Натрий алмасуы физиологиясы.

Үлкен адам ағзасындағы натрийдің 3–5 мың мэкв (ммоль) немесе 65–80г (орта есепппен дене массасының 1г/кг.) натрий тұзының 40% сүйектерде орналасқан және алмасу процестеріне қатыспайды. Алмасу натрийінің 70% –дайы жасушадан тыс сұйықтықта орналасқан, ал қалған 30% жасушаларда орналасқан. Сөйтіп, натрий негізгі жасушадан тыс электролит болып табылады және оның жасушадан тыс көлемі жасуша ішілік көлемінен 10 есе көп, орта есеппен алғанда 142 ммоль/л құрайды.

Тәуліктік баланс.

Үлкен адамның натрийге тәуліктік қажеттілігі 3–4 гр құрайды (натрий хлориді түрінде) немесе 1, 5 ммоль/кг дене салмағының (1 ммоль Na 5, 85% NaCl ерітіндісінің 1мл). Негізінде натрий тұздарының ағзадан бөлініп шығуы бүйрек арқылы және ол келесі факторларға тәуелді: альдостерон секрециясы және қан плазмасындағы калий концентрациясы.

Адам ағзасындағы натрий рөлі.

Клиникалық тәжірибеде натрий балансының оның тапшылығы немесе артық болуы түрінде натрий балансының бұзылуы кездеседі.

Қосымша су алмасуының бұзылуына байланысты натрий тапшылығы гипоосмолярлы дегидратация және гипоосмолярлы гипергидратация түрінде жүруі мүмкін. Және басқа жағынан натрий артық болуы гиперосмолярлы дегидратация немесе гиперосмолярлы гипергидратация түрінде кездесуі мүмкін.

Калий алмасуы және оның бұзылыстары.

Калий алмасуы физиологиясы.

Адам ағзасындағы калий.

70 кг массалы адам 150 г немесе 3800 мэкв/ммоль/ калий бар. Барлық калийдің 98% жасушада орналасақан, ал қалған 2 % – жасушадан тыс кеңістікте орналасқан. Ағзадағы барлық калийдің 70% бұлшықеттер құрамында. Әртүрлі жасушалардағы калий концентрациясы әртүрлі. Бұлшықет жасушасы құрамында 1 кг суға 160 ммоль калийдан келетін болса, ал эритроцит плазмасыз эритроцитарлы шөгіндінің 1 кг–на 87 ммоль калийді ғана сыйдырады. Оның плазмадағы концентрациясы 3, 8–5, 5 ммоль/л, орта шамамен 4, 5 ммоль/л.

Калийдің тәуліктік балансы:

Тәуліктік қажеттілігі 1ммоль/кг немесе КCl ерітіндісінің 1мл 7, 4% кг–ға тәулігіне.

Әдеттегі тамақпен сіңіріледі: 2–3 г /52–78 ммоль/. Зәрмен шығарылады: 2–3 г /52–78 ммоль/. Асқазан–ішек жолында секрецияланып және реабсорбцияланады 2–5г /52–130ммоль/.

Нәжіспен жоғалтулар:10 ммоль, Термен жоғалтулар: іздер.

Адам ағзасындағы калий рөлі:

Нейро–бұлшықет қозуында шешуші қызмет атқарады. Әр бұлшықет жасушасы және әрбір жүйке талшығы тыныштық жағдайында жасушаішілік және жасушадан тыс калий концентрациясымен анықталатын калийлі «батарея» тәрізді болады. Жасушадан тыс калий концентрациясының біршама ұлғаюында (гиперкалиемия) бұлшықет пен жүйке қозғыштығы төмендейді. Қозу процессі натрийдің жасушалық сектордан талшық ішіне жылдам ауысып, калийдің талшықтан баппен шығуымен байланысты.

Дигиталис препараттары жасушаішілік калий жоғалтуларына негізделеді. Тағы басқа жағынан калий тапшылығы жағдайында жүрек гликозидтерінің әсері ұлғаяды.

Калийдің созылмалы тапшылығында каналшалы реабсорбция процесі бұзылған.

