеатореей и нормой и отметили, что чувствительность данного ме­тода эквивалентна чувствительности Лунд-теста при слабо выраженном ХП.

V. A. Tetlow и соавт. [404], используя, кроме того, однодневный тест, получили аналогичные данные. A. R. Tanner и соавт. [398] сообщили о ре­зультатах, полученных у 23 здоровых лиц, 12 больных с непанкреатогенной патологией тонкой кишки и 23 больных с заболеванием ПЖ. Они выясни­ли, что нижняя граница экскреторного индекса РАВА составляет 0,61, и определили, что чувствительность метода равна 83 %, а специфичность — 89 %. Ложноположительные результаты отмечены примерно у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки. Данные авторы также обнаружи­ли прямую корреляцию между индексом экскреции РАВА и средней трип-синовой активностью, определенной Лунд-тестом. Аналогичные результа­ты получены G. Н. Кау и соавт. [257].

Принципиальный недостаток теста, как и всех других неинвазивных ме­тодов, в ослаблении его чувствительности при умеренно выраженной сте­пени экзокринной панкреатической недостаточности [5, 49]. С. Lang и со­авт. [55д] показали, что у больных с почечной недостаточностью происхо­дит снижение мочевой экскреции РАВА, что также может давать ложные результаты. Несмотря на указанные ограничения, тест NBT/PABA может, вероятно, претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов; во всяком случае, по своей клинической продуктивно­сти он не уступает другим тестам [5]. Ложноположительные результаты достаточны часты у больных с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточностью, са­харным диабетом [415].