Заключительная фаза индивидуальной РЭПТ

 

Основная цель заключительной фазы индивидуальной РЭПТ сводится к подготовке клиента к тому, чтобы в будущем стать своим собственным терапевтом В заключительной фазе индивидуальной РЭПТ терапевт стремится к тому, чтобы перестать быть необходимым клиенту. Индивидуальная РЭПТ заканчивается не тогда, когда клиент решил все свои проблемы, но тогда, когда он чувствует себя готовым справиться с оставшимися проблемами самостоятельно и уверен в своей способности разобраться с любым затруднением в будущем. Терапевт может подходить к завершению, либо со временем делая сеансы более редкими, либо определив конкретную дату окончания терапии. В обоих случаях большинство РЭПТ‑терапевтов договариваются о последующих сеансах для тою, чтобы проконтролировать улучшения клиента. В преддверии завершения терапевт может продуктивно использовать время сеанса, помогая клиенту предугадать, с какими проблемами тот может столкнуться в будущем, и представить, как он мог бы эффективно справиться с ними, используя умения РЭПТ, которые, предположительно, были интернализованы им к настоящему моменту.

Кроме того, терапевт должен определить и устранить любую склонность к зависимости, которая может появиться у клиента из‑ за окончания терапии. Некоторые клиенты, добившись существенных успехов, все же верят, что для поддержания результатов им и дальше необходима помощь терапевта. Подобная проблема может проявить себя, когда клиент, добившийся улучшения, отказывается установить дату окончания терапии или сделать встречи более редкими. Однако есть клиенты с достаточно серьезными нарушениями, их очень мало, которым, по‑видимому, действительно тяжело справляться со своими проблемами самостоятельно, и в таких случаях терапевт может установить для них нечастые повторные сеансы.

Некоторые терапевты не торопятся завершить терапию с клиентами, которые демонстрируют значительный прогресс. Такие терапевты могут считать, что им нужно более длительное доказательство прогресса клиента, чтобы убедиться в своей компетентности и, следовательно, ценности. Нет необходимости говорить, что для таких терапевтов крайне желательным было бы определить и опровергнуть эту потребность в компетентности, используя методы, описанные в данной книге.

 

 

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ РЭПТ

 

Для индивидуальной РЭПТ характерно следующее: терапевт имеет дело только с одним клиентом и он стремится подогнать работу в РЭПТ к данному клиенту, не заботясь о том, что его стиль взаимодействия (и использование индивидуально подобранной терапевтической программы) может иметь обратный эффект для других клиентов (как, например, в супружеской, семейной или групповой терапии). Так, как уже было показано в главе 2, терапевт может модифицировать стиль участия в индивидуальной терапии в соответствии со структурой личности конкретного клиента для того, чтобы максимизировать обучение клиента и минимизировать возможность непроизвольного подкрепления его проблем. Особенно это касается индивидуализации РЭПТ в области связей (т. е. межличностных отношений терапевта и клиента) в терапевтическом альянсе (Bordin, 1979). Терапевтические связи в РЭПТ меняются со временем в зависимости от степени улучшения клиента и от того, на какие связи клиент лучше всего реагирует.

В отношении последнего терапевт с самого начала может попробовать оценить, какого рода связь будет наиболее продуктивной с данным клиентом. Так, терапевт может узнать у клиента (либо посредством биографической формы, либо лично) чем, на его взгляд, характеризуется успешный терапевт и неуспешный. Терапевт может также расспросить клиента о его предшествующем опыте получения помощи – формальном или неформальном – и выяснить, какие аспекты поведения другого ему помогли больше всего, а какие – меньше. Однако важно воспринимать эту информацию критически: то, что клиенту помогло в короткий срок, может не сработать при долгосрочной терапии. Так, например, терапевт может облегчить состояние клиента на короткий срок, не изменяя его в долгосрочной перспективе (Ellis, 1972а, 1994с, 1996а). Несмотря на то, что полученная от клиента информация о возможных эффективных способах взаимодействия с ним может оказаться полезной, РЭПТ‑терапевт поступит мудро, если ответит на вопрос, какого рода связь будет наиболее продуктивна для данного клиента в данное время, посредством экспериментирования. Так, терапевт может испробовать те или иные способы взаимодействия с различными клиентами и пронаблюдать, как они реагируют на разные формы терапевтической интеракции.

Другой способ индивидуализации РЭПТ – привести в соответствие цели клиента и цели терапии. Неэффективной РЭПТ часто становится тогда, когда клиент хочет достичь одной цели, а терапевт работает над тем, чтобы помочь ему достичь другой. Однако мы не призываем терапевта некритично принимать цели своих клиентов как святыню. В действительности хороший РЭПТ‑терапевт иногда уделяет некоторое время обсуждению с клиентом тех целей^ осуществление которых сам клиент считает полезным, а терапевт вредным для благополучия клиента в долгосрочной перспективе. Эффективная РЭПТ, таким образом, предполагает значительную долю соглашения между терапевтом И клиентом относительно целей клиента. Важно, чтобы терапевт не настаивал догматично на том, чтобы клиент оставил свои нереалистические или деструктивные цели, поскольку такая настойчивость может добавить клиенту проблем!

