Операциядан кейінгі инфузионды емдеу. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Операциядан кейінгі инфузионды емдеу.



Операциядан кейінгі инфузионды емдеу науқастың операцияға дейінгі жағдайына, операция көлеміне және сұйықтықты пероралды қабылдау мүмкіндігіне байланысты.

Операциялық тәулік.

Операциялық тәулікте (операция күні) егер, операция үлкен қан кетумен (200–300 мл–ден көп емес) асқынбаған болса, науқас 40мл/кг сұйықтықты алу керек. Әдетте инфузияның көп көлемі операция кезінде анестезиологпен жүргізіледі. Емдеуші дәрігерге операция кезіндегі және ояну кезіндегі инфузия және зәр көлемін анықтау керек. Бұл мәліметтер медициналық картада тіркеледі (анестезия протоколында және ояну протоколында).

Жетіспеген көлемді кристаллоидтармен – натрий хлориді, Рингер ерітінділерімен енгізеді. Ең оптималды КМА (калий Магний Аспарагинат – Берлин Хеми) немесе глюкозамен полиионды ерітінділер (полярка), себебі науқас калийдің белгілі көлемін алуы тиіс.

Оянғаннан кейін операция көлемі мен назогастралды зонд болу, болмауына байланысты науқасқа су ішуге рұқсат беру керек. Іш қуысы мүшелеріне, әсіресе асқазанға немес ішекке операция кезінде назогастралды зонд қойылу керек және АІЖ белсенуі үшін препараттар (прозерин мен церукал) тағайындалу керек. Аз порциялармен ішуге – 50 мл–ден көп емес – 3–4 жұтым рұқсат етеді. Тұзды ерітінділер – рингер ерітіндісін немес регидрон ішкені жөн. Егер операция асқазан мен ішекке тиіспесе, онда сапалы құрамы өзгеру керек – тәтті шай, аздаған сорпа. Ішілген сұйықтық пен зондтан бөлінулерді қадағалау керек.

Жалпы науқас алған сұйықтық көлемі (көктамыр ішілік және ішілген) ағашқы тәулікте шығарулардан (зәр, зондтан, дренаждардан) асу керек.

Холецистэктомиядан кейінгі науқасқа алғашқы тәуліктегі тағайындама мысалы (дене массасы 60 кг, операция және ояну кезінде көктамыр ішіне 1600 мл енгізілген, тәуліктік қажеттілік – 2400 мл):

- 300 мл дейін ішу (регидрон, тәтті шай);

- Антибиотик (деструктивті өзгеріс болған жағдайда);

- Ауырсынуды басу – кетонал 2, 0 + Но–Шпа2, 0 б/е 14. 00, 22. 00, 6. 00;

- Ауырсыну кезінде – Промедол2%–1, 0б/е дәрігер тағайындауы бойынша;

- Фраксипарин 0, 3 т/а 18. 00;

- Прозерин 0, 5 б/е 14. 00, 22. 00, 6. 00;

- Церукал 2. 0 б/е 14. 00, 22. 00, 6. 00;

- КМА 500, 0 к/і 14. 00 – 16. 00.

КМА–ны полиионды ерітіндімен алмастыруға болады:

- 10% глюкоза ерітіндісі – 400мл;

- Инсулин 10 ЕД

- Калий хлоры 4% – 60 мл

- Магнезия сульфаты 25% – 10 мл

ӨТЕ МАҢЫЗДЫ! Тағайындама жасай отырып, дәрігер тағайындамалардың дәл уақытын белгілеу керек, себебі ем орта медперсоналымен емес, дәрігермен жүргізілуі керек!

Құсу әсерінен көп көлемде сұйықтық жоғалтқан жағдайда (анестезияда қолданылған препараттар жағымсыз әсері) неғұрлым калий препараттарын қосып, инфузия көлемі ұлғайтылуы керек.

 

Операциядан кейінгі 2–тәулік.

Операция көлеміне, АІЖ–ның функционалды жағдайына, инфузионды емдеу көлемі мен сапалы құрамына байланысты инфузионды емдеу коррекциялаушы немесе орын алмастырушы болуы мүмкін (сәйкес бөлімді қараңыз).

Егер операция кезінде асқазан–ішек жолы бүтіндігі бұзылмаса және ішек жетіспеушілігі белгісі жоқ болса – перистальтика қалпына келген, құсу жоқ және назогастралды зондтан бөлінді жоқ болса – науқас аз және сұйық тағаммен тамақтана бастауы тиіс. Сұйықтықтың негізгі көлемі (40 мл/кг тәулігіне) энтералды түсуі мүмкін. Көктамыр ішіне тек дәрілік және корорекциялаушы препараттар – антибиотиктер, трансфузия, электролиттер.

