Предоперационная подготовка. Особенности при экстренном оперативном вмешательстве.

Кровеносные сосуды у детей

Кровеносные сосуды новорождённых тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты слабо. Просвет артерий относительно широк и приблизительно одинаков с просветом вен. В последующем вены растут быстрее артерий, и к 16 годам их просвет становится в 2 раза больше, чем у артерий. После рождения увеличиваются длина внутриорганных сосудов, их диаметр, количество межсосудистых анастомозов, число сосудов на единицу объёма органа. Наиболее интенсивно этот процесс протекает на первом году жизни и в возрасте 8-12 лет. К 12 годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сетей заключается в развитии коллатеральных сосудов, возникновении клапанного аппарата в венах, увеличении числа и длины капилляров.

 Артерии у детей

Стенки артериального русла, в отличие от венозного, к моменту рождения имеют три оболочки (наружную, среднюю и внутреннюю). Периферическое сопротивление, АД и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. С возрастом увеличиваются окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий. Так, площадь просвета восходящей аорты увеличивается с 23 мм2 у новорождённых до 107 мм2 у 12летних детей, что коррелирует с увеличением размеров сердца и объёмом сердечного выброса. Толщина стенок восходящей аорты интенсивно увеличивается до 13 лет.

 - Изменяются уровень отхождения отдельных ветвей от магистральных артерий и тип их ветвления. У новорождённых и детей места отхождения магистральных артерий располагаются проксимальнее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, больше, чем у взрослых.

 - Меняется радиус кривизны дуг, образуемых сосудами. Так, у новорождённых и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны, чем у взрослых.

 - С возрастом происходит частичное изменение топографии сосудов. В частности, чем старше ребёнок, тем ниже располагается дуга аорты: у новорождённых она выше Т, а к 17-20 годам - на уровне Тм.

 Вены

 С возрастом увеличиваются диаметр вен и их длина. После рождения меняется топография поверхностных вен тела и конечностей. У новорождённых хорошо развиты густые подкожные венозные сплетения, на их фоне крупные вены не контурируются. Они отчётливо выделяются только к 1-2 годам жизни.

 Капилляры у детей широкие, имеют неправильную форму (короткие, извитые), их проницаемость выше, чем у взрослых, а абсолютное количество меньше.

 Темп роста магистральных сосудов в сравнении с сердцем более медленный. Так, если объём сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты - только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в величине просвета лёгочной артерии и аорты. К рождению ширина аорты равна 16 мм, лёгочной артерии - 21 мм, к 10-12 годам их просвет сравнивается, а у взрослых аорта имеет больший диаметр.

Артерии и вены лёгких наиболее интенсивно развиваются в течение первого года жизни ребёнка, что обусловлено становлением функции дыхания и облитерацией артериального протока. У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой лёгочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию. Значительное усиление процесса развития лёгочных сосудов отмечают и в период полового созревания.

Венечные сосуды у детей

 Особенность коронарной системы у детей - обилие анастомозов между левой и правой венечными артериями. У новорождённого на четыре мышечных волокна приходится один капилляр, а к 15летнему возрасту - 1 капилляр на 2 волокна. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, затем - по смешанному, а к 6-10 годам формируется магистральный тип. Наиболее интенсивный рост ёмкости венечных сосудов происходит на первом году жизни ребёнка и в пубертатном периоде. Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда у детей.

Артерии, кровоснабжающие головной мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3-4летнего возраста, по темпам роста превосходя другие

 

84. Антикоагулянты. Классификация. Основные представители. Показания к применению. Антикоагулянты – это химические вещества, которые способны изменять вязкость крови, в частности угнетать процессы свертываемости. В зависимости от группы антикоагулянта, он воздействует на синтез определенных веществ в организме, отвечающих за вязкость крови и её способность к тромбообразованию. Существуют антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты могут быть как в форме таблеток, так в инъекциях и мазях.

 В свою очередь прямые антикоагулянты разделяются на: гепарины; низкомолекулярные гепарины; гирудин; натрий гидроцитрат; лепирудин и данапароид.

Непрямые антикоагулянты включают в себя такие вещества, как: монокумарины; индандионы; дикумарины.

