Жедел панкереатит, операциядан кейінгі панкреатит. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Жедел панкереатит, операциядан кейінгі панкреатит.



Жедел хирургияның маңызды мәселелерінің бірі болып жедел панкреатит жатады. Бұл ауру кең таралғандығымен ғана емес, сонымен қатар оны анықтауда және емдеу тактикасын таңдауда да қиындық тудыруымен байланысты. Жедел панкреатиттің клиникалық көрінісі және ұйқы безіндегі морфологиялық өзгерістер туралы 300 жыл бұрын айтылса да, қазіргі таңда ауруды емдеуге бағытталған тактикалар, аурудың этиологиясы және патогенезі туралы концепциялар бірде ұсынылып бірде жоққа шығарылып отыр.

Американдық ғалымдардың еркін жүргізген статистикасы бойынша АҚШ–та жедел панкреатитпен жылына 100. 000 адам ауырады. Жедел хирургиялық аурулардың құрылымы бойынша жедел панкреатит 2–3 орында.

Ұйқы безінің анатомиясы

Ұйқы безінің пішіні ұшбұрышты призма тәрізді форманы құрайды. Оның қалыпты жағдайда денесі анық байқалатын үш беткейден: алдыңғы, артқы және төменгі, басы және құйрығы тек қана екі: алдыңғы және артқы беттен тұрады. Басының төменгі беткейінде он екі елі ішектің төменгі горизондалды бөлігінің жоғарғы шетінде ілмек тәрізді өсінді орналасқан. Ұйқы безінің ұзындығы 16–17см, басының ені 5см, дене бөлігінде 3. 5см, құйрығы 0. 6–2см құрайды. Ұйқы безінің салмағы 70–90г.

Ұйқы безі бірінші бел омыртқасы тұсында, құрсақ қуысы және құрсақ арты кеңістігінде және топографиялық анатомиялық құрсақ арты кеңістіктегі ағзалармен және қантамырлармен:оң жақ бүйрек қантамыры және қақпа венасының жоғарғы бөлігі, жоғарғы шажырқай қантамырлары, қолқа және кеуделік қантамырдың бастапқы бөлігі, көкбауыр және төменгі шажырқай веналары, сәулелік шоғыр, сол жақ бүйрек және бүйрек үсті безімен шекараласқан.

Ұйқы безі басы, құйрығы және дене бөліктерінен тұрады. Ұйқы безінің қандануы үш қантамырлармен: 1) a. hepatica–дан қанданатын a. gastroduodenalis 2) a. pancreatoduodenalis inferior 3) денесін және құйрығын қандандыратын a. lienalisтұрады.

Қанның ағып кетуі жоғарғы пакреатодуоденалды вена арқылы жоғарғы шажырқай венасына құяды, ал төменгі панкреатодуоденалды вена жоғарғы шажырқай венасына немесе аш ішіек венасына құяды. Ұйқы безінің венасы арқылы денесінен және құйрығынан шыққан вена қаны көкбауыр венасы арқылы қақпа венасына келіп құяды.

Ұйқы безінің лимфа тамырлары өт қабы және өт өзегінің лимфа тамырларымен анастомоз құрып кең тор құрайды. Сонымен қатар лимфа бүйрек үсті безіне, бауыр және асқазанға қарай ағады. Ұйқы безі негізінен сол жақ кезбе нервпен және сол жақтық құрсақ бөлігі нервісінің ганглийден кейінгі талшығымен иннервацияланады, сонымен қатар бауырүстілік өт жолы оң жақ кезбе нервтің құрсақ бөлігінің нервісімен иннервацияланады. Ұйқы безінің нервтері аралас симпатикалық және парасимпатикалық болып саналады.

Ұйқы безінің панкреатикалық және қосымша өткізгіш жолдары бар. Негізгі және қосымша өткізгіш жолдары бір –бірімен анатомоз құрайды немесе он екі елі ішектің үлкен және кіші емізікшелеріне бөлек ашылады. Кейде негізгі және қосымша өткізгіш жолдар анастомоздалады, бірақ қосымша жолдар он екі елі ішекке ашылмайды.

 

Ұйқы безінің физиологиясы

Ұйқы безінің құрылысы альвеолярлы ацинусты, бір бірінен жеке данекер тінді қабатпен бөлінген көптеген бөліктерден тұрады. Әр бөлігі әр түрлі формадағы секреторлы эпителиалды клеткадан құралған: үшбұрышты, домалақ және целиндрлі. Бұл клеткалардан панкреатикалық сөлдер бөлінеді.

Ұйқы безінің паренхимасында топтасып орналасқан Лангерганс аралшықтары деген ерекше жасушалар бар. Аралшықтардың үлкендігі 50ден 400мкм диаметрді құрайды. Олардың жалпы салмағы ересек адамның безінің салмағының 1–2% құрайды. Лангерганс аралшықтары қантамырлармен өте бай қанданған, яғни ол ішкі секреция қызметін атқаруына байланысты, гормонды қанға бөліп көмірсу алмасуына қатысады.