Цели клиента могут изменяться – и меняются – со временем, и терапевт должен быть чувствителен к изменчивой природе целей клиента и пытаться прослеживать эти изменения в его высказываниях. Особенно важно, чтобы РЭПТ‑терапевт понимал (и помогал клиенту понять), что лежит в основе таких перемен в терапевтических целях. Помните о том, что начальные цели клиента зачастую окрашены характером ею (клиента) расстройства и терапевту будет выгодно призвать клиента не торопиться с фиксацией на определенных целях до тех пор, пока им не будет достигнут более или менее значительный успех в преодолении своих эмоциональных и/ или поведенческих нарушений. Когда это происходит, РЭПТ‑терапевты помогают клиенту – ив этом их отличительная черта – достичь его собственных индивидуализированных целей, потому что они считают, что конкретный клиент не обязан достигать удовлетворения определенным образом. Так, клиента побуждают актуализировать свой потенциал собственным индивидуалистическим способом (предпочтительно после значительного освобождения от эмоциональною или поведенческою расстройства). Таким образом, в целом РЭПТ‑терапевт побуждает клиента сначала работать над целью преодоления своего эмоционального и/или поведенческого расстройства, а затем осуществлять свои индивидуалистические цели, которые сделают его счастливым.

Кроме связей и целей, еще одним аспектом терапевтическою альянса, где РЭПТ может индивидуализироваться, является область задач. Бордин (Bordin, 1979) подчеркивал, что каждая терапевтическая система предпочитает свои конкретные задачи для терапевта и клиента, которые затем внедряются в практику данною подхода к терапии. В главе 2 мы рассмотрели эти задачи в разделе, посвященном терапевтическим стратегиям и главным терапевтическим техникам. РЭПТ может принять индивидуализированный характер, если терапевт побуждает клиента выполнять задачи, наиболее подходящие для данного клиента и наиболее способствующие достижению им терапевтических целей. РЭПТ может считаться продуктивной, если практикуется именно таким образом (Ellis, 1980d).

Некоторые клиенты получают больше пользы, работая с техниками, по своей сути когнитивными, в то время как другие выигрывают больше от выполнения задач эмоциональных (есть и такие, которым больше подходят поведенческие задачи). Мы уже указывали на то, что каждая терапевтическая техника затрагивает все три: модальности, однако правда и то, что одна из модальностей может доминировать. Нет строгих правил определения того, какая из терапевтических техник больше других подойдет данному клиенту. Однако может оказаться полезным исследовать вместе с клиентом, как он добивался продуктивных изменений в прошлом, обращая внимание на то, какой модальностью он спонтанно воспользовался сам или его подтолкнули воспользоваться. Другими словами, РЭПТ‑ терапевту будет полезно обратить внимание на стиль обучения своего клиента в прошлом и в соответствии с ним модифицировать практику РЭПТ. Еще раз оговоримся, что, возможно, самым лучшим способом определения, какая техника будет наиболее эффективной для клиента, является экспериментирование. Какие бы задачи ни выполнял клиент, РЭПТ‑терапевт помогает ему (1) понять, как выполнение этих задач соотносится с достижением поставленных целей; (2) преодолевать любые препятствия на пути к успешному выполнению этих задач; (3) уточнить, когда и в каких условиях можно Решать эти задачи. Методы когнитивной и поведенческой репетиции, которые могут применяться в рамках сеансов, иногда оказываются в этом отношении особенно полезными.

Часто к проблемам в сфере задач можно отнести и сопротивление клиента терапии. Так, мною (У. Д.) замечено, что сопротивление может возникнуть, когда (1) клиент не понимает, каковы его задачи и поэтому от него трудно ожидать их выполнения; (2) клиент понимает свои задачи, но не понимает, как их выполнение может способствовать достижению его целей; (3) клиент понимает свои задачи, но не верит, что в состоянии их выполнить; (4) клиент понимает свои задачи и верит в свою способность их осуществить, но не считает, что должен серьезно поработать в целях изменения…; (5) клиент не понимает задач своего терапевта и/или не может увидеть связи между своими задачами и целями и задачами терапевта; (6) клиент может быть действительно не в состоянии осуществить свои задачи (например, некоторые клиенты недостаточно умны, чтобы проводить сократическое оспаривание); (7) терапевт не подготовил соответствующим образом клиента для понимания и исполнения последующих задач; (8) терапевт плохо справляется со своими задачами (например, если он недостаточно подготовлен к применению техник РЭПТ); (9) терапевт принудительно выносит ограниченное количество задач (например, часто использует когнитивные методы и редко – поведенческие), и (10) некоторые задачи не в достаточной мере способствуют осуществлению целей клиента (например, оспаривание иррациональных идей без выхода на улицу вряд ли поможет страдающим агорафобией клиентам (Emmelkamp, Kuipers, & Eggeraat, 1978)). (Dryden, 1985a, p. XI)