Основное действие прямых антикоагулянтов заключается в торможении образовании тромбина. Происходит инактивация факторов IXa, Xa, XIa, XIIa, а также каллекреина. Тормозится активность гиалуронидазы, вместе с тем проницаемость сосудов головного мозга и почек возрастает. Также вместе с этим снижается уровень холестерина, бета-липопротеинов, повышается активность липопротеиновой липазы, подавляется взаимодействие Т- и Б- лимфоцитов.

Непрямые антикоагулянты имеют свойство тормозить синтез протромбина, проконвертина, кристмас-фактора и стюарт-прауэр-фактора в печени. Синтез этих факторов зависит от уровня концентрации витамина К1, который имеет способен превращаться в активную форму под воздействием эпоксидредуктазы. Антикоагулянты могут блокировать выработку данного фермента, что влечет за собой снижение выработки вышеуказанных факторов свертываемости.

Антикоагулянты применяютсяпрактически во всех случаях, где существует риск образования тромба, при кардиологических заболеваниях и болезнях сосудов конечностей. В кардиологии назначаются при: застойной сердечной недостаточности; наличие механических клапанов сердца; хронической аневризме; артериальная тромбоэмболия; пристеночный тромбоз полостей сердца; крупноочаговый инфаркт миокарда. В остальных случаях антикоагулянты предназначены для профилактики тромбообразования: тромбофлебит вен нижних конечностей; варикозное расширение вен; послеродовая тромбоэмболия; длительное пребывание в постели после операции; кровопотеря (свыше 500 мл); кахексия, предупреждение реокклюзии после ангиопластики.

85. Патофизиология ЧМТ у детей. Особенности ИТ. Одно из ведущих мест в детской травматологии при­надлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и го­ловного мозга составляют 40—50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при ко­торых возникает необходимость госпитализации.

Сразу после нанесения мозгу механической травмы возникает целая цепь по­следовательных реакций как самих мозговых клеток, так и путей, и синапсов, и сосудов мозга. Все это объединяется понятием травматическая болезнь мозга.

В первую очередь страдает нейродинамика. Под этим термином понимают на­рушение сознания. Это наиболее убедительный симптом травмы головного мозга. Нарушение сознания от легких до глубоких степеней свидетельствует о непосред­ственном влиянии травмирующей силы на нейрональные (клеточные) процессы и синаптический аппарат мозга. Однако у детей в момент травмы сознание страдает гораздо реже, чем у взрослых, что лишает врачей четкого признака и порою затрудняет диагностику.

В ответ на травму сосуды мозга сначала спазмируются, а вслед за этим насту­пает их расширение. Нарушается мозговой кровоток. При легкой травме эта реак­ция непродолжительна и кровоток быстро, но не сразу повсеместно, нормализует­ся. В ответ на тяжелое повреждение он нормализуется лишь через многие месяцы. В остром периоде тяжелой травмы время мозгового кровотока резко замедляется. Порою он носит генерализованный характер и тогда говорят о "гиперемии мозга". Но нередко при менее тяжелой травме кровоток неравномерен: отчетливо снижает­ся в зонах вокруг очага поражения мозга, а по периферии ее неустойчив. Наруше­ния кровообращения ведут к вторичному некрозу вокруг первичного от ушиба мозга и требуют энергичного лечения для его предотвращения. Нарушение дыхания свойственно травме средней и тяжелой степеней. Оно но­сит двоякий характер. Затруднение дыхания чаще вызвано скоплением слизи, крови, остатками рвотных масс в носоглотке и трахее, западением языка из-за низкого, тонуса мышц - дна ротовой полости. Скопление слизи обусловлено дезорганизаци­ей мерцательного эпителия верхних дыхательных путей. Подобный тип нарушения дыхания называется периферическим. Центральный же наступает при поражении ствола мозга и носит характер дыхания Чейн-Стокса или Биота, или Кусмауля. Поток патологических импульсов к легким при тяжелой травме головного моз­га вызывает в них нарушение гемоциркуляции (капиллярный и венозный стаз, отек и кровоизлияния). На фоне пониженной резистенции к инфекции это способствует возникновению у пострадавших пневмонии, которая отличается ранним началом, прогрессирующим течением и быстрым развитием двусторонних абсцедирующих форм.

Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при черепно-мозговой травме в детском возрасте проявляется, как правило, снижением артериального давления. Тяжелая травма головного мозга ведет к уменьшению потребления им кисло­рода, несмотря на растущую его гипоксию. Парциальное напряжение кислорода в оттекающей от мозга крови растет и в финале выравнивается с его напряжением в притекающей крови. Обменные процессы текут по катаболическому типу. В крови увеличивается остаточный азот, сахар. Падает объем аэробного гликолиза и все больше возрастает анаэробный, отчего в крови и ликворе увеличивается содержа­ние молочной и пировиноградной кислот. Из-за этого мозг недополучает энергию, которая, кроме прочих нужд, тратится на функционирование К+- Ма+ насоса. Сбой в его работе ведет к отеку и набуханию мозга. Это в свою очередь затрудняет его кровообращение возникает один из порочных кругов тяжелой травмы мозга. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ: Коррекция системной гемодинамики: Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начи­нать с катетеризации центральных вен. У большинства больных с изолированной ЧМТ АД в ближайшие часы, как правило повышен­но, несмотря на дефицит ОЦК примерно на 25 - 30 %. Необходимо контролировать систолическое артериальное давление в пределах 100-140 мм рт. ст., чтобы избежать снижения перфузии мозга, осо­бенно это актуально у больных с выраженной внутричерепной гипертензией. При более высоких цифрах АД существует опасность нарастания вазогенного отека мозга. Тенденция к снижению АД (ниже 90 мм рт. ст.) у больных с ЧМТ указывает на грубейшие нару­шения центральных механизмов системного кровообращения. При низком АД, явлениях шока, который при изолированной ЧМТ встречается в 1% наблюдений, инфузия проводится в 2-3 сосуда предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин, макродекс, желатиноль, плазма и т.д.) в количестве 400-800 мл в сочетании с глюкокортикоидными гормонами (гидрокортизон 250 мг или дексазон 12 мг). В дальнейшем инфузия продолжается кристаллоидами (раствор Рингера, Рингер-Локка). Соотношение коллоидов/кристаллоидов - 1:3, в тяжелых случаях 1:2. Бели эти меры не­достаточны для подъема и стабилизации АД на необходимом уров­не, проводится инотропная поддержка - предпочтение отдается доп-мину (3-8 мкг/ кг в мин).

Профилактика острой сердечно-сосудистой недостаточности осуществляется введением сердечных гликозидов (коргликона, стро-фантина 0,5-1 мл), кокарбоксилазы 50-100 мг, рибоксина (200-400 мг), назначаются витамины группы В, С.

Объем вводимой жидкости осуществляется с учетом физиоло­гических и патологических потерь и составляет примерно 50-60 мл/кг в сутки. При стабилизации АД темп вводимой жидкости строго контролируется диурезом, чтобы избежать гиперволемии, которая может усилить отек мозга. Необходимо не только учитывать количе­ство вводимой жидкости, но и поддерживать правильное соотноше­ние белковых, жировых и углеводных растворов.

 

У больных с ТЧМТ целесообразно придерживаться принципа умеренной гемоделюции: НВ -100-120 г/л, НТ -30-35%.

86. ОСН. Классификация. Принципы фармакологической коррекции кардиогенного шока. Острая сердечная недостаточность у детей - клинический синдром, характеризующийся внезапным нарушением системного кровотока в результате снижения сократительной способности миокарда

В зависимости от типа гемодинамики и некоторых особенностей патогенеза

различают следующие клинические варианты острой сердечной

недостаточности (ОСН):

· с застойным типом гемодинамики:

— правожелудочковая (венозный застой в большом круге кровообращения);

— левожелудочковая (сердечная астма, отек легких);

· с гипокинетическим типом гемодинамики (синдром малого выброса — кардиогенный

шок);

· гипоксемический криз (одышечно-цианотический приступ).

Кардиогенный шок — клинический синдром, характеризующийся артериальной

гипотензией и призна-ками резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, в

том числе кровоснабжения мозга и почек (заторможенность или возбуждение, падение

диуреза, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок

кожи); синусовая тахикардия носит компенсаторный характер.

Оказание помощи при кардиогенном шоке:

1. Устранение основной причины: купирование нарушений ритма сердца, болевого

синдрома. При выраженном болевом синдроме ввести фентанил в дозе 0,01 мг/кг или

1% промедол в дозе 0,1 мл/год жизни внутривенно струйно. Детям первых двух лет

жизни назначить ненаркотические анальгетики: баралгин или 50% раствор анальгина

в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни. При наличии психомоторного возбуждения назначить

0,5% раствор диазепама (седуксен, реланиум) в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутривенно

струйно.