Ұйқы безі ішкі және сыртқы секрецияға қатысады.

Ұйқы безінің с ыртқы секрециялық қызметі 12 елі ішекке сөл бөле отырып ас қорыту жүйесінде маңызды роль атқарады. Ұйқы безі күніне сілтілі(рН 8. 3–8. 9)1500–2000 мл панкереатикалық сөл бөліп шығарады. Сөлдің құрамына келесі ферментер кіреді:трипсиноген, амилаза, липаза мальтаза, лактаза, инвертаза, ренин, сычужный фермент және өте аз мөлшерде эрепсин.

Трипсиноген өте күрделі фермент, оның құрамына ақуызды аминқышқылдарына дейін ыдырататын трипсиноген, химотрипсиноген, карбоксипептидазакіреді. Трипсиноген активтенбеген күйде бөлінеді, олішекте энтерокиназа ферменті арқылы активті трипсинге айналады. Бірақ бұл фермент ұйқы безінің өлген жасушаларынан бөлінген цитокиназа ферментімен байланысса онда оның активтенуі бездің ішінде де болады.

Липаза бездің үшінде активті емес және ол 12 елі ішекте өт қышқылының тұздарымен активтенеді. Ол бейтарап майларды май қышқылдарына және глицеринге дейін ыдыратады.

Амилаза активті күйде бөлінеді. Олкөмірсулардың қорытылуына қатысады. Амилаза тек қана ұйқы безінен өндірілмейді, сол сияқты сілекей және тер бездерімен, бауырда және өкпе альвеолаларында да өндіріледі.

Үйқы безінің ішкі секрециялық қызметі төрт гормон өндірумен сипатталады: инсулин, липокаин, глюкагон және каллнкреин(падутина).

Лангерганс аралшықтары глюкагон өндіретін 20–25% А жасушаларынан, инсулин өндіретін және депода сақтайтын 75–80%В жасушаларынан тұрады. D–жасушалары самостатин, ал С жасушалары гастрин өндіреді.

Көмірсу алмасуында маңызды ролды инсулин атқарады. Ол қандағы қант көлемін түсіріп, гликогеннің бауырда жиналуына, тіндерге енуіне және липемияны төмендетуге тікелей әсер етеді. Инсулин өндірісінің бұзылысы қандағы қант көлемінің жоғарылауына және қант диабетінің дамуына алып келеді. Глюкагон инсулиннің антагонисті. Ол гликогеннің бауырда ыдырауына және глюкозаның қанға бөлінуін шакырады, сөйтіп қант диабеті дамуының екінші себебіне алып келеді. Бұл екі гормонның функциясы реттелініп отырады. Олардың секрециясы қандағы қант денгейіне байланысты.

Ұйқы безі күрделі және өмірлік маңызы бар ағза болып есептеледі, оның патологиялық өзгерісі ас қорыту және зат алмасу үрдісіне күрделі бұзылыстарға алып келеді.

Этиологиясы, патогенезі және патологиялық анатомиясы

Жедел панкреатит–ауруы полиэтиологиялы. Ұйқы безінің ауруына әкелуші факторларға ұйқы безінің анатомиялық құрылым ерекшеліктері және өт шығару жүйесімен тығыз байланыста болуыменсипатталады. Сонымен қатар даму аномалиялары, бездің сөл шығару жолдарының тарылуы, иннервациясының бұзылысы, көршілес ағзалармен басылып қалуы да әсерін тигізеді. Тамақты тойып көп мөлшерде майлы, етті, ащы тағамдарды алкоголды ішімдіктермен қабылдау да әсерін тигізаді. Алкоголды ішімдіктің ұйқы безіне әсері кешенді және ол бірнеше компоненттерден тұрады:панкреатикалық секрецияның жоғарылауы, он екі елі ішек жән үлкен дуоденалды емізікшенің шырышты қабатының ісінуінен панкреатикалық каналдың өткізгіштігі бұзылуы, без каналындағы қысымның жоғарылауына алып келеді. Ұйқы безінің ауруларына тағыда әкелуші факторларға бауыр, ішек, асқазан ауруларында жатқызуға болады, себебі ол ағзалардағы аурулар ұйқы безіне рефлекторлы және гуморалды әсерлерін тигізеді.

Мысалы көп авторлардың тұжырымы бойынша жедел панкреатит кезінде көп науқастарда секрециясы төмен гастрит кездеседі, осындай гастрит кезінде секретин бөлінуі төмендейді, осыған байланысты ұйқы безінде қою қоймалжың сөлдің жүруі баяулайды. Асқазан және 12 елі ішектің ойық жарасы Одди сфинктердің спазмын шақырады, нәтижеде сөлдің шығуы қиындайды. Ойық жараның үлкен дуеденалды емізікшеде орналасуы Одди сфинктерден сөлдің ағуына кедергі болады, антипанкреатикалық антидененің пайда болуына ағзаның сенсебелизациясына жағдай жасайды.

