Алмастырушы инфузионды емдеу.

Алмастырушы инфузионды емдеу энтаралды тамақтану жартылай немесе толық болмаған кезде қолданылады. Бұндай жағдайда суға тәуліктік қажеттілігіне ағзаға қажетті ингридиеттер енгізіледі – электролиттер, энергия көзі – глюкоза және керек жағдайда – майлар, қажет жағдайда «пластикалық материал» – аминқышқылдары қолданылады.

Энтералды тамақтану басты тамақтану болуы керек. Ешқандай жағдайда АІЖ арқылы тамақтану болса, парентералды тамақтануды тағайындаудың қажеті жоқ.

Кейбір науқастарға, энтералды жолмен толық сіңірілмей жатса жартылай парентералды тамақтану тағайындалады, ең алдымен негізгі энергетикалық субстрат – көмірсулармен. Бұл категорияға операциядан кейін бірнеше тәулік бойы энтералды енгізілген тағамды сіңіре алмайтын науқастарды жатқызады. Кейбір науқастарда гликоген мен майдың қалыпты қоры бары болуына қарамастан, катаболизм процесін тудырудың қажеті жоқ, ағзаны ең болмағанда көмірсулармен қамтамасыз ету керек.

Науқастың энергетикалық қажеттілігін қамтамасыз ететін негізгі препарат глюкоза болып табылады.

Оның энергетикалық құндылығы 1 грамм құрғақ затында 4 ккал. Сәйкесінше, энергияның тәуліктік қажеттілігін қамтамасыз ету үшін тәулігіне 500–700 грамм глюкоза енгізу керек. Көптеген авторлар ойынша науқастар 180–200 грамнан кем емес глюкоза алуы керек. Клиникалық жағдайға байланысты глюкозаның 10%, 20%, 30% және 40% ерітінділерін қолдануға болады. 5% ерітіндіні осы мақсатта қолдану ойлануға сәйкес келмейді, онда 4 литрден артық енгізу керек болады. 10% глюкоза ерітіндісін қолданғанда 2 литр кемінде, ал 20% ерітіндісін – шамамен 1 литр енгізу керек.

Сөйтіп, ағзаның тәуліктік минималды энергетикалық қажеттілігін қамтамасыз ету үшін 20% глюкоза ерітіндісін 1 литр– калий және магниймен бірге енгізу керек. Тағы 1 литр аминқышқылдар ерітіндісі судың, натрийдің, калийдің түсуін қамтамасыз етеді. Тағы бір литр су ағзаға қажетті препараттармен немесе коррекциялаушы ерітінділермен бірге енгізілу керек – натрийдің гипертониялық ерітіндісі, сода, трансфузия және т. б. енгізілуі мүмкін. Қарсы көрсеткіштер болмаса және қажет болған жағдайда – майлы эмульсия қолдануға болады. Бұл дене массасы 70–80 кг орташа науқасқа арналған. Кіші немесе үлкен дене массалары кезінде бұл цифрлар кішіреюі немесе ұлғаюы мүмкін. Синтетические коллоиды при данном виде инфузионной терапии применяют только по показаниям – гиперкоагуляция и гемоконцентрация Берілген инфузионды емдеу кезінде тек көрсеткіштер бойынша синтетикалық коллоидтарды – гиперкоагуляция және гемоконцентрацияны қолданады. Оларды гипопротеинемия кезінде альбумин болмаған жағдайда қолдануға болады.

Гемоглобин мен коагулограмма көрсеткіштеріне байланысты трансфузияға қажеттілік туындайды.

Берілген инфузионды емдеу жылдамдығы 2–3 мл/сағ, яғни инфузияның барлық көлемі 15–20 сағат аралығында енгізіледі.

Мұндай инфузионды емдеу кезінде су балансы мұқият бақыланады және 0–ге тең болу керек.

 

Көлемді инфузионды емдеу.

Көлемді инфузионды емдеу ЦҚК (ОЦК) –ны жылдам толтыру мақсатында немесе ОЦК ақырындап төмендеген кезде, бірақ критикалық жағдайға жетіп, жүрек–қан тамыр жүйесінің декомпенсациясы туған кезде қолданылады.

ОЦК –ның жылдам жоғалуы, жедел дамыған шок.

Ең алдымен осындай жағдайда ОЦК азаяды. Интерстициалды және жасушалық судан компенсация үлгермей жатады.

