Типичный сеанс индивидуальной РЭПТ

 

Как мы уже показали, проведение индивидуальной РЭПТ может в некоторой степени варьироваться, в зависимости от того, на какой стадии терапии – начальной, промежуточной или заключительной – находится клиент. Нам бы хотелось, тем не менее, дать читателю представление о том, как проводится «типичный» сеанс. В этих целях мы решили привести пример начальной стадии терапии. Важно отметить, что наше описание не является строгими рамками, это, скорее, гибкое руководство к действию.

Во‑первых, если клиент на предшествующем сеансе согласился выполнить домашнее задание, необходимо посвятить некоторое время обсуждению того, насколько это ему удалось. Если задание было выполнено успешно, важно проверить, был ли этот успех обусловлен изменением иррациональных оценок‑долженствований или искаженных выводов клиента, или же он был достигнут благодаря изменению активирующего события или поведения клиента. Если клиент не модифицировал свои определения долженствования, то терапевту необходимо помочь ему это осознать и понять, насколько важно при выполнении очередного задания прийти к такому изменению в философии. Если возникают какие‑либо проблемы с выполнением домашних заданий, необходимо уделить некоторое время^ улаживанию этих проблем. В частности, терапевт может помочь клиенту осознать существование каких‑либо иррациональных убеждений, препятствующих выполнению задания. Если таковые имеются, то терапевт уделяет некоторое время оспариванию этих убеждений и просит повторить задание (если это уместно).

Если проблема клиента, затронутая на прошедшей неделе, в достаточной мере проработана, можно переходить к обсуждению другой проблемы. Если проблема недостаточно проработана, на нее отводится дополнительное время. Если допускается, что проблема проработана, то терапевт спрашивает, какая наиболее серьезная из основных проблем клиента еще не рассматривалась. Терапевт просит клиента кратко описать суть проблемы и использует любую возможность, чтобы помочь клиенту оценить ее в терминах формулы А – В–С, раскрытой в главе 1.

Используя метод образования цепочки умозаключений, терапевт помогает клиенту идентифицировать наиболее релевантное в контексте его эмоциональной и/или поведенческой проблемы заключение. Терапевт просит клиента на время представить, что это заключение верно. Перед тем как перейти на стадию Диспута, терапевт проверяет наличие у клиента вторичных проблем, обусловленных его основными проблемами (например, депрессия из‑за депрессии или тревога по поводу тревоги). Если вторичные проблемы действительно имеются, терапевт убедительно доказывает, почему так важно еще до работы с основной проблемой посвятить некоторое терапевтическое время им. Если вторичных проблем нет, терапевт может повторить проблему в форме А – В–С и продолжать помогать клиенту увидеть связи между факторами «А», факторами «В» и факторами «С», особое внимание обращая на связи между «В» и «С». Эта же схема может использоваться при работе терапевта над вторичной проблемой клиента. Таким образом, терапевт помогает клиенту понять, что для ослабления проблемы, сначала нужно некоторое время уделить Дискутированию своих иррациональных убеждений. Затем терапевт оспаривает основные дисфункциональные Взгляды, спрашивая, существуют ли какие‑ либо доказательства в их пользу, например: «Где доказательства того, что…?» Терапевт помогает клиенту увидеть, что любое «доказательство», которое он приводит, фактически всегда подтверждает его Рациональные Взгляды, а не Иррациональные. Например, существуют доказательства того, что для клиента было бы предпочтительнее быть успешным и одобряемым, но не того, что он поэтому «должен» добиваться успеха и одобрения.

Терапевт проводит этот процесс до тех пор, пока клиент не осознает, что доказательства можно привести только в пользу рациональных убеждений, но никак не в пользу иррациональных. После этого терапевт помогает клиенту увидеть отношение между Рациональными Взглядами и конструктивными и желательными эмоциональными и поведенческими изменениями. Терапевт подчеркивает, насколько важно клиенту продолжать оспаривать свои дисфункциональные Взгляды в условиях, обозначенных «А», и других релевантных ситуациях.

После того как это было проделано, терапевт договаривается с клиентом о домашнем задании, которое даст ему возможность опровергнуть Иррациональное убеждение и вести Себя в соответствии с новыми Рациональными Взглядами. Как отмечалось выше, терапевт работает осмотрительно, убеждаясь, что клиент понимает смысл выполнения задания, и помогает ему преодолеть любые сомнения, которые у него могут возникнуть в отношении выполнения задания. Терапевт просит клиента быть конкретным в определении тою, где и когда будет выполняться задание, и в целом сглаживает возможные трудности выполнения каждого задания до того, как оно будет сделано. Если уместно, терапевт организует в рамках сеанса практику (например, ролевую игру), во время которой клиент может отрепетировать задание, используя воображение и симулирующие упражнения.

Если позволяет время и если уместно, терапевт помогает клиенту идентифицировать и исправить любое искаженное умозаключение, которое считалось верным, когда анализ А – В–С проводился в первый раз. Кроме того, опять‑таки если позволяет время, терапевт может привлечь клиента к тренингу конструктивных умений, если ему не хватает таковых и если это относится к рассматриваемой проблеме. Приведенная выше схема ясно показывает, что типичный сеанс РЭПТ последовательно структурирован. Важно повторить, что крайне желательным является понимание клиентом этой структуры и ею согласие активно участвовать в ней.