Ұйқы безінің қандануының бұзылуы, соның ішінде венозды қантамырларынан қанның ағып кетуінің бұзылысында тромбоздар, атеросклероз, эмболиялар панкреатиттің дамуына себепші болады. Жалпы жүйелык, ағзалық, тіндік қан айналысының бұзылыстары жедел панкреатиттің дамуының негізгі себебі болып табылады.

Панкреатиттің ең негізгі себебінің бірі ол әрине дуоденостаз. Дуоденостаз кезінде 12 елі ішек ішіндегі қысым көтеріліп, 12 елі ішектегі қабыну үрдісінің салдарынан Одди сфинктерінің жеткіліксіздігі дамиды, нәтижесінде 12 елі ішек құрамындағы сөлдер яғни энтерокиназасы бар бөлінділер кері ұйқы безіне ағып трипсиногеннің трипсинге айналуын дамытады.

Жедел панкреатиттің дамуына жиі себепші болатын – холелитиаз. Жедел панкреатитпен ауыратын науқастардың 41–80% да өт қабында немесе өт жолдарында тас анықталады. Мұны 1901 жылы Опие (Opie) дәлелдеп айтып кеткен. Бұлардың жасаған «жалпы канал» теориясында, егерде өт жолдарында тас болған жағдайда әсіресе үлкен емізікшедегі тастар өттің ұйқы без жолданына лақтырылуымен түсіндіріледі деген.

Панкреатитпен ауыратын науқастар ішінде алкоголизм және өттас ауруымен ауыратын науқастар 77% құрайды. Бірақ осы жерде ұйқы безімен өт жолдарының анотомиялық бір–біріне жақын орналасуымен байланысты, яғни екі ағзаның қандануының бірдей екендігінұмытпау қажет, инфекцияның таралуының да біркелкі болуы мүмкін.

Оперативті ем барысында өт шығару жолдарының, ұйқы безі басының, 12 елі ішекте жұмыс істеп зақымданғанда операциядан кейінгі жедел панкреатиттің дамуына жағдай болып табылады.

Қазіргі кезде көптеген ғалымдардын пікірінше жедел панкреатиттің патогенезінде ферментативті теорияны растайды. Ұйқы безіндегі өзінің ферменттерінің активтенуі (трипсин, калликреин, липаза, фосфолипаза және т. б.)бездің цитокиназалық клеткаларының зақымдалуынан басталады. Цитокиназаның әсерінен трипсиноген трипсинге айналады. Әртүрлі клеткалардан трипсиннің әсерінен серотонинмен гистамин босап шығады. Трипсинмен активтелген панкреатикалық калликреин кининогенге әсер етіп активтілігі жоғары пептин түзеді. Ол брадикининге тез айналады. Брадикинин тікелей кининогеннен де түзілуі мүмкін, нәтижесінде биологиялық активті заттардың бірнеше топтары түзіледі (трипсин, калликреин, липаза, фосфолипаза және т. б.).

Жедел панкреатиттің ең негізгі алғашқы көрінісінің бірі, микроваскулярлы деңгейдегіжергілікті қан тамырлық және сөлдерінің өткізгіштік бұзылыстары жатады, ол вазоактивті заттардың әсерімен сипатталады (трипсин, калликреин, кинин, гистаминжәне т. б.). Қантамырларының өткізгіштігінің бұзылыстары, әсіресе капиллярлық қан ағысы.

Электронды микроскоппен қарап тексергенде қантамырлардың ішкі эндотелиалді қабаты зақымдалады, қалған қабаттарыда белгілі бір уақыттан кейін зақымдалады, нәтижесінде қантамырлар қабырғаларының өткізгіштігі артып салданады.

Осы сияқты микрогемоциркуляциялық бұзылыстар басқада ағзаларда кейінірек дамиды (бауыр, бүйрек және т. б.).

Эндотелийдің зақымдалуы, қан ағысының күрт төмендеуі, кейде толық іркілуі болуы мүмкін, сол сияқты қанның ұйығыштық қасиетінің жоғарылауы әсіресе вена қантамырларында тромбтардың түзілуіне әкеледі. Гистологиялық тексерулердің нәтижесінде алғашқы 7 күн ішінде қайтыс болған науқастардың 50, 7% да майда қантамырларында тромбоздардың болғанын көрсетеді. Ұйқы безіндегі қан айналысының бұзылысына байланысты тіндік метоболизмнің өзгерістері дамып ұйқы безінің паренхимасында некрозды ошақтар пайда болады. Бұл панкреатиттің геморрагиялық түріне тән, ол кезде қантамырлар ішінде тромбтар түзіледі.