Өкінішке орай, бүгінгі күнде адам ағзасында жедел және массивті қан жоғалтудың салдарын медициналық – суррогатты жою кезінде ағзада жүретін үрдіске толық түсініктеме жоқ. Қан тамыры арнасынан айналымдағы плазма жоғалғандағы, әсіресе жедел қан жоғалту кезіндегі, физиологиялық орны толтырылатын сұйықтық жоғалуы өте үлкен емес. Бұндай жағдайда баяу жоғалтылған сұйықтықты жақсы толтыратын ОЦК–ның негізгі резерві – интерстициялы сұйықтық мүлде қолданылмайды. Жедел қан жоғалту кезіндегі жалғыз резерв – 500–700 мл–ден аспайтын венозыд жүйе сиымдылығының кішіреюі. Үлкен қан жоғалтуларда одан да көп қан жоғалтуларда өмір сүруге мүмкіндік беретін симпато–адреналды жүйе белсенеді, бірақ дер кезінде және дұрыс емес көрсетілген көмектен зияндаушы сипатта болып, көп мүшелердің жұмысын бұзады.

Теориялық түрде қан жоғалтуды толтырудың физиологиялық түрі – таза қанды донор болып табылады, бірақ ол көп себептер бойынша мүмкін емес. Сол себепті тамырларға плазманың онкотикалық қысымының мүмкін деңгейін ұстап тұратын қан алмастырушы заттар – изотониялық ерітінділер және синтетикалық коллоидтар енгізіледі. Бұл өз кезегінде қиындықтар туғызады, коллоидтар синтетикалық болғандықтан, кейіннен дамитын көп жағымсыз әсерлері бар болғандықтан, олар толығымен плазманы алмастыра алмайды.

Жедел қан кетуде немес сұйықтықтарды ауыр және көп көлемде жоғалтқанда, ОЦК–ны толтыру «бос түтікшелер» принципіне негізделген. Бірақ «түтікшелер» – қан тамырлары бос немесе жартылай бос болмайды. Тамырлардың бір бөлігі өз кеңістігін жабуы мүмкін, ал басқа бөлігі әрқашан ашық тұруы керек – қолқа, ірі артериялар және қысты веналар, кіші қан айналым тамырлары. Жүрек және осы тамырлар, сондай—ақ артериядан қанның венаға өтуіне мүмкіндік беретін капиллярлар мен шунттар бөлігі – жүрек–қан тамыр жүйесінің өмірлік сыйымдылығы деп аталады – одан төмен қан көлемі қан айналымды қамтамасыз ете алмайды. Бұл сыйымдылықты ОЦК–ның 40% деп санаса болады, ал ОЦК шамамен 2000мл.

Жедел қан жоғалту кезінде: қан кету кезінде қан құрамы бұзылмайтындықтан және қазіргі кездегі трансфузияға көрсеткіштерді ескере отырып, инфузияны кристаллоидтардан бастайды. Коллоидтар инфузиясына көрсеткіштер – окнотикалық қысым төмендеуі – қалған қанды сұйылтқан кезде пайда болады. Лабораторлы критерийі болып – альбуминнің төмендеуі. Қазіргі таңда жедел қан кету кезінде коллоидтар енгізуге лабораторлы көрсеткіштерді анықтаудың қажеті жоқ. Енгізілетін коллоидтар мен кристаллоидтардың жалпыға белгілі 3–4:1 қатынасын қолданады, яғни 3–4 кристаллоидтарға 1 коллоид енгізеді.

Бұндай қатынастың қаншалықты рационалды және қауіпсіз екендігі жайлы әзірше жауап жоқ, себебі соңғы 10 жылдықта синтетикалық коллоидтардың жағымсыз әсерлері жайлы көптеген мәліметтер пайда болды:

- Бүйрек зақымдалуы;

- Гемостаздың барлық бөлімдерінің басылуы;

- Аллергиялық реакциялар (декстрандар);

- Интерстицийге жиналуы (ГЭКтер).

Синтетикалық коллоидтардан қазіргі заманда ең қауіпсізі төмен молекулярлы ГЭК және гелофузин болып табылады. Табиғи коллоидтарды қолдану физиологиялық тұрғыдан дұрыс болып – альбумин ерітінділері және жаңа мұздатылған плазма (СЗП) саналады. Бірақ альбумин бағасы қымбаттылығына байланысты қол жетімсіз, ал СЗП үшін трансфузияға көп уақыт керек – кем дегенде 30–40 минут. Дегенмен де, кейбір американдық ұсыныстар бойынша жедел қан жоғалту кезінде синтетикалық коллоидтарды қолданбайды, тек кристаллоидтар мен қан компоненттерін ғана қолданады.

Синтетикалық коллоидты енгізуді есептегенде, енгізілген СЗП көлемін де есепке алу керек, себебі СЗП да коллоидты белсенді ерітінді болып саналады және кристаллоид пен коллоид қатынасын есептегенде қолданылады.