Холецистэктомиядан кейінгі науқасқа (салмағы 60кг, алдыңғы күнгі баланс +700 мл, тәуліктік қажеттілігі – 2400 мл.) Бақылау талдауларында – аздаған гипокалиемия – 3, 7 ммоль/л:

- Тәртібі – белсендіру – төсекте отыру, дәретханаға өз бетімен, тыныс алу гимнастикасы;

- Стол 1А – сиыр сорпасы 500 мл, регидрон 500 мл, тәтті шай 1 л–ге дейін. Әр қабылдауға 200 мл–ден бөліп–бөліп қабылдау;

- Антибиотик (десттруктивті өзгеріс болса);

- Ауырсынуды басу – кетонал 2, 0 + Но–Шпа2, 0 /е 14. 00, 22. 00, 6. 00;

- Ауырсыну кезінде – Промедол2%–1, 0 б/е дәрігер тағайындама бойынша;

- Фраксипарин 0, 3 т/а 18. 00;

- Полиионды қоспа 12. 00 – 15. 00:

- 10% глюкоза ерітіндісі – 400мл;

- Инсулин 10 ЕД

- Хлорлы калий 4% – 60 мл

- Магнезия сульфаты 25% – 10 мл

 

Егер науқаста асқазан немес ішекке операция болса, онда 3–5 күн аралығында ішек моторикасы қалыптасса да, АІЖ резорбтивті функциясы толық қалпына келуін күтуге болмайды. Сәйкесінше науқас орын алмастырушы инфузионды емдеуді қажетсінеді (сәйкес бөлімді қараңыз).

Асқазан резекциясынан кейнігі 2–тәулікте науқасқа тағайындама, мысалы (салмағы 60 кг, алдыңғы күнгі балансы +700 мл, тәуліктік қажеттілігі – 2400 мл). Бақылау талдауларында аздаған анемия – гемоглобин 92 г/л, гипокалиемия – 3, 7 ммоль/л, гипонатриемия – 135 ммоль/л, гипопротеинемия – 52 г/л:

- Тәртібі – белсендіру – төсекте отыру, дәретханаға өздігімен, тыныс алу гимнастикасы;

- Сұйықтық беру – регидрон 500мл. Бөліп–бөліп бір қабылдауға 50 мл;

- Антибиотик б/е;

- Метронидазол 500мг(100мл)к/і 14. 00, 20. 00, 6. 00.

- Ауырсынуды басы – кетонал 2, 0 + Но–Шпа2, 0 б/е 14. 00, 22. 00, 6. 00;

- Ауырсыну кезінде – Промедол 2%–1, 0 б/е дәрігер тағайындауы бойынша;

- Фраксипарин 0, 3 т/а 18. 00;

- Прозерин 0, 5 б/е 14. 00, 22. 00, 6. 00;

- Церукал 2. 0 б/е 14. 00, 22. 00, 6. 00;

- Полиионды қоспа 10. 00–13. 00 және 17. 00 – 20. 00:

- 20% глюкоза ерітіндісі – 400мл;

- Инсулин 20 ЕД

- Хлорлы калий 4% – 80 мл

- Магнезия сульфаты 25% – 10 мл

- Аминоплазмаль500мл 10. 00 – 13. 00 полиионды ерітіндімен қатар;

- Альбумин ерітіндісі 20%–200мл 9. 00 –10. 00

- Натрий хлориді ерітіндісі 10%–100мл 13. 00 – 14. 00;

Ары қарай, ішек моторикасы мен резорбтивті функциясы қалыпқа келгеннен кейін – назогастралды зондтан бөлініс болмауы, энтералды сұйықтықтың көлемі мен сапасын ұлғайтып, сонымен қатар көктамырішілік инфузия көлемін азайтады. Әдетте 5–тәулікке таман науқастың АІЖ қалпына келгеннен кейін орын алмастырушы инфузияға қажеттілігі болмайды.

АІЖ функциясы қалыпқа келуі наркотикалық аналгетиктерді қолдануды шектеуге (тек ауырсыну кезінде, ешқашан 20 жыл бұрынғы сияқты сағат сайын емес) және перистальтика стимуляторларын ертерек қолданып, ішек моторикасын қалпына келтіруге байланысты.

 

 

4. 7 Cу–тұз алмасуы және оның бұзылыстары

Су–тұз алмасу қысқаша физиологиясы.

1. Ағза суы.

Қалыпты жағдайда адам денесінің 60% су құрайды. Ал қалған 40%–н ақуыз 18%, майлар 16%, көмірсулар 1% және 5% минералды заттар құрайды.

Су тірі ағзадағы барлық күрделі биохимиялық процесстер өтетін әмбебап биологиялық еріткіш болып табылады. Су ағзада әртүрлі заттарды тасымалдап, транспорттық қызмет атқарумен қатар, ағзадан алмасу заттарының қалдық заттарының шығарылуына қатысады.

Сонымен қатар, су негізгі пластикалық материал болып табылады және термореттеуде белсенді рөл атқарады.