Бездің паренхимасындағы өліеттенген тіндердің көбеюіактивті ферменттердің санын көбейтіп ұйқы безінің қанмен қамтамасыз етілуін одан ары бұзып жаңа некроздалған аймақтарды көбейте түседі. Ұйқы безінің тек паренхимасы емес майлы тіндеріде өліеттенеді. Паринхиматозды май тінді некроз пайда болады.

Паринхиматозды некроз ишемиялық болып табылады ол жерде (трипсин, эластаза т. б) және де биологиялық бірнеше топтардың әсерінен (калликреин, кинин гистамин, серотанин, плазмин т. б) осылардың әсерінен пайда болады. Некроздың бұл түрі колликвациялық және әлсіз перифокалды лейкоцитарлы реакциямен жүреді. Некрозға ұшраған тіндер айқын интоксикацияны шақырады.

Май тінінің некрозы липолитикалық ферменттің май тініне тікелей әсерінен пайда болады(липаза, фосфолипаза). Және лимфостаз әсері кезінде некроз көлемі артады. Май тінінің некрозы құрғақ коагуляционды түріне жатады. Май тінінің некрозы айқын лейкоцитарлы реакциямен көрінеді, бірақ интоксикациялық белгілері төмендеу болады.

Клиникада араласқан некрозды түрі кездеседі, айқын геморраргиялық формасында паринхиматозды, ал қайталамалы формасында өте айқын липоматозды некроз болады.

Осылармен қатар некроздарды асептикалық және инфицирленген деп екіге бөліп қарастыруға болады. Жедел апнкреатит кезінде некроздың асептикалық түрі жиі кездеседі, ол тез арада инфицирленуге бейім келеді.

Жедел панкреатитке жергілікті патологиялық үрдістің фазалық дамуы тән. Панкреатиттің үдемелі түрінде алғашқы фазасы – серозды, содан кейін геморрагиялық ісіну фазасында паренхиматозды майлы некрозға алмасады, осыдан кейін барып ыдырау фазасы яғни өліеттенген тіндердің секвестрациясы дамиды.

Сонымен осы үш фазасы аурудың дамуының ұш кезеңін тудырады. Егерде жоғарғы гиперферментемия кезеңіне ұйқы безіндегі және де басқа ағзалардағы сол сияқты анатомиялық түзілістердегі (шарбымай, ішперде, бауыр, бүйрек, ащы және тоқ ішек) қантамырлық жайылмалы өзгерістер тән болса, қандағы панкреатикалыө ферменттердің активтілігі қалыпты жағдайда болғанда жедел панкреатиттің В. И. Филиннің мәлімдеуі бойынша реактивті қабынуға сәйкес келеді (екінші кезеңі), осыдан кейін барып репаративті үрдіске жалғасады (үшінші кезең).

Жедел панкреатит туралы дәстүрлі ойымыз, зақымданған аймак тек бір жерде орналасады деген қате пікір. Жедел некротикалық панкреатит кезінде бұзылыс тек ұйқы безінде ғана емес без маңындағы клетчаткада (парапанкреатит), шарбымай қалтасында (оментобурсит), іш қуысында (перитонит), шарбымайда (оментит) және т. б (жіңішке ішек шажырқайында, бауырдың жұмыр байламында, бауыр –12 елі ішектік байламында т. б) байқалады. Осындай патологиялық үрдіс ұйқы безінің ферменті және басқа да активті заттар әсерінен дамиды.

Ауыр геморраргиялық таралған түрінде бұзылыс барлық қантамырларда тіндік, ағзалық, жүйелік бұзылыстармен көрінеді. Ішкі ағзалардағы циркуляторлы бұзылыстар кезінде (өкпе, жүрек, бауыр бүйрек т. б)дистрофикалық, некробиотикалық тіптен некроздық екіншілік қабынуға әкеледі.

Жедел панкреатит кезінде ішкі ағзалардың терең функционалдық өзгерісі және басқа да себептер зат алмасу бұзылыстарына әкеледі. Аурудың ауыр дәрежесінде зат алмасудың барлық түрлері бұзылады: май алмасу, су– электролиттік, белок алмасуы, көмірсу алмасуы.

Тәжрибенің көрсетуі бойынша белок алмасуы панкреатиттің ауыр түрінде ерте кезеңде басталады, яғни 2–6 сағаттан кейін. Диспротеинемия дамиды гипоальбумин немесе гиперальбумин түрінде, сосын гипопротеинемия дамиды. Белок алмасуы некроз және секвестрация фазасында көп байқалады. Жедел панкреатит кезінде май алмасуының да бұзылыстары анықталады. Бауырдың қызметін тексеру барысында қанда липопротеидтердің және жалпы холестериннің көрсеткішінің жоғары екендігін анықталады, әсіресе некроздық панкреатитпен ауыратын науқастарда 10 нан 32г\л дейін (қалыпты жағдайда 3–6 г/л).