Сонымен, калий мускулатура, жүрек, жүйке жүйесі, бүйрек және тіпті, ағзаның әр жасушасының функциясына қатысады.

рН –тың плазмадағы калий концентрациясына әсері.

Ағзада калий қалыпты жағдайда болған кезде рН (ацидемия) төмендеуі плазмада калий концентрациясының ұлғаюымен жүреді, ал рН (алкалемия) жоғарылауы – төмендеуімен жүреді.

рН көрсеткіштері және оған сәйкес плазмадағы калийдің қалыпты көрсеткіштері:

рН	7, 0	7, 1	7, 2	7, 3	7, 4	7, 5	7, 6	7, 7
К^(	6, 7	6, 0	5, 3	4, 6	4, 2	3, 7	3, 25	2, 85	ммоль/л

Ацидоз кезінде плазмада калийдің жоғары концентрациясы жасушадағы қалыпты калий көлеміне сәйкес келеді, ал сол уақытта калийдің плазмадағы қалыпты концентрациясы жасушалық калий тапшылығына сәйкес болады. Басқа жағынан, алкалоз жағдайында калий концентрациясы қалыпты болатын болса, плазмада төмен концентрациясы күтіледі.

Калийдің алмасу бұзылысы.

Калий тапшылығы

Калий жетіспеушілігі бүкіл ағзада калий тапшылығымен анықталады. (гипокалия). Бұл кезде плазмадағы калий концентрациясы (жасушадан тыс сұйықтықта) – калийплазмия, төмен, қалыпты және тіпті жоғары болуы мүмкін.

Жасушалық калийдің жоғалтуын жою мақсатында жасушадан тыс кеңістіктен сутегі мен натрий иондары жасушаға диффундирленеді, бұл өз кезегінде жасушадан тыс алкалоз, жасуша ішілік ацидоз дамуына әкеп соғады. Сөйтіп, калий тапшылығы метаболикалық алкалозбен тығыз байланысты.

Себептері:

1. Ағзаға жетімсіз түсуі (қалыпты: 60–80 ммоль тәулігіне):

- Асқорыту жүйесінің жоғары бөлігінің стенозы;

- диета, калийге кедей, натрийге бай;

- құрамында калий жоқ немесе аз ерітінділерді парентералды енгізу;

- нервті–психикалық анорексия,

2) Бүйректік жоғалтулар:

а) Бүйрек үсті жоғалтулар:

- операциядан кейінгі немесе тағы басқа жарақаттан кейінгі гиперальдостеронизм,

- Кушинг ауруы, АКТГ, глюкокортикоидтарды ем ретінде қабылдау,

- Біріншілік (1 синдром Конна) немесе екіншілік (2 синдром Конна) альдостеронизм (жүрек жетіспеушілігі, бауыр циррозы);

б) Бүйректік және тағы да басқа себептер:

- Созылмалы пиелонефрит, бүйректік кальцийлі ацидоз,

- ЖБЖ полиурия сатысы, осмотикалық диурез, әсіресе қантты диабет кезінде, аз көлемде осмодиуретиктерді қолдану инфузияда,

- диуретиктер енгізу,

- алкалоз,

3)асқазан–ішек жолы арқылы жоғалтулар:

- құсу; өт, панкреатикалық, ішектік жыланкөздер; іш өтулер; ішек өтімсіздігі; жаралық колит;

- іш жүргізетін дәрілер;

- тік ішектің ворсинкалы ісіктері.

4)Бөліну бұзылыстары:

- калийдің жасушалармен жоғары алынуы, мысалы, гликоген мен ақуыз синтезі кезінде, қант диабетін сәтті емдеу кезінде, метаболикалық ацидозды емдеу кезінде буферлі негіздерді енгізу;

- жасушалардың калийді жасушадан тыс кеңістікке шамадан тыс берілуі, мысалы, катаболикалық жағдайда, ал бүйректер оны тез шығарады.