Адам ағзасындағы судың жалпы көлемі дене салмағының 50–83% құрайды және жасына, жынысына, дене толықтығына байланысты өзгеруі мүмкін. Ең көп су көлемі нәрестелер ағзасында – дене салмағының 83% құрайды. Есейген сайын оның көлемі азаяды, ер адамдарда 60%, әйел адамдарда 50%. Жас ұлғайған сайын дене массасының 40–45% ғана құрайды.

Ағзадағы барлық су қалыпты жағдайда араларында қатаң динамикалық тепе–теңдік орнайтын екі секторға бөлінеді. Орта есеппен алғанда оның көлемінің 2/3 (шамамен дене массасының 40%) жасушаларда, ал қалған көлемі жасушадан тыс кеңістікте. Жасушалық сұйықтық цитоплазманың негізгі бөлігі болып табылады және жасушадан тыс судан электролиттік құрамы бойынша ерекшеленеді.

Сурет 1 – Ағзадағы судың жалпы бөліну сызбасы.

 

1 суретте ағзада судың жалпы бөліну сызбасы келтірілген. Жасушаішілік сектордағы су дене массасының шамамен 30—40% құрайды және жасушалық сектор шамамен – дене массасының 20%. (14 л көлемінде). Жасушадан тыс су құрамына сіңір байламдары кіретін интерстиция суы (дене массасының 15—16%), плазма (шамамен 4—5%, немесе 2, 8 л), лимфа және трансцеллюлярлы су (цереброжұлындық және буын ішілік сұйықтық, асқазан–ішек жолының сұйықтығы) болып бөлінеді.

 

2. Ағзаның электролитті құрамы.

Ағзаның қалыпты 3 негізгі ортасы берілген 1 кестеден байқағанымыздай Na+ жасушадан тыс сұйықтықтың катионы болып табылады. Хлорид (С1) және бикарбонат (НСО3) жасушадан тыс кеңістіктің анионды электролитті тобын құрайды. Жасушалық кеңістікте негізгі катион болып К +, ал анионды топқа фосфаттар, сульфат, ақуыз, органикалық қышқылдар және аз көлемде бикарбонат.

 

Таблица 1 – адам ағзасының электролитті құрамы (орта есеппен)

Иондар Плазма Интерстициалды кеңістік Жасушалық кеңістік  
Мэкв/л ммоль/л  
Мэкв/л ммоль/л мэкв/л  
Катиондар:                      
Na+            
К+            
Са2+ 5, 0 2, 5   1, 5    
Mg2+            
Концентрация саны   149, 5   153, 5    
Аниондар:                      
С1            
НСОз            
S042– 1, 0 0, 5 2, 1 1, 0    
42– 2, 0 1. 0   1, 0    
белок   ~2      
Органикалық қышқылдар   5, 0 7, 5 7, 5  
Концентрация саны   138, 5 155, 5 153, 5    

3. Ағзада жасушадан тыс судың алмасуына әсер ететін факторлар.

Жоғарыда айтылғандай, су қоректік зат пен оттегіні жасушаға жеткізетін және метаболизм продуктілерін интерстиций арқылы қан ағымына тасымалдайтын транспорттық орта болып табылады. Сұрақ туады, су қайда және нені тасымалдау керек екенін қайдан «біледі?» Физиология судың транскапиллярлы алмасуда мақсатты қозғалысын анықтайтын 3 факторды қарастырады:

1. Биологиялық сұйықтықтардың осмотикалық жағдайы.

Осмос деп – еріткіштің бөлшектердің төмен концентрациялы ерітіндісінен бөлшектердің жоғары концентрациялы ерітінділеріне еріткіш ғана өте алатын мембрана арқылы спонтанды қозғалысы аталады. Осмостық қысым – жартылай өтімді мембрана арқылы еріткіштің диффузиясын теңдестіру үшін ерітіндіге қосылған гидростатикалық қысымның артық көлемі.

Қан плазмасының осмотикалық қысымы орта шамамен 6, 62 атм құрайды (6, 47—6, 72 атм). Осмостық қысым тек ерітіндіде ерітілген бөлшектердің концентрациясына тәуелді, олардың массасы, өлшемі және валенттілігіне тәуелді емес. Сонымен, ерітіндіде осмостық қысымды екі бөлшек құрайды – иондар және бейтарап молекулалар (глюкоза, мочевина).

Плазманың қалыпты осмолярлығы тұрақты және 280—300 мосмоль/кг. Плазманың жалпы осмолярлығынан тек 2 мосмоль/кг ғана онда еріген ақуыздармен негізделген. Сөйтіп, плазманың осмолярлығын қамтамасыз ететін негізгі компоненттер болып Na+ және С1 (шамамен 140 және сәйкесінше 100 мосмоль/кг). Жасушадан тыс және жасушаішілік сұйықтықтардың осмостық қысымының тұрақтылығы жасушаішілік және жасушадан тыс кеңістіктердегі иондық құрамының айырмашылығына қарамастан, құрамында элктролиттері бар молярлы концентрацияда тәуелді.