Бүйрек үсті безі мен ұйқы безінің топографиялық жақын орналасуымен және кейбір қызметтерінің байланысы, сол сияқты организмдегі ауыр өзгерістерге байланысты жедел панкреатит кезінде бүйрек үсті безінің қызметі төмендейді, яғни қанның құрамындағы кето–және кортикостероидтардың деңгейі төмендейді. Мұндай ауытқулар зат алмасудың бұзылу дәрежесін одан әрі ушықтыра түседі.

Жедел панкреатиттің ерте даму кезеңінде науқастың ауыр жағдайы энзиматикалық (ферментативті) зат алмасудың бұзылысынан болса, кейін ағзаның ауыр бұзылыстары қанға ұйқы безі және ішперде арты клетчаткасының некроздалған, іріңді–шіріген улы өнімдерінің қанға өтуімен түсіндіріледі (тіндік интоксикация). Ұзақ мерзімді іріңді –некротикалық панкреатит кезінде науқастарда иммунологиялық депрессия дамиды.

Жедел панкреатиттің жіктелуі

Жедел панкреатиттің бірнеше жіктелулері белгілі, осылардың ішінде А. А. Шалимовтың (1990) жіктеуі толық берілген деп айтуға болады, бұл жіктелу бездегі және жалпы организмдегі клинико–морфологиялық өзгерістерге сүйене отырып жасалған:

3. Морфологиясы бойынша өзгерістер:

1– Қабынған панкреатит: а) серозды, б) серозды геморраргиялық.

2–Некроздалған (панкреонекроз): а) геморрагиялық (майда ошақты, ірі ошақты, субтоталды, тоталды); б) майлы – майда ошақты, ірі ошақты, субтоталды, тоталды (геморрагиялық немесе майлы үрдістің басымдылығымен).

3– Іріңді панкреатит: а) Біріншілік іріңді. Б) Екішілік іріңді, в) созылмалы панкреатиттің іріңдік асқынуы.

4. Ауырлық дәрежесіне байланысты.

5- Жеңіл

6- Орташа

7- Ауыр

8- Өте ауыр.

3. Клиникалық ағымына байланысты:

4) Регрессияланған

5) Прогрессияланған

6) Рецидивті

4. асқынуларына байланысты:

1) жергілікті асқынулар, ұйқы безінің өзіндегі асқынулар

2)құрсақішілік асқынулар

3)құрсақішінен тыс асқынулар

Клиникалық практикада панкреонекроздың асқынуларын жеке форма немесе жеке вариант ретінде қарастырады. В. С. Савельевтің (1983) айтуы бойынша, асқынуларды бөліп қарастыру тек емдеу принциптерді түбегейлі өзгертуге ғана емес, сонымен қоса емдеу нәтижесін дұрыс бағалауға жол береді. Оның өзі 2 асқынуын қарастырады, ерте (токсикалық) және кеш(постнекротикалық).

Токсикалық асқынуларға: панкреотогенді шок; бауырдың панкреатогенді токсикалық дистрофиясы; бүйректің панкреатогенді токсикалық дистрофиясы;панкреатогенді эрозивті–геморрагиялық гастроэнтерит; панкреатогенді делириозды синдром; панкреатогенді кома.

Постнекротикалық асқынуларға:

Дегенеративті:парапанкреатикалық инфильтрат, ұйқыбезінің кистасы(шынайы немесе жалған).

Іріңді: ұйқыбезінің немесе шарбымай қалтасының абсцесі; флегманозды немесе апостематозды панкреатит; ішпердеден тыс кеңістіктердің абсцесі және құрсақ қуысының абсцесі; перитонит.

Висцералды:ішкі және сыртқы жыланкөздер(панкреатикалық, өттік, асқазандық, ішектік, ұйқыбез асқазандық және дуоденалды, панкреато–бронхиалды және плевралды);аррозивті қан кетулер;(езілу немесе тромбоз)құрсақ қолқасының тарамдарынан, қақпа венасының және әкелуші қантамырлардың окклюзионды зақымданулары.

Клиникасы

Жеңіл түріне тән белгілер жедел эпигастрий аймағындағы ауру сезімі, белдемелі тәрізді бел аймағына беріледі. Көп жағдайларда жүрек айну сезімі, сирек жағдайда құсу болады. Науқастың жалпы жағдайды ұзақ уақыт қанғаттанарлық күйде сақталады. Пульсі 90 рет/мин, артериалды қан қысымы тұрақты, тері жабындылары қалыпты түстес. Тілі ылғалды, кейде ақ жабындымен қапталған, іші жұмсақ, кішкене кепкен, ұйқы безінің орналасқан аймағын пальпациялағанда ауру сезімі анықталады, іш перденің тітіркену белгілері теріс.