Клиникалық белгілері

Жүрек: аритмия; тахикардия; миокард зақымдануы (морфологиялық өзгерістер болуы мүмкін: некроздар, талшық жарылуы); АҚ төмендеуі; ЭКГ бұзылыстары – Т тісінің қалыңдауы; жүрек тоқтауы (систолада); жүрек гликозидтеріне толеранттылық төмендеуі.

Қаңқа бұлшық еттері: тонус төмендеуі ('бұлшықеттер жұмсақ, жартылай толтырылған резиналы грелка сияқты''), тыныс алу бұлшықеттерінің әлсіздігі, (тыныс алу жеткіліксіздігі), Лендри типті өрлеген сал.

Асқазан–ішек жолы: тәбет жоғалуы, құсу, асқазан атониясы, іш қатулар, паралитикалық ішек өтімсіздігі.

Бүйректер: изостенурия; полиурия, полидипсия; қуық атониясы.

Көмірсу алмасуы: глюкозаға толеранттылық төмендеуі.

Жалпы белгілер: әлсіздік; апатия немесе қозғыштық; операциядан кейінгі психоз; суыққа төзімсіздік; шөлдеу.

Келесіні білу маңызды: калий жүрек гликозидтеріне төзімділікті арттырады. Калий жетіспеушілігі кезінде өзгергіш атриовентрикуллды тахикардия байқалады. Диуретиктер осы блокаданы қоздырады (калийді қосымша жоғалтулар!).

Сонымен қоса, калий дефициті бауыр функциясын нашарлатады, әсіресе егер бауыр зақымдануы болса. Мочевина синтезі бұзылады, соның әсерінен аммиак аз залалсыздандырылады. Сөйтіп, ми бұзылыстарымен аммиакпен интоксикация белгілері пайда болуы мүмкін. Аммиактың жүйке жасушаларына диффузиясы қосымша алкалозбен жеңілденеді.

Келесіні еске сақтау маңызды:

Синтез процессі басым болған кезінде (өсу, жазылу кезеңі), диабетикалық комадан және ацидоздан кейін ағзаның (оның жасушаларының) калийге қажеттілігі артады. Кез–келген барлық күйзелістер кезінде тіндердің калийді ұстау қабілеті азаяды. Айтылған ерекшеліктерді емдеу жоспарын тағайындағанда есте сақтау керек. Диагностика:

Анамнез: Ол бағалы мәліметтер беруі мүмкін. Бар бұзылыстардың себептерін анықтау керек. Бұның өзі калий жетіспеушілігін көрсетеді.

Клиникалық симптомдары: белгілі болған калий тапшылығын көрсетуі мүмкін. Егер, науқаста операциядан кейін әдеттегі емге көнбейтін асқазан–ішек жолының атониясы, белгісіз себепсіз құсу, жалпы себепсіз әлсіздік немесе психика бұзылыстары пайда болса, калий тапшылығы жайлы ойлау керек.

ЭКГ: Т тісшесінің қалыңдауы немесе инверсиясы, ST сегментінің төмендеуі, U тісшесінің пайда болып, Т және U ортақ ТU толқынына бірігуі. Дегенмен, бұл симптомдар тұрақты емес және болмауы мүмкін немесе калий жетіспеушілігінің ауырлық деңгейіне және калиемия сәйкес келмеуі. Сонымен қоса, ЭКГ спецификалық емес, және алкалоз нәтижесі және жылжуымен байланысты (жасушадан тыс сұйықтық рН, жасуша энергетикалық алмасу, натрий алмасуы, бүйрек функциясы). Бұл оның практикалық бағасын шектейді. Олигурия кезінде калий тапшылығына қарамастан, оның плазмадағы концентрациясы төмен. Дегенмен, берілген әсерлер болмаса, 3 ммоль/л–ден жоғары гипокалиемия кезінде калийдің жалпы тапшылығы шамамен 100–200 ммоль құрайды, ал калий концентрациясы 3 ммоль/л–ден төмен болса – 200–ден 400 ммоль аралығында, ал оның деңгейі 2 моль/л–ден төмен болса, 500 және одан да жоғары.