2. При отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности (одышки, влажных

хрипов в задне-нижних отделах легких) больному необходимо придать горизонтальное

положение.

3. При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной

сердечной недостаточности терапию следует начинать с внутривенного введения

жидкости (инфузионная терапия для увеличения преднагрузки) под контролем

артериального давления, ЧСС, частоты дыханий и аускультативной картины легких.

Вводится реополиглюкин в дозе 5-8 мл/кг + 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор

хлорида натрия в дозе 50 мл/кг в соотношении 2 к 1 с добавлением кокарбоксилазы

и 7,5% раствора калия хлорида в дозе 2 ммоль/кг массы тела.

4. Увеличение сердечного выброса достигается:

— назначением допамина (6-9 мг/кг/мин), обладающего положительным инотропным

действием. Допамин — агонист допаминовых рецепторов вызывает возбуждение α- и β-адренорецепторов,усиливает выделение норадреналина в синаптическую щель, увеличивает силу сокращений сердца и сердечный выброс, влияние препарата на ЧСС незначительно.Препарат способствует перераспределе-нию общего сосудистого периферического сопротивления, вызывая дилатацию почечных и мезентериальных сосудов и вазоконстрикторный эффект; улучшение почечной перфузии способствует увеличению диуреза.

— введением препаратов, обладающих положительным хронотропным действием:

адреналин, норадреналин (0,05-0,2 мкг/кг/мин).

5. Отсутствие эффекта от допамина или невозможность его использования в связи с

тахикардией, аритмией служит показанием к присоединению или проведению

монотерапии добутамином, который в отличие от допамина обладает более выраженным

сосудорасширяющим эффектом и менее выраженной способностью вызывать увеличение

ЧСС и аритмии. 250 мг препарата разводится в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы (1

мл смеси содержит 0,5 мг, а 1 капля — 25 мкг добутамина); при монотерапии он

назначается в дозе 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5

мкг/кг/мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 10

мкг/кг/мин, а при комбинации добутамина с допамином — в максимально переносимых

дозах.

Добутамин — β1-адреномиметик, оказывает положительное инотропное действие на

сердце, умеренно увеличивает ЧСС, а также ударный и минутный объемы сердца,

снижает общее периферическое и сосудистое сопротивление малого круга

кровообращения, при этом системное АД имеет тенденцию к повышению, уменьшает

давление наполнения желудочков сердца, увеличивает коронарный кровоток, улучшает

снабжение кислородом миокарда. Увеличение сердечного выброса улучшает перфузию

почек и повышает экскрецию натрия и воды. Препарат применяют при сниженном

почечном кровотоке и сердечном выбросе, умеренной гипотонии. Добутамин не

назначается при систолическом АД < 70 мм рт. ст.

6. Если увеличение объема вводимой жидкости не приводит к повышению сердечного

выброса (при высоком центральном венозном давлении и отсутствии эффекта от

препаратов с положительным инотропным действием), причиной его снижения может

быть либо большая постнагрузка, для уменьшения которой используется нитропруссид

натрия (0,5-0,8 мкг/кг/мин); или уменьшение сократимости миокарда, что служит

показанием для назначения сердечных гликозидов.

7. При наличии признаков застойной сердечной недостаточности и в случае

применения инотропных средств из группы прессорных аминов показано введение

периферических вазодилататоров — нитратов (нитроглицерина).

8. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг внутривенно струйно.

9. При отсутствии противопоказаний с целью коррекции микроциркуляторных

нарушений, особенно при длительно некупирующемся шоке, назначают гепарин.

10. Оксигенотерапия.

87. Клинические признаки напряженного пневмоторакса. Неотложная помощь. Напряженный (клапанный) пневмоторакс характеризуется выраженными симптомами дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожных покровов и видимых слизистых, одышка, тахикардия повышение артериального и снижение пульсового давления. Дыхательные движения на поврежденной стороне ограничены или отсутствуют. Определяется смещение сердечной тупости в здоровую сторону. Перкуторно выявляется высокий тимпанит на стороне повреждения дыхание не прослушивается.