Жедел панкретиттің орташа дәрежедегі ағымында, ауру сезімі күштірек болып кейде науқас мәжбүрлі қалыпта аяғын ішіне бүгіпжатады, көп рет қинайтын, жеңілдік әкелмейтін көп реттік құсу байқалады. Тері жабындылары бозғылт түстес, науқастың бетінде үрейкөрініп тұрады. Пульсі 90/120 рет мин, артериалық қан қысымы 100/90 – 90/50 мм. с. б. тыныс алуы жиілеген беткей. Аускультацияда өкпеде құрғақ немесе ылғалды сырылдар естіледі. Тілі құрғақ; іші кепкен, ұйқы безі аймағын пальпациялағанда қатты ауру сезімі анықталады. Перистальтика естілмейді. Іш перденің тітіркену симптомы оң. Панкреатиттің бұл түрінде дененің әр бөлігінде ақшыл көк түсті дақтар пайда болады. Олигурия байқалады, тәулігіне зәрі 1000мл аз. Аурудың 3–4 тәулігіне қарағанда эпигастрий аймағында инфильтрат пайда болады, сарғаю белгілері көрінуі мүмкін.

Панкреатиттің орташа ауырлықтағы дәрежесімен зардап шегетін науқастар интенсивті терапияны қажет етеді. Көбінде бұл топтағы науқастардың емінде консерввативті терапия гемодинамиканы реттеуге, тыныс алу мен бүйрек жеткіліксіздігінің алдын алуға, жедел жағдайлар реттелгесін, қажетті хирургиялық ем тағайындауға бағытталған.

Панкреатиттің ауыр түрі жедел дамиды, бірнеше сағаттың ішінде. Науқас жағдайы өте ауыр. Ауру сезімінің интенсивтілігі өте жоғары, тіпті промедолдың бір реттік инъекциясы өте қысқа уақытқа әсер етеді. Бұл түрінде науқастың есі анық, бірақ кейде сопор болуы мүмкін. Дене температурасы 38С және одан жоғары. Пульсі120р/мин, тұрақсыз. Тыныс алуы жиі беткей. Аускультацияда өкпенің барлық аймақтарында ылғалдыы сырылдар естіледі. Тілі құрғақ; іші қатты ісінген, іштің барлық аймақтарында күшті ауру сезімі. Іш перденің тітіркену симптомы айқын көрінеді. Перистальтика естілмейді. олигурия, тәулігіне 500–600мл зәр. Жиі бұл көрінісітер панкреанекроздың тоталды формасында орыналады. Панкреатиттің бұл формасында симптомдар жедел, үдемелі қасиетке ие. Симптомдардың өткірлігі сонша кейде науқастар медициналық көмек алуға үлгермей, аурудың басталғанынан бірнеше сағат өткенсоң көз жұмған жағдайлар да болған. Өте ауыр түрі ағымды панкреатит көбіне жас адамдарда кездеседі және барлық кезде себебі тоталды панкреанекроз.

Жедел панкреатиттідиагностикалауда арнайы симптомдар бар. Солардың бірнешеуін атап кетсек:

Мондор симптомы – бетте және кеуде аймағындағы кулгін түсті дақтар.

Турнер симптомы –іштің бүйір аймақтарының цианозы. Бұл симптомдардың пайда болуы ферменттер алмасуы мен гемодинамиканың бұзылғанын көрсетеді.

Дейвис симптомы –жамбастың петехиалары.

Грюнвальд симптомы – кіндік аймағында экхимоздар.

Холстед симптомы –дененің перифериалық аймақтарының көгілдір түске немесе мәрмәр тәрізді түске енуі(капиллярлардың токсикалық зақымдануы).

Керте симптомы –эпигастрий аймағында, кіндіктен 6–7см жоғары резисттентті ауру сезімі.

Воскресенский симптомы –эпигастрий аймағында құрсақ қолқасының пульсациясының анықталмауы.

Мейо–Робсон симптомы – сол жақ қабырғаның омыртқа мен біріккен жерін саусақ ұшымен басқанда ауру сезімінің пайда болуы.

Махов симптомы – кіндік үсті аймағындағы терінің гиперестезиясы.

Чухриенко симптомы: дәрігер қолымен ішті төменнен жоғары қарай толқын тәрізді қозғалыс жасағанда эпигастрий аймағындағы ауру сезімі.

Науқастардың шеткі қан тамырлар анализин зерттегенде лейкоцитоз және олардың солға ығысуы, лейкопенияанықталады. Алғашында лейкоцитоз айқын емес, концентрациясы 10 х109\л, ауру дамыған кезде 15 х109\л, кейде 20 х109\л жетуі мүмкін. Реактивті қабыну кезінде яғни ауру басталғаннан кейін 3 4 күнінде ЭТЖ жоғарылауы, фибриноген мен С реактивті белоктың артқаны анықталады. Қан анализиндегі айқын өзгерістер ұйқы безіндегі патологиялық үрдіске байланысты болады. Зәрдегі өзгерістер бейспецификалық токсикалық қасиетке ие.