Жасушадан тыс сұйықтықтың осмостық қысымы 90%– нан көбі натрий тұздарының концентрациясына байланысты, сол себепті, ағзаның сұйықтық секторына судың бөлінуінде натрий маңызды басты роль атқарады. Сол себепті, натрий алмасуының біріншілік бұзылыстары соңынан су алмасуы бұзылысы туады.

Егер, плазмада глюкоза мен мочевина саны қалыпты болса, онда екі еселенген натриемия шамамен плазманың осмолярлығына сәйкес болады. Анығырақ келесі формуламен анықталады.

2*(К ммоль/л +Na ммоль/л)+гликемия ммоль/л +мочевина ммоль/л

Әрине, осмолярлықты дәлірек осмометрмен анықтаған дұрыс.

Плазманың қалыпты осмолярлығы: 280 – 300 мосм/л.

2. Биологиялық сұйықтықтарда ақуыздармен пайда болатын осмостық қысым бөлігі коллоидты–осмостық қысым (онкотикалық) қысым (КОД) деп аталады. Ол шамамен осмостық қысымның 0, 7%, яғни шамамен 25 мм рт. ст. (2 мосмоль/кг), бірақ ақуыздардың жоғары гидрофилдыгімен және олардың жартылай өтімді биологиялық мембранадан еркін өте алмауына байланысты үлкен функционалды маңызы бар.

Коллоидты–осмостық қысымның көлемі плазманың жалпы ақуыз көлеміне байланысты (80% альбумин концентрациясымен анықталады) және орта шамамен 25 мм. сынап. бағ. құрайды.

КОД=(жалпы ақуызз г/л*0, 4)–0, 8

Аяғы ауырлар үшін – КОД = (жалпы ақуыз г/л*0, 521)–11, 4

3. Капилляр қабырғасына бір уақытта тағы бір күш әсер етеді – жүрек энергиясымен қанның өзіндік массасымен пайда болатын гидростатикалық (гидродинамикалық)қысым.

Ол суды капиллярлардан жасушааралық кеңістікке итеріп шығаруға бағытталған. Онкотикалық қысымға қарағанда гидростатикалық қысым капиллярларда тұрақты емес. Капиллярдың артериалды тізесінде ол орта есеппен 32, 5 мм. сн. б., ал венозды тізесінде – 17, 5 мм. сн. б. құрайды. Қысым градиенті әсерінен (орта шамамен 9 мм. сн. б.) капиллярдың артериалды тізесінен ерітілген электролиттерімен бірге жасушааралық кеңістікке диффузияланады. Бір жағынан, капиллярдың венозды тізесінде онкотикалық қысымның әсерінен градиентке байланысты су жасушааралық сектордан қан айналымына түсе бастайды. Тін секторының сұйықтығының алмасуы қан айналым көлемінен 40 есеге дейін көп. Тін секторында бір минутта 200 л–ден көп сұйықтық айналып жүреді, ол ортаның тіндерінің үнемі жаңаруын шақырып отырады. Бір тәулік ішінде шамамен 20 л сұйықтық қан тамыр айналымын капиллярдың артериалды тізесі арқылы кетіп, капиллярдың венозды тізесі арқылы 18 л қайтып оралып және шамамен 2 л–дей лимфа жүйесі арқылы дренирленеді.

Таблица 2 – капилляр деңгейінде сұйықтықтың қозғалысын анықтайтын күштер тепе–теңдігі–Старлинга теңдігі.

Артериалды тізе   Венозды тізе
ГСД+КОДинтерст. =сыртқа бағытталған қысым 32, 5+4, 5 = 37 мм сн. б.   ГСД+КОДинтерст. =сыртқа бағытталған қысым 17, 5+4, 5 = 22 мм сн. б.
КОДплаз. +ГСДинтерст. = ішке бағытталған қысым 25+3 = 28 мм сн. б.   КОДплаз. +ГСДинтерст. = ішке бағытталған қысым 25+3 = 28 мм сн. б.
37–28 = 9 мм рт. ст – эффективті фильтрлі қысым.   28–22 = 6 мм рт. ст. – эффективті резорбтивті қысым.

 

2 сурет – капилллярлы деңгейде сұйықтықтың қозғалысын анықтайтын факторлар теңдігі.

 

Сонымен, капиллярдың артериалды соңында сұйықтықтың интерстицийге шығуында артериалды қысым шешуші рөл атқарады, артериалды қысым төмендегенде фильтрация доғарылып, жасушалар «аш» қалады. Систолиялық артериалды қан қысымының критикалық деңгейі деп шартты түрде 60 мм. сн. б. б. есептеуге болады, бірақ орталықтану кезінде – прекапилляр спазмында, фильтрация жоғары қысым кезінде де доғарылады. Капиллярдың венозды соңында сұйықтықтың қан тамыр айналымына қайта оралуында плазманың коллоидты–онкотикалық қысымы рөл атқарады. Оған капиллярдың венозды қысымы қарсы тұрады.