Орталықтану басталғаннан кейін жалпы қан айналымына ишемияланған тіндерден анаэробты гликолиз продуктілері түсе бастайды. Негізінен, ол лактат, ол метаболикалық ацидоз дамуын анықтайды. Бұл кезде қанды сілтілендіру керек, ол үшін инфузияға сода ерітіндісін қосады. Содаға көрсеткіштер және оның көлемі қатаң түрде КЩС көрсеткіштері бойынша анықталады. Ондай мүмкіндік болмаған жағдайда метаболикалық ацидоз жайлы тері жабындылары жағдайына қарап білсе болады – суықтығы және мраморлы болуы. Эмпирилық түрде 1 литр инфузияға 200 мл 3% сода ерітіндісін енгізуге болады. Трансфузия басталғаннан кейін соданы эмпириялық түрде енгізуге болмайды – себебі құрамында натрий цитраты бар трансфузия қанды сілтілендіреді. Ағза шоктан шыққаннан кейін, ағзаның өздігінен метаболикалық ацидозды реттеуі мүмкін, дегенмен метаболикалық ацидоз жағдайында болу уақыты полиағзалық жеткіліксіздік дамуы үшін қолайлы уақыт.

Жедел қан кету кезіндегі инфузионды–трансфузионды емдеу көлемі қазіргі таңда шешілмеген және негізделмеген. Теориялық түрде емдеу көлемі қан кетуге 1:1 қатынасындай болу керек, дегенмен шындыққа келгенде науқасты геморрагиялық шоктан шығару мүмкін емес. Нақты түрде әдетте бұл қатынас шокты емдеуде көптеген ұсыныстарда жазылғандай, 1:2–3 қатынасындай болады.

Түйін. Жедел қан кетуді емдеудегі инфузионды–трансфузионды емдеу:

- Кристаллоидтардан бастайды;

- Инфузия жылдамдығы АҚҚ деңгейімен өлшенеді. Қан тоқтағанша АҚҚ 80–90 мм. сн. б жоғары көтермейді;

- Кристаллоид:коллоид ара–қатынасы – 3–4:1;

- Сода ерітіндісін КЩС бақылауында әр инфузия литріне 200 мл енгізеді;

- Трансфузияны қан тамырларында қалған қанды сұйылтқаннан кейін және лабораторлы берілулерді бақылағаннан кейін бастайды;

- СЗП немесе альбумин трансфузиясы басталғаннан кейін, олардың көлемін кристаллоид–коллоид қатынасын есептеуге қосады. Одан кейін қажет болса, синтетикалық коллоидтар деңгейін не азайтады не доғарады.;

- Трансфузия басталғаннан кейін соданы тек КЩС бақылауына енгізеді.;

- Вазопрессорларды енгізуге болмайды;

- Дофаминді кардиотониялық дозасында – 5–10 мкг/кг/сағ. енгізу. АҚҚ қалыпқа келгеннен кейін дофамин енгізуін доғармайды, «бүйректік» 3–5 мкг/кг сағатына дозасында қолданады. Дофаминді енгізуді кем дегенде 1 тәулік жүргізеді;

- Жалпы инфузионды–трансфузионды емдеу көлемі қан кетуден 2–3 есе артық болуы мүмкін;

- Көлемді инфузионды емдеуді доғару критерийлері – науқасты шоктан шығару – АҚҚ қалыпқа келтіру, тері жабындылары жылынуы, диурез қалпына келуі.

- Орын алмастырушы және корригирлеуші инфузионды емдеуге көшеді;

- ЦВД тахикардия кезінде волемия критерийі ретінде қолданылмайды. Тахикардия кезіндегі оң ЦВД жүрек жетіспеушілігінің белгісі болуы мүмкін.

 

 

Гиповолемиялық шокқа әкелген «баяу» сұйықтықтарды жоғалту немесе сұйықтық түсуінің доғарылуы.

Сұйықтық жоғалту кезіндегі және ағзаға сұйықтық түспеген кездегі шок даму механизмі біршама басқаша. Принциптік айырмашылығы – барлық компсенсаторлы механизмдер қолданылуында – су интерстицийден де, жасушадан да жоғалады.

Бұндай жағдайларда, көлемді инфузия, кейде тіпті трансфузия суррогатты сипатта болады және науқасқа зиян келтіруі мүмкін. Сондықтан, оны ойланып, зертханалық және функционалды көрсеткіштер бақылауында өткізу керек.

Ағза дегидратация жағдайы шынымен шокқа жеткен кезде, микроциркуляция бұзылысында, ДВС–синдром алдын алу үшін гепарин енгізу керек. НМГ қолдануға болады, бірақ дұрысы НФГ қолданған дұрыс, оны қолданған кезде бақылаудың тиімділігі болуы мүмкін.