Жедел панкреатиттің диагностикасында ағзалардағы әртүрлі сұйықтықтағы ұйқы безі ферменттерінің активтілігін анықтау аса маңызды орын алады. Көбіне қандағы амилазаның деңгейі жоғарылайды (90%), сирек жағдайда зәрдегі амилаза (75%) анықталады. Трипсин мен липазаның қанда жоғарылауы (50–60%) науқастарда кездеседі. Сондықтанда қандағы амилазаның мөлшерін анықтау маңыздырақ болады. Кининді жүйенің активтілігінде анықтауда айтарлықтай көмегін береді, әсіресе аурудың ауыр түрінде күрт жоғарылайды. Сол сияқты клетка ішілік ферменттердің де деңгейі жоғарылайды: трансамидаза, дезоксирибонуклеаза, трансаминаза, аспапртат және аланин аминотрансфераза, альдолаза, сілтілі фосфотаза, лактатдегидрогеназалар. Гипербилирубинемия 27–43% науқастарда кездеседі.

Жедел панкреатит су электролит алмасуының, көміртек, белок алмасуының және май алмасуының айқын бұзылыстарымен ерекшеленеді. Электролит алмасуының бірден өзгеруі жүрек қантамыр жүйесінде әртүрлі өзгерістерге әкеледі (аритмия, коллапс және т. б.), ішек парездерін, ұстамалар, психоз. Көміртекалмасуы гипергликемия(22–43%науқастарда) және глюкозурия(19%науқастарда), сонымен қоса гипогликемия (2, 7–23%науқастарда) түрлерінде көрінуі мүмкін. Жедел панкреатит кезіндегі белок алмасу бұзылысы бір типті:қан сарысуындағы белоктың төмендеуі, альбуминнің төмендеуі, глобулин фракциясының жоғарылауы және альбумин–глобулин коэффициентінің төмендеуі.

Жедел панкреатит кезінде науқастың жағдайын бағалауға бағытталған жобалау критерийлері:

Хирургиялық бөлімге жедел панкреатит диагнозымен түскен науқастарда диагнозды нақтылауға қолданылатын негізгі он шақты критерийлер.

Сегіз клиникалық:

– ешқандай араласусыз және жарақатқа байланысты емес іш аймағындағы ауру сезімі

– ауру сезімін баспайтын және жеңілдік алып келмейтін көп реттік құсу

– ішектік парез(іштің кебуі)

– акроцианоз

– бір панкреатогенді мүшелік синдром(энцефалопатия, коллапс, перитонизм, диурездің төмендеуі)

– эпигастрий аймағындағы инфильтрат

– гектикалық қызба

– метаболикалық және функционалды мәні бар қосарланған ауруы.

Тоғыз лабараториялық:

– айқын амилаземия және амилазурия, 1024бірлік

– липаземия және қанда трипсин 500 мг/л

– аурудың алғашқы 5 күнінде қан сарысуында трансамназаның активтілігінің жоғарылауы

– сарысулық ЛДГ және ЛДГ 3 активтілігінің жоғарылығы, Y–ГТП, СДГ дәрежесі 1, 5 есеге қалыптыдан жоғары

– гипербилирубинемия

–гипопротеинемия

–гипергликемия

–гипокальциемия

–гиперкоагуляция

· Лейкоцитоз (15–25)×10⁹/л

Үш рентгенологиялық:

· Диафрагма күмбезі қимылының шектелуі, диск тәрізді ателектаздар;

· Өкпенің панкреатогенді зақымдану белгілері(ісік, плевралық сұйықтық);

· Ішек парезі белгілері– тоқ ішек пневматозы. Тізілген критерилердің жартысының болуы аурудың ауырлық дәрежесін және стационарлық емді қажеттілігін анықтаймыз. Бұл қаншалықты критерилер саны анықталған сайын анық болады.

Ауырлықтың прогностикалық индексін(АПИ) n/m қатынасы бойынша есептеледі, n –анықталған критерилер саны;

m–зерттелген белгілер саны(максималды 20).

АПИ кезінде кем дегенде 0, 30 науқас жалпы хирургиялық бөлімшеде емделуі мүмкін;

АПИ кезінде 0, 35 науқас интенсивті терапияны қажет етеді;

АПИ кезінде 0, 55–0, 65науқаста ұйқы безіндегі іріңді–қабынулық процеспен жедел панкреатиттің өте ауыр ағымы және өміріне қауіп тууы мүмкін.