Старлинг теңдігін құрайтын қатынастардың бұзылысында жиі ісіктер пайда болады:

1) Плазманың коллоидты–онкотикалық қысымы төмендеген кезде (гипопротеинмеия) тіпті, венозды қысым қалыпты болса да, сұйықтықтың қан тамыр айналымына резобциясы бұзылады, бұл ісіктермен көрініс береді (ақуызсыз, аштық).

2) Ісіктер жүрек жетіспеушілігі кезінде, венозды қысым көтеріліп, оны тіпті плазманың қалыпты коллоидты–онкотикалық қысымы «жеңе» алмайтын кезде де пайда болады.

3) Ісіктердің пайда болуының тағы бір механизмі – капиллярлы «ағып кетуге» байланысты – капилляр қабырғасының өткізгіштігі жоғарылауына байланысты интерстицийге көп ақуыз өтеді. Нәтижесінде плазманың коллоидты–онкотикалық қысымы төмендеп, интерстицийдің коллоидты–онкотикалық қысымы жоғарылайды.

Ісіктердің пайда болу механизмін біле тұра, клиникалық маңызды қорытынды жасаса болады – ісіктерді кетіруге зәр айдағыштарды қолдану аз эффективті, тіпті қауіпті. Зәр айдағыштар тек бүйрек жетіспеушілігі кезінде эффективті, ал қалған жағдайда патогенетикалық ем қолданған дұрыс – ақуыз көлемін көтеріп немесе жүрек жетіспеушілігін емдеу керек.

4. Жасуышаішілік көлем және жасушаішілік ионды құрамын сақтау механизмі.

Жоғарыда айтылғандай, Na+ жасушадан тыс катион болып табылады. Оның орналасуы екі жағдайға байланысты: Оның жасуша мембранасы арқылы өту қабілетінің төмен болуына және жасушадан натрийді итеріп шығару механизмінің – натрий насосының болуына байланысты. Сl да жасушадан тыс компонент болып табылады, бірақ оның жасуша мембранасы арқылы өту қабілеті жоғары. Тек, жасушада бекітілген жасуша анионы бар, сондықтан хлорды итеріп шығарады. Сонымен, жасушалық және жасушадан тыс кеңістіктің осмотикалық және электрлік теңдігі салыстырмалы түрде жасуша ішінде К+ жоғары концентрациясында, және сәйкесінше С1 жасушадан тыс жоғары концентрациясына байланысты. Жасушаішілік және жасушадын тыс бұндай ерекшеліктер потенциалдардың үнемі түрлілігін қамтамасыз етеді – трансмембраналы потенциал, шамамен 60–80 мВ тең, жасушаішілік заряд теріс.

«Натрийлі насос». Na+ –дің мембранадан өту қабілеті К+ –ден қарағанда 10–20 есе аз. Дегенмен, Na+ концентрациясының жасуша ішінде және жасушадан тыс градиентінің болуы және жасуша ішілік теріс заряды натрийді жасушаға қарай жылжытуы керек еді. Бірақ бұлай болмайды, керісінше бағытта жұмыс істейді. Жасуша мембранасының спецификалық қасиеті болып табылатын натрий насосының энергиясы аденозинтрифосфат гидролизімен (АТФ) қамтамасыз етіледі және Na+ –ді жасушадан итеріп шығаруға бағытталған. [Whittman R., Wheeler К. Р., 1970]. Дәл осы энергия К+ –дің жасуша ішіне қарай қозғалуына әсер етеді. К+ мен Na+ –дің қарама–қарсы қозғалыстары 2:3 қатынасындай. М. W. В. Bradbury (1973) ойынша, физиологиялық көзқарас бойынша К+ –ға қатысты дұрыс емес, себебі ол жасуша мембранасы арқылы жоғары өту қабілеті бар. Сипатталған механизм жасушалық және жасуашадан тыс компоненттер концентрациясының тұрақтылығын қамтамасыз етеді.

Жасушаішілік сұйықтықтың осмолярлығы тұрақты және жасушадан тыс кеңістіктің осмолярлығына тәуелді емес. Бұл тұрақтылық энерготәуелді механизммен реттеледі.

Гипоксия, гипогликемия немесе инсулин тапшылығы энергия синтезінің бұзылысына әкеледі, ол өз кезегінде насос жұмысының тоқтауына әсер етеді.

Егер, натрий насосының қызметі бұзылса, онда жасушалық кеңістік Na+–ге қол жетімді болады. Нәтижесінде, жасушаішілік теріс потенциал азайып, жасуша С1–ге қол жетімді болады. Осымен байланысты жасушадағы осмос қысымының көтерілуі сұйықтықтың жасуша ішіне көшуіне және ісінуіне, одан ары жасушаның бүтіндігінің бұзылуына әкеледі. Сонымен, натрий насосының дисфункциясы жасуша трансминерализациясына және жасушаның өліміне әкеледі.