Емі:

Ағзадағы калий тапшылығының деңгейін анықтау қиын болғандықтан, емді келесі түрде өткізуге болады:

1. Науқастың калийге қажеттілігін келтіру:

а) Калийге қалыпты тәуліктік қажеттілігін қамтамасыз ету: 60–80 ммоль (1ммоль/кг).

б) калийдің плазмадағы концентрациясы бойынша өлшенген тапшылығын жою, ол үшін келесі формуланы қолдануға болады:

 

калий тапшылығы (ммоль) = науқас салмағы (кг) х 0, 2 х (4, 5 – К⁺_{плазмадағы})

Берілген формула ағзадағы калийдің нағыз тапшылығын анықтауға мүмкіндік бермейді. Соған қарамастан, ол тәжірибелік жұмыста қолданылуы мүмкін.

в) калийдің асқазан–ішек жолы арқылы жоғалтуларын есепке алу.

Асқорыту жолының сөлі құрамындағы калий: сілекей – 40, асқазан сөлі – 10, панкреатикалық сөл – 5 ммоль/л.

Операциядан және травмадан кейінгі кезде, дегидратацияны, диабетикалық команы немесе ацидозды жақсы емдегеннен кейін калийдің тәуліктік дозасын көбейту керек. Сонымен қатар бүйрек үсті препараттарын, іш өткізу препараттарын, салуретиктерді қолданған кезде калий жоғалтуларын толтыру керектігі жайлы ұмытпау керек. (50–100 ммоль/тәу).

2)калийді енгізу жолын таңдау:

Мүмкіндігі бойынша калий препараттарының пероралды қабылдануына жол беру керек. Тамыр ішіне қабылдаған кезде жасушадан тыс калий концентрациясының жалдам көбею қаупі жоғары. Бұл қауіп әсіресе асқорыту жолынан секреттерді массивті жоғалту кезінде, олигурия кезінде жасушадан тыс сұйықтықтың азаюы кезінде жоғары.

а) калийді ауыз қуысы арқылы енгізу:

калий тапшылығы қатты үлкен болмаса және ауыз қуысы арқылы тағам қабылдау мүмкін болса, калийге бай тағамдық заттарды тағайындайды: тауық және ет сорпасы мен қайнатпалары, ет экстрактілері, кепкен жемістер, (абрикостар, өріктер, персиктер), сәбіз, қара шалғам, қызанақтар, кепкен саңырауқұлақтар, сүт ұнтағы.

Калий хлориді ерітінділерін енгізу. Бір мл ерітіндісінде 1 ммоль калий және 1 ммоль хлорид бар 1–қалыпты калий ерітінідісін (7, 45% ерітінді) енгізген ыңғайлы.

б)Калийді асқазан зонды арқылы енгізу:

Бұны зондты тамақтандыру кезінде жасауға болады. Барінен де калий хлоридінің 7, 45% ерітіндісін қолданған ыңғайлы.

в) Калийді көктамыр ішіне енгізу:

Калий хлоридінің 7, 45% ерітіндісін (стерилды!) 400–500 мл 5%–20% глюкоза ерітіндісіне 20–50 мл көлемде қосады. Енгізу жылдамдығы 20 ммоль/сағ–тан жылдам емес! Тамыр ішілік инфузияның 20 ммоль/сағ асқанда тамыр бойымен ашты ауыртулар пайда болады және плазмада калий концентрациясының токсикалық деңгейге дейін көтерілу қаупі туындайды. Сонымен қоса, ешқашан да калий хлоридінің концентрациялық ерітінділерін тамырішіне жылдам әрі тек өзін енгізуге болмайды! Концентрацияланған калий ерітінділерін енгізгенде қауіпсіздік үшін перфузор (шприц–насос) қолданған дұрыс.

Калийді енгізу оның плазмадағы концентрациясы қалыпты деңгейге жеткеннен кейін кем дегенде 3 күн жалғасу керек және энтералды толық тамақтану қалыптасқанша жалғасу керек.