Кейде, өте қиын диагностикалық жағдайында лапороскопия жасайды. Ондағы тікелей объективті белгілер: іш перде мен шарбы майда майлы некроздың табақшалары, гиперемия және ішперденің геморрагиялық имбибициясы. Қосымша белгілерге: асқазанның және көлденең ішек парезі, өт іркілуі. Лапароскопиямен жедел панкреатиттің формасының ерте кезецде анықталуы пеританеалды экссудаттың көрсеткішін анықтаумен жеңілдетіледі.

Бұл үшін лапароскопия кезінде(кейде лапороцентез) экссудаттың сынамасын жедел ондағы белок концентрациясын анықтауға алып кетеді. Одан кейін дренаж арқылы 0, 8–1 л балансталған тамыр ішіне арналған электролит ерітіндісін (Рингер–Локк) енгізеді. Одан соң екінші сынаманы белок концентрациясын анықтауға алады. Перитонеалды экссудат көрсеткішін (ПЭК) мына формула бойынша есептейді:

ПЭК=

V–іш пердеге енгізілген ерітінді көлемі, және – бірінші және екінші сынамадағы перитонеалды сұйықтықтың белок концентрациясы, –ауру пайда болған уақыт (сағатпен)

Төмен (5 мл/сағ) ПЭКнәтижесімен жедел панкреатит абортивті, геморрагиялық сұйықтық, ПЭК–тың жоғары көрсеткіштері(10–30мл/сағ және одан жоғары) бойынша жедел панкреатиттің прогрессирлеуші және тез формасын диагностикалауға, экстрокорпоралды геморезекцияға(плазмаферезге) және хирургиялық араласуларға көрсеткіштер қоюға болады.

Дифференциалды диагнозы

Құрсақ қуысы ағзаларының жедел қабыну ауруларынжедел панкреатитпен салыстырғанда қолтық асты және ректалды дене температурасының ерте жоғарылауы анықталады. Бұл ауруларда жедел панкреатиттегі сияқты кенеттен, ауру сезімі қарқынды емес. Кенеттен, оң қабырға астындағы қатты ауру сезімімен және оң жауырынға, оң иыққаберіліп басталатын жедел калькулезды холециститтен айырмашылығы бар.

Бұл топтағы аурулардың барлығында ауру сезімі тура ауырып тұрған ағза маңында болады және ауру сезімі жедел панкреатитке қарағанда айқын. Жедел аппендицитте (жай аппендицитте–6, 8%, ал гангреноздыда 18, 9%) ауру сезімі төс шеміршек аймағында(эпигастралды фаза) және панкреатитке ұқсас болуы мүмкін, бірақ, аппендицит кезінде ауру сезімі жанға батарлықтай емес. Барлық қабыну аурулары жергілікті іш қабырғасының регидтілігімен жүреді және Щеткин–Блюмберг симптомы оң болады.

Перфорация сииндромымен жүретін аурулар жедел панкреатит сияқты кенеттен басталады және науқасты шокқа әкелетін қатты ауру сезімімен жүреді. Ол кезде көп реттік құсу болады, бірақ құсу жедел панкреатиттегімен салыстырғанда айтарлықтай жеңілдік әкеледі. Бұл аурулар кезінде науқастар мәжбүрлі қалыпта болады және тыныштықты қалайды. Ағзалардың перфорациясы кезінде ажырататын белгі құрсақ қабырғасының қатты кернелуі(тақтай тәрізді іш). Щеткин–Блюмберг симптомы, құрсақ қабырғасының дем алу актісінен шығуы және перкуссияда бауыр тұйықтығының жоғалуымен сипатталады.

Жедел ішек түйілуінің басты айырмашылығы–басқа аймақтарға иррадиациясыз толғақ тәрізді ауру сезімі. Іш аускультациясында жедел перистальтикалық шудың жоғарылауы, тіпті, алыстан іштің құрылдауының естілуі. Ішек түйілуі кезінде көп реттік құсу, кейде, нәжіспен болады. Бұл жағдайлар жедел панкреатит кезінде мүлдем болмайды.

Егер ұстама кезінде науқас шамадан тыс мазасызданып ыңқылдап, қалпын өзгертсе келесі толғақ тәрізді ауру сезімге дейін жалған жайлылық болады: науқас тыныш, іші жұмсақ, жиі ауру сезімсіз. Ішек түйілуі кезінде ауру сезімі кезінде іш пішінін өзгереді. «Қисық іш» симптомы, құрсақ қабырғасы ассиметриялы болады. Перкуссия кезінде қампайған ішек ілмегі үстінен жоғары тимпанит естиміз(Валь симптомы). Ал ішектегі сұйықтық пен ауа жиналған кезде «Шолпыл шуылын» естиміз.

Ащы ішектің айналуы және түйін түзілуі кезінде панкреатитті ажырату қиын. Бұл кезде науқаста акроцианозбен шокты жағдай және толғақ тәрізді ауру сезімі болмауы мүмкін.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-07-14; просмотров: 1238; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.80.24.244 (0.105 с.)