 

5. Судың ағзада қозғалуы.

Жасушадан тыс сұйықтық жасушаларды жуады және жасушаның қалыпты өмір сүруін қамтамасыз ететін метаболикалық субстанцияларға транспорттық орта болып табылады. Ол арқылы жасушаға оттегі, қан айналымынан және асқазан–ішек жолынан әртүрлі заттар түседі және жасушадан метаболизм продуктілері шығарылады, олар кейіннен қанға түсіп, өкпемен, бүйрекпен және бауыр арқылы шығарылады.

Плазма — жасушадан тыс сұйықтықтың бір бөлігі – эритроциттер, лейкоциттер және тромбоциттер үшін орта болып табылады. Ақуыздардың плазмадағы көлемі шамамен 70г/л, олардың интерстиций сұйықтықтағы көлемінен көптеу (10—30 г/л). Плазмадағы таза судың көлемі 93%, интерстицийдегі судан қарағанда аздап аздау.

Интерстициалды сұйықтық жасушадан тыс және тамырдан тыс кеңістіктің бірге алғандағы сұйықтығы (лимфамен бірге). С. Bernard анықтамасы бойынша, бұл жасушалар белсенді өмір сүретін «ішкі теңіз».

Былайша айтқанда, интерстиция кеңістігі еркін қозғалатын сұйықтық емес, суды фиксирленген түрде ұстайтын гель тәрізді сұйықтық болып табылады. Гелдың негізін көбіне гиалурон қышқылы құрайды. Ақырында, интерстициалдық сұйықтық транспорт ортасы болып табылады, ол өзінің тұрақты жағдайына байланысты ағзада транспортталған заттың ағып кетуіне жол бермейді.

Интерстициалдық кеңістік мағынасын лимфа жүйесінсіз бағалау немесе талқылау мүмкін емес. Лимфа интерстициалдық сұйықтықтың құрама бөлігімен және арнаулы арада негізгі химиялық ірі молекулалы субстраттарға транспорттық орта болып табылады, негізінде майлар, көмірсуларға. Лимфа тамырларының терминалды соңдарында осы процессті реттейтін қақпақшалар бар. Тамырлар бойымен лимфаның қозғалуы лимфа тамырының ұзына бойына орналасқан, терминалды бөліктегі қақпақшамен синхронды жұмыс жасайтын миоэндотелиалды талшықтардың насосты қызметіне байланысты. Лимфа жүйесінің концентрациялық қасиеті де бар, себебі капиллярдың венозды соңында судың реабсорбциясы жүзеге асады.

Интерстициялды кеңістіктен ақуыздарды жылдам алып тастау, тіндік коллоидты–онкотикалық қысымды – осмостық төмендету. Бұл механизм лимфатикалық жүйенің насосты қызметімен бірге әлсіз гидростатикалық қысымды қамтамасыз етеді. (шамамен 3 мм рт. ст., өкпеде – 6 мм рт. ст.)[Guyton А. С. 1971]. Интерстициялы кеңістіктегі төмен қысымды бағалау мүмкін емес, себебі ол тек жасуша құрылысын анықтамайды, сонымен қоса жасуша өмірі үшін жақсы жағдай жасайды. Интерстиций сұйықтығында қысым көтерілетін ісіну жағдайларында жасуша құрылысы бұзылады. Интерстицийдегі теріс қысым су көлемінің тұрақтылығын қамтамасыз етеді, судың артық жиналуына жол бермейді, сондай–ақ, тамырлы және жасушалық диффузды мембраналарды жақындататындықтан, метаболизм жағдайларын жақсартады.

Интерстициялы қысымды жоғарылататын жағдайлар: капилляр ішілік қысы жоғарылауы және плазманың КОҚ төмендеуі, және сондай–ақ, интерстициялды КОҚ жоғарылауы және капилляр қабырғасы өткізгіштігі жоғарылауы болып табылады. Басында, аталған факторлар әсері лимфаткалық ағынның кейде 10–15 есеге дейін күшеюімен компенсацияланады[Hillman К., 1990]. Компенсациялаушы лимфатикалық механизм жоғалуымен интерстициялы қысым 0 ден жоғары көтеріледі. Бұл жағдайда интерстиций кеңістігінде сұйықтықтың үлкен көлемі жиналады. Қысым мен сұйықтық көлемі ара–қатынасы интерстицийдің әр жерінде әртүрлі, себебі әр тіннің созылғыштығы, беріктігі әртүрлі(compliance).