Әдетте тәулігіне 150 ммоль– ге дейін калий енгізеді. Максималды тәуліктік дозасы – дене массасының 3 моль/кг – бұл жасушалардың калийді алудың максималды мүмкіншілігі.

3)Калий инфузиясына қарсы көрсеткіштер:

а)олигурия және анурия немесе диурез белгісіз жағдайларда. Бұндай жағдайларда құрамында калий жоқ инфузияларды диурез 40–50мл/сағ жетпейінше енгізіледі.

б)жылдам ауыр дегидратация. Құрамында калий бар ерітінділерді тек, ағзаға жеткілікті су көлемін беріп, адекватты диурез қалпына келтірген соң енгізе бастайды.

в)гиперкалиемия.

г)кортикоадреналды жеткіліксіздік (ағзадан калийдің жеткіліксіз шығарылуы себебінен)

д)ауыр ацидоздар. Оларды ең бірінші ликвидация жасау керек екен. Ацидоз ликвидациясынан кейін калий енгізе берсе болады!

Калийдің артық деңгейі

Калийдің артық деңгейі оның тапшылығынан қарағанда сирек кездеседі және тез арада оны жоюды талап ететін қауіпті жағдай болып табылады. Барлық жағдайда артық калий деңгейі салыстырмалы жағдай болып табылады, және оның жасушадан қанға өтуімен байланысты, сондай–ақ ағзадағы калий деңгейі қалыпты немесе аз болуы да мүмкін! Оның қандағы концентрациясы сонымен қатар бүйрек арқылы жеткіліксіз экскрециясы кезінде де болуы мүмкін. Сөйтіп, калийдің артық дозасы тек жасушадан тыс сұйықтықта байқалады және гиперкалиемиямен сипатталады. Ол плазмадағы калий концентарциясының 5, 5 ммоль–тен жоғары көтерілуі қалыпты рН кезінде.

Себептері:

1)Ағзаға калийдің артық түсуі, әсіресе төмен диурез кезінде.

2) Калийдің жасушалардан шығуы: тыныс алу немесе метаболикалық ацидоз; күйзеліс; травма, күйіктер; дегидратациялар; гемолиз; сукцинилхолин енгізгеннен кейін бұлшықет тартылуында – плазмада аз уақытты калий көтерілуі, бұл гиперкалиемиясы бар науқаста интоксикация шақыруы мүмкін.

3) Калийдің бүйректермен жеткіліксіз экскрециясы: ЖБЖ және СБЖ; кортикоадреналды жеткіліксіздік; Аддисон ауруы.

Маңызды: Азотемия кезінде оны бүйрек жетіспеушілігіне теңеп, калий деңгейінің көтерілуін күтуге болмайды. Зәр деңгейіне, басқа да сұйықтық жоғалтуларға (назогастралды зондтан, дренаждардан, жыланкөздерден) сүйенген дұрыс – сақталған диурезден немесе басқа жоғалтуларда калий ағзадан интенсивті шығарылады!

Клиникалық картина: ол плазмада калий деңгейінің көтерілуімен – гиперкалиемиямен негізделген.

Асқазан–ішек жолы: құсу, спазм, іш өтулер.

Жүрек: бірінші белгісі – аритмия, одан кейін қарыншалық ритм; соңынан – қарынша фибрилляциясы, жүректің диастолада тоқтауы.

Бүйректер: олигоурия, анурия.

Жүйке жүйесі: парестезиялар, әлсіз салданулар, бұлшықеттік тартулар.

Жалпы белгілері: жалпы әлсіздік, есінің шатасуы.

Диагностика:

Анамнез: олигурия немесе анурия пайда болған кезде гиперкалиемия дамуы жайлы ойлау керек.

Клиника: Клиникалық симптоматикасы жоқ. Жүрек жұмысының бұзылуы гиперкалиемиядан болуы мүмкін.

ЭКГ: Биік, үшкір жіңішке түпті Т тісшесі; кеңеюге байланысты кеңею; сегменттің бастапқы кесіндісі изоэлектрлік сызықтан төмен, ақырындап көтерілу картинасы, оң жақ Гис аяқшасының блокадасы сияқты; атриовентрикулярлы түйіндік ритм, экстрасистолия немесе басқа да ритм бұзылыстары.