Неотложная помощь (до врачебная) . Полусидячее положение. При повреждении грудной клетки на рану наложить давящую повязку. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутримышечно 1—2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина. При наличии раны — асептическая давящая повязка. (врачебная): Покой, полусидячее положение. Вдыхание кислорода. При сильных болях подкожно 1—2 мл 2% раствора промедола. Мероприятия по расправлению легкого: пункция плевральной полости и удаление воздуха шприцем для промывания полостей (вместимостью 150 мл), пункция плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой, соединенной с дренажной трубкой, свободный конец которой опускается под воду.

Предоперационная подготовка проводится всем больным. В минимальном объеме проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и неотложным показаниям. Порядок подготовки: Общий осмотр, Сбор анамнеза, Лабораторные исследования, Клиническое наблюдение, Психологическая подготовка больного. Специальные мероприятия: Подготовка органов дыхания: Острый бронхит является противопоказанием к выполнению плановой операции. Больные хроническим бронхитом подлежат предоперационной санации: им назначают отхаркивающие препараты и физиотерапевтические процедуры. Подготовка сердечно-сосудистой системы: ЭКГ. Подготовка ротовой полости: Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога. Подготовка желудочно-кишечного тракта: Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму вечером накануне операции. Особенности подготовки детей

- обязательное взвешивание ребенка (приемный покой), да и взрослых тоже (дозировка анестетиков на кг веса);

- прекращение кормления за 4-5 часов до операции. Голодание ребенка противопоказано;

- очищение кишечника с помощью клизм;

- при операции на желудке - промывание желудка;

- дети плохо переносят охлаждение;

- специфика в дозировке лекарств;

- сложный контакт с ребенком;

- особенности питания;

- тесный контакт хирурга с педиатром;

- операционное поле не броется;

- очень важно присутствие матери у постели ребенка;

Особенности подготовки больных к экстренным операциям

- кратчайшие сроки для подготовки;

- минимальные дополнительные обследования;

- санитарная обработка больного частичная, обмывание или обтирание загряжненных участков тела;

- промывание желудка - по указанию врача;

- бритье операционного поля сухим способом

подготовкА детей к экстренным операциям. Общие принципы

При подготовке больных к экстренным операциям, предоперационная подготовка сокращается до минимума. В самый короткий срок готовят все необходимое для успешного проведения вмешательства.Зачастую у больных, поступающих для экстренной операции, переполнен желудок. -Прежде чем направить такого больного в операционную, зондом удаляют желудочное содержимое.

-При поступлении больного в тяжелом состоянии предоперационную подготовку проводят сразу же в приемном отделении клиники. В число необходимых исследований входят: измерение температуры, пульса, АД, определение группы крови и резус-фактора, гемоглобина, гематокрита.

-Перед экстренными хирургическими вмешательствами по поводу кровотечения, непроходимости кишечника, тяжелых травматических повреждений, когда до начала операции остается очень мало времени, даже без специальных исследований делают внутривенные вливания раствора Рингера, глюкозы или плазмы. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нарушенного гидроионного равновесия.

-Особого внимания требуют больные, поступившие в клинику с наружными кровотечениями. Уже в приемном покое необходимо принять срочные меры по остановке кровотечения (накладывают жгут или стерильную давящую повязку). Здесь же измеряют артериальное давление, определяют гемоглобин, гематокрит и при значительной кровопотере срочно делают внутривенное введение кровезаменителей. Ребенка немедленно доставляют в операционную.

-При внутреннем кровотечении, когда у больного бывает рвота с кровью, следует положить пузыри со льдом на область желудка и на грудь. При кровотечении из прямой кишки холод кладут на живот. После этого начинают подготавливать больного к эндоскопическому исследованию по указанию врача.

-Больные с тяжелой гнойной хирургической инфекцией нуждаются в более длительной предоперационной подготовке. Важно до операции вывести больного из тяжелого состояния, иначе он может не перенести оперативного вмешательства. Так, если у ребенка отмечаются явления перитонита, обезвоживания, интоксикации, страдает функция сердечнососудистой системы, в течение 2 - 3 ч проводят подготовку, направленную на нормализацию нарушенных функций и дезинтоксикацию. Налаживают систему капельного вливания, с которой потом доставляют больного в операционную.