Шамамен, осы мехаинзмдер өкпе интерстиций кеңістігінің динамикасын анықтайды. Дегенмен, өкпелік капиллярлы қысым төмен және өкпе капиллярлары салыстырмалы түрде ақуыздарды жиірек өткізеді. Сонымен қоса, лимфаның өкпе лимфа тамырлары арқылы өтуі жақын орналасқан қан тамырларының соғуына байланысты жылдамырақ жүреді. Түгел алғанда, өкпе интерстиций кеңістігінің салыстырмалы көлемі тіндік интерстицийге қарағанда төменірек және альвеолярлы өкпе эпителийі интерстиций жағынан 2 мм. сн. б. қысымға қарсы тұра алады. Бұл көрсеткіш жоғарылағанда өкпе ісінуі басталады. Қалыпты жағдайда, сұйықтық өкпе интерстицийінде лимфодренажға байланысты жиналмайды. Дегенмен, кейінгі кезде онкохирургияда лимфодиссекция –лимфодренажды алып тастау кең қолданыла бастады. Құрсақ қуысының жоғарғы бөлігінде және кеуде қуысында лимфодиссекция болғанда ісікке қарсы механизмдер бұзылады, және науқастарда аздаған инфузияның өзіне өкпенің интрестициялы ісігі және гипоксемия пайда болады. Трансцеллюлярлы сұйықтықты анықтамамен айта беру мүмкін емес, себебі оның сипаты орналасуына байланысты. Бүтіндей алғанда, ол құрамы бойынша интерстиций және плазмаға ұқсас, электролиттер мен ақуыздардың әртүрлі концентрациясы бар. Ағзадағы цереброспиналды және буын сұйықтығының жалпы көлемі 300–400 мл тең. Қалыпты жағдайда, асқазанда, ішекте, өт қабында, өт және панкеатикалық жолдардағы сұйықтық көп емес, дегенмен, асқазан–ішек жолы арқылы өтетін сұйықтық көлемі 8–10л/тәулігіне. Трансцеллюлярлы сұйықтық көлемі дене массасының 0, 5–1 % құрайды.

6. Су тепе–теңдігінің реттелуі.

Ол гипоталамус рецепторларының белсенділігі немесе басылуымен жүзеге асады. Олар өз кезегінде плазма осмостығының өзгеруіне және негізгі плазмалық электролит— Na+ концентрациясының өзгеруіне әсер етеді. Осыған байланысты АДГ секрециясының өзгеруіне байланысты шөлдеу сезімінің стимуляциясы немесе басылуы жүреді. Судың жалпы реттелу механизмі 1. 2. сызбада берілген.

Дені сау адамда плазма осмостығының төмен шекараға дейін төмендегенде (280 мосмоль/л) АДГ секрециясы толықтай басылады, және бөлініп шығатын зәр өте төмен концентрациялы болады – 30мосмоль/л. Плазма осмосының көтерілуі плазмада АДГ деңгейінің көтерілуіне әкеледі, сол кезде плазма осмостығы 295 мосмоль/л жетеді, максималды антидиуретикалық әсер етеді, зәр осмостығы 1200мосмоль/л көбейеді. Сонымен, су тепе–теңдігі қалыпты болғанда, шөлдеу сезімінің болуымен және АДГ секрециясының өзгерісімен плазма осмостығының өзгерісімен – 280–295 мосмоль/л реттеледі.

 

Дегенмен, патологиялық жағдайларда басқа да факторлар туады, олар АДГ босап шығуына, шөлдеу сезімінің пайда болуына, сәйкесінше су тепе–теңдігіне де әсер етеді: ОЦК жоғалту, ауырсыну, жарақат, құсу, дәрілік заттар әсері. [Goldberg М., 1981]. Шөлдеу ОЦК төмендегенде және қан ангиотензин деңгейі жоғарылағанда стимуляциялануы мүмкін.

 

7. Су–электролит тепе–теңдігін қадағалау.

Судың түсуі. Адам бүйрек және бүйрек сырты жолдары арқылы жоғалтқан сұйықтықтың орнын толтыру үшін, өзіне қажетті сұйықтықты керегінше тұтынуы керек. Адамның суға деген қажеттiлiгi тәулігіне 1000–нан 2500 мл. дейiн қалыпты қажеттілік тепе–теңдігіне және дененiң салмағына, жасына, жынысына, басқа факторларға байланысты болады. Алмасу және жойылу процесінде барлық басты үш метаболикалық компоненттер – белоктар, көмірсулар және майлар ішіндегі ең құндысы – су болып табылады. Демек, организм өзінің қажеттілігін пайда болған эндогенді суды пайдалану арқылы жабуға мүмкіндігі бар.

Ағзада 100 ккал (420 кДж) продукцияланғанда шамамен 10мл су пайда болады. 100гр ақуыз тотықсызданғанда 41 мл су түзіледі, 100 гр майда – 107 мл. және 100 гр көмірсу – 55 мл су. Метаболикалық суда электролиттер болмайды. Лихорадка, жарақат, инфекция және басқа да ауыр аурулар эндогенді судың түзілуін 2–3 есеге көбейтеді.