Инфузияны кристаллоидтарды енгізуден бастайды, жылдамдығы АҚ деңгейімен анықталады. АҚҚ бірден қалыпты жағдайға келтіруге тырысуға болады. АҚҚ бірден қалыпқа келтіруге тырысыу керек, яғни қан кету жоқ. Қан кету болмағандықтан, бірден АҚҚ–н қалыпқа келтіруге тырысуға болады. Кейбір жағдайда тіпті, шок дамығанның өзінде АҚҚ деңгейі қалыпты немесе жоғары болуы мүмкін. «Шок» түсінігі мен жоғары қан қысымы арасында ешқандай қарсылық жоқ, себебі, шоктың клиникалық және патофизиологиялық критерийі «тамақтандыратын» – капиллярлы қан келудің бұзылуы болып табылады.

Бұл кезде науқасты максималды түрде жылдам зерттеу керек, бірінші кезекте плазманың электролитті құрамы мен оның осмосын білу керек. Осмос деңгейін анықтай алмаған кезде, оны калий, натрий, гликемия және азотемия деңгейіне қарап, есептеп шығаруға болады. Әдетте шок дамыған кезде азотемия мен гипергликемия болады және сөйтіп натрий деңгейінен аздап төмен болса да осмос жоғары болады. Бұл науқаста шөлдеумен көрініс беруі керек – бұл гиперосмостық немесе ауыр изоосмостық дегидратация белгісі. Дәрігерді шок жағдайындағы науқаста шөл болмағаны қауіптендіруі керек, себебі ол натрийдің өте төмен деңгейі мен гипоосмостық дегидратация белгісі болуы мүмкін.

Осмостыққа байланысты бастапқы инфузияға гипоосмолярлы 5% глюкоза ерітіндісін (гиперосмолярлық кезінде – натрий жоғары, шөлдің айқын белгісі) немесе гипертониялық натрий ерітіндісін (гипоосмолярлы – натрий төмен, шөл белгісі болмауы) қосады.

Коллоидтарды қолдану қажеттілігі қан ұйығыштығымен және коагуляциялық гемостаз қысымымен анықталады. Коллоидтарға көрсеткіш болып, жоғары гематокрит немесе фибриногеннің жоғары деңгейі болып табылады. Көрсеткіш болып альбумин болмаған жағдайда, гипопротеинемия да болуы мүмкін. Кез–келген жағдайда синтетикалық коллоидтарға көрсеткішті анықтамас бұрын, бүйрек функциясын анықтап алу керек. Реналды ЖБЖ–күмәнданған кезде тек қана гелофузин қолдануға болады.

Мұндай науқастарға инфузия өткізбестен бұрын, «венозды сыйымдылықтан жоғары» инфузия өткізерде басқа да тамырлардың да сыйымдылығын да дайындау керек – ол үшін децентрализация жасау керек – АҚҚ қалыпты болғаннан кейін вазодилататорлар енгізу керек. Өз қан қысымы жоғары науқастарға вазодилататорларды инфузия бастала салысымен бірден бастайды. Таңдау препараттары болып, нитраттар, магнезия және седатиктер болуы мүмкін.

Сұйықтық тапшылығын толтырып және араластырғаннан кейін трансфузияға қажеттілік тууы мүмкін. Оларды қолдануға көрсеткішті қан талдауын 1, 5–2 л сұйықтық инфузия енгізгеннен кейін қайталау керек.

Түйін. Гиповолемиялық шокты емдеген кездегі инфузионды–трансфузионды емдеу емі:

- Кристаллоидтардан бастайды;

- Инфузия жылдамдығы АҚҚ деңгейімен анықталады;

- Осмолярлықты жылдам коррекциялау;

- Кристаллоид:коллоид қатынасы қолданылмайды. Синтетикалық коллоидтарды тек гемоконцентрация мен гиперкоагуляция кезінде қолданады. Бүйрек жетіспеушілігі кезінде абайлап енгізеді;

- Сода ерітіндісін КЩС бақылауында енгізеді;

- Трансфузияны қан тамырларындағы қалған қанды сұйылтқаннан кейін және тек зертханалық көрсеткіштерді бақылап отырып жүргізеді;

- Вазопрессорларды енгізбеген жөн;

- 5–10 мкг/кг минутына – дозада енгізеді. АҚҚ қалыпқа келсе де дофамин енгізуді тоқтатпайды, тек дозасы «бүйректік» дозаға дейін – 3–5 мкг/кг минутына азайтады. Дофаминді енгізуді кем дегенде бір тәулік жалғастырады;

- Инфузионды–трансфузионды емдеу көлемін алғашқы екі тәулікте сұйықтыққа тәуліктік қажеттілікті 1, 5 л (60мл/кг) енгізу керек;

- Көлемді инфузияны науқас шоктан шыққаннан кейін доғарады, шоктан шығу белгілері – АҚҚ қалыпқа келуі және тері жабындылар жылуы, диурез қалыпқа келуі;

- ОВҚ (ЦВД)–ні тахикардия кезінде волемия көрсеткіші ретінде қолданбайды.