Лабораторлы берілулер: Плазмадағы калий концентрациясын анықтау. Бұл көрсеткіщ шешуші маңыз береді, себебі токсикалық әсері калийдің плазмадағы концентрациясына тәуелді.

Калийдің 6, 5 ммоль/л–тен жоғары концентрациясы – ҚАУІПТІ, ал 10 –12 ммоль/л шамасында – ӨЛІМГЕ ӘКЕЛЕДІ!

 

Магний алмасуы.

Магний алмасу физиологиясы.

Магний, коферменттер құрамына кіріп, көптеген метаболикалық процесстерге әсер етеді, аэробты және анаэробты гликолиздің ферментативті реакцияларына қатысады, АТФ және АДФ арасында фосфатты топтардың тасымалына қатысатын ферменттерді белсендіреді, оттегінің барынша қолдануына әсер етеді және жасушада энергияның жиналуына әсер етеді. Магний иондары цАМФ жүйесінің, фосфотазалардың, энолаз кейбір пептидазалардың белсенуі мен ингибирленуіне қатысады, пурин және пиримидин қышқылдарының қолдауымен, ДНК және РНК және ақуыз жасушаларының синтезіне қажетті, сонымен қоса жасуша өсуіне және жасуша регенерациясына әсер етеді. Магинй иондары жасуша мембранасының АТФ–азасын белсендіре отырып, калийдің жасушадан тыс кеңістіктен жасуша ішіне түсуіне әсер етеді және калий шығуына әсер ететін жасушалық мембраналардың өтімділігін төмендетеді, комплемент белсену реакциясына, фибринді ұйындының фибринолизиіне қатысады.

Магнийдің көптеген кальцийге тәуелді процесстерге антагонистік эффекті бар, жасушаішілік метаболизм реттелуінде маңызды рөл атқарады. Магний, бірыіңай салалы бұлшықеттердің контрактилды қасиетін әлсіретіп, тамырларды кеңейтеді, жүректің синус түйінінің қозғыштығын және жүрекшелерде электрлік импульстің өтуін әлсіретеді, актин мен миозиннің ара–қатынасына әсер етеді, сөйтіп миокардтың диастолалық босаңсуына әсер етеді, бұлшықет–жүйке синапсында электр импульсінің берілуін тежейді, кураретәрізді эффект көрсетеді, ОЖЖ наркотик тәрізді әсер етеді, ол аналептиктер әсерінен жойылады (кордиамин). Магний бас миында қазіргі таңда белгілі барлық нейропептидтердің синтезіне қатысушы болып табылады.

Тәуліктік баланс.

Сау адамның магнийге тәуліктік қажеттілігі шамамен 7, 3–10, 4 ммоль немесе 0, 2 ммоль/кг. Қалыпты жағдайда магнийдің плазмалық концентрациясы 0, 8–1, 0 ммоль/л, 55–70% иондалған түрде болады.

Гипомагниемия.

Гипомагниемия магнийдің плазмадағы концентрациясы 0, 8 ммоль/л–ден төмендеген кезде пайда болады.

Себебі:

1. Магнийдің тағаммен жеткіліксіз түсуі;

2. Барий, сынап, қорғасын, мышьяк тұздарымен созылмалы түрде улану, алкоголды жүйелі түрде қабылдау (АІЖ магний сіңірілуінің бұзылуы);

3. Ағзадан магнийдің жоғалуы (құсу, іш өтілер, перитонит, панкреатит, электролиттік жоғалтуларды түзетпей диуретиктерді тағайындау, күйзеліс);

4. Ағзаның магнийге қажеттілігінің көбеюі (жүктілік, физикалық және психикалық жүктемелер);

5. тиреотоксикоз, қалқанша маңы безі функциясының бұзылуы, бауыр циррозы;

6. гликозидтермен, ілмектік диуретиктермен, аминогликозидтермен терапия.