Ересек адамның тәулiктiк су теңгерiмі орташа есеппен 1, 5 л/м дене бетін құрайды, ол шамамен дененiң салмағының 30–45 мл/кг немеес дене салмағының 2–4% салмағы. Организмге түсетiн судың жалпы мөлшері организмдегі белоктардың, майлар мен көмiрсутектердiң тотығуының әсерінен 300–400 мл, дене қызуы қалыпты жағдайда болғандағы, тыныштық жағдайындағы босап қалған экзогенді және эндогенді суларға негізделген (сусындардан тыс энтералды түсетiн – 500–1700 мл және тамақ өнiмдерiмен түсетін – 800–1000 мл, жинағы 2300 мл–дiң мөлшерінде).

Во время лечения вода поступает в организм при внутривенной инфузии, внутримышечных инъекциях, при введении в полости. Разновидностью энтерального поступления воды является введение жидкостей и пищи через назогастральный зонд.

Емдеу уақытында су организмге венаiшiлiк инфузия, бұлшық еттiк дәрi жiберулерде түседi. Судың әртүрлі энтералды келуi сұйықтықтарды зонд арқылы енгiзу және азықты назогастралды зонд арқылы енгізуге байланысты болып табылады

Судың ағзадан шығарылуы сау адам ағзасында судың шығарылуы бүйрек арқылы және бүйректен тыс жолымен – iшек арқылы нәжiспен, терi арқылы буланумен, өкпе арқылы жүзеге асырылады. Қалыпты жағдайда бүйрек арқылы жинағы тәулігіне 1100–1500 мл сұйықтық жоғалады. Сұйық шығынының бүйректен тыс жолы арқылы жоғалуы тері арқылы және өкпе арқылы жоғалуы сезілмейтін жоғалтулар деп аталады, оның мөлшері 1л жете алатын және адамның дене қызуына, қоршаған ортаның дымқылдығына және қызуына, өкпе желдетуінің минуттық көлеміне, физикалық жүктемеге байланысты болатын және т. б. факторларға байланысты болатын факторлар. Тиiсiнше, тыныштық жағдайындағы комфортты қызу жағдайындағы науқастарда сезілмейтін жоғалтулар көбірек төмен болады – 500 мл–дей және эндогенді судың көлеміне тепе–тең болады. Соған сәйкес, тыныштық және комфортты жағдайдағы, сезілмейтін жоғалтулардың аз болуынан диурез көбейеді. Дене қызуының жоғарылауы (терi арқылы булану және өкпе) қосымша судың жоғалуының перспирациясына әкеліп соғады, бiрақ сонымен бiрге гипертермияны қамтамасыз ету үшін эндогенді су өнімінің жоғарылауын компенсирлейді.

Патологиялық жоғалтуларға іш өту, құсу немесе назогастралды зонд немес ішек зонды арқылы, дренаждар арқылы, ашық құрсақтық жарақаттардан, секвестрация кезінде жоғалтуларды жатқызады.

Дәрігер еске сақтауы тиіс ең маңыздысы– табиғат заңына сәйкес, ағзаға қандай да болсын жолмен түскен су, жоғалтуларға тең болу керек! Дәрігермен бұл табиғат заңдылығының бұзылуы су–электролит алмасуының салмақты бұзылысына және асқынуларға алып келеді, ол ятрогенді деп аталады.

Сұйықтық шығыны және ағзада олардың патологиялық қозғалысы. Су – электролиттi теңгерiмінiң бұзуларының негiзгi себептерi негізгі сұйықтық орталарының арасындағы патологиялық бөлінуі және сұйықтықтың сыртқы жоғалуы болып табылады. Олар организмдегі табиғи процестердiң патологиялық белсендiлігі, мысалы, көбіне полиурия кезінде, iш өтуде, шамадан тыс тершеңдікте, ағыл–тегiл құсуда және сондай–ақ, әртүрлі дренаждар мен фистулалар арқылы немесе жарақат және күйік салдарынан болуы мүмкін. Сұйықтықтардың iшкi алмасуы осмолярлы сұйықтық ортасының өзгерiстерiмен шартталған, жараланған және жұқтырылған аймақтардағы iсiктердiң пайда болуынан болуы мүмкiн. Ішкі алмасудың нақты мысалдары болып плеврит және перитониттеплевра қуысында, құрсақ қуысында сұйықтықтың жиналуы, үлкен жарақаттарда қан кетулер, жаншылу синдромы кезінде жарақаттанған тіндерге көшуі болып табылады. Сұйықтықтың iшкi алмасуының ерекше түрі болып асқазан–ішек жолында трансцеллюлярлы бассейндердің пайда болуы болып табылады(iшек қатуында, түйiлуінде, iшектiң инфарктiсiнде, ауыр операциядан кейiнгi парездерде).



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-07-14; просмотров: 846; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.173.233.176 (0.09 с.)