Везде, где это возможно, терапевт стремится индивидуализировать сеансы терапии, используя терапевтические стратегии и техники, которые предположительно могут принести наибольшую пользу данному клиенту в данный период времени. Если предлагается тот или иной аудиоматериал или письменное домашнее задание, оно должно отвечать терапевтическим требованиям клиента. Так, например, клиентам, которые не часто читают книги и не извлекают из них большого прока, терапевт может посоветовать прослушать аудиозаписи. Если клиент часто читает, но не привык к сложному материалу, терапевт может посоветовать популярные издания (типа A Rational Counseling Primer, Young, 1974) вместо книг посложнее (A Guide to Rational Living, Ellis & Harper, 1997).

 

 

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

 

Миссис Хэйнс (псевдоним) к тому времени, когда я (У. Д.) впервые встретился с ней, было 35 лег, это была образованная замужняя женщина, которая незадолго до этого узнала, что у ее мужа была связь на стороне, и он решил оставить ее ради другой женщины. Это был бездетный брак. Терапевт миссис Хэйнс направил ее ко мне на психотерапию по поводу депрессии и тревоги. На первом сеансе она дала мне понять, что не хочет привлекать к терапии мужа, а хочет сосредоточиться на собственных проблемах. Позднее она решила, что присоединение к группе не даст ей достаточного количества времени и той интимности для глубокого обсуждения ее проблем, которое, как ей казалось, было бы для нее наиболее продуктивным. Поэтому мы выбрали курс индивидуальной РЭПТ.

На первом сеансе миссис Хэйнс сообщила о том, что у нее был в прошлом период индивидуального консультирования у семейного консультанта, который, судя по ее описаниям, практиковал недирективную, психоаналитически ориентированную форму психотерапии. Она не чувствовала никаких улучшений от терапии подобного рода, главным образом потому, как ей казалось, что она была сбита с толку пассивностью терапевта и кажущейся невовлеченностью, которая к тому же вызывала в ней отвращение. Я кратко изложил ей, что она может реально ожидать от РЭПТ, и ее первая реакция была благосклонной. Мы договорились провести для начала пять сеансов. Я предпочитаю заключать начальный краткосрочный контракт, чтобы позднее клиенты могли принять более обдуманное решение, хотят ли они видеть меня своим терапевтом и дальше.

Для миссис Хэйнс депрессия была более серьезной проблемой, чем тревога, и именно с нее она хотела начать. Ее особенно угнетало то, что ей не удалось сделать свой брак счастливым, и она винила себя в том, что муж предпочел ей другую женщину. Я помог ей понять, что своей депрессией она обязана не мужу, который предпочел другую, а своему убеждению относительно данной ситуации: «Я должна сделать свой брак счастливым, иначе я неудачница!»

Прежде чем перейти к опровержению этой идеи, я терпеливо помогал ей осознать связи между «А», «В» и «С».

Я начал Дискутировать ее идею‑требование только тогда, когда она сказала, что ясно видит, что именно ее убеждение вызвало депрессию, а не то, что муж оставил ее, и что ей необходимо изменить свои взгляды, чтобы преодолеть депрессию. В процессе оспаривания ее убеждения я помог ей составить список опровержений, которые она могла говорить себе в течение следующей недели каждый раз, когда чувствовала депрессию из‑за якобы неудачного брака Я дал ей экземпляр книги Эллиса (A Guide to Rational Living) и посоветовал особенно внимательно прочитать главу 2 («Вы чувствуете так же, как и думаете») и главу 11 («Избавление от ужасной боязни неудач»). Я также предоставил ей возможность взять с собой кассету с записью нашею сеансу, и она с благодарностью приняла это предложение.

В начале следующего сеанса я спросил ее мнение по поводу прочитанного и об аудиозаписи. Она позитивно оценила оба метода работы и сказала, что ей особенно понравился метод библиотерапии. Ее депрессия значительно ослабла со времени нашего первого сеанса, она была в состоянии использовать свои собственные опровержения и приходить к правдоподобным ответам Чтобы подкрепить ее успехи, я спросил ее, какая из письменных форм самопомощи, которые существуют для данных целей, кажется ей наиболее полезной, и показал ей три. Она решила начать с той, которая была разработана мной (см Приложение 3). Сначала мы поработали над эпизодом депрессии – несмотря на то что она уменьшилась со времени нашего первого сеанса – после того, как решили, что нужно сначала закончить с депрессией и лишь затем переходить к блокаде тревоги. Мы потратили остаток второго сеанса на заполнение формы; в конце я дал ей несколько таких форм, а также посоветовал прочитать главу 15 из книги Эллиса под названием «Победа над тревогой» и использовать идеи из нее для заполнения формы всякий раз, когда она начинает ощущать тревогу.

В начале третьего сеанса она рассказала, что чтение главы про тревогу было полезным, но она испытывала некоторые трудности, когда пыталась избавиться от иррациональных убеждений, лежащих в основе ее тревоги. Используя процедуру образования цепочки умозаключений, я помог ей увидеть, что ее больше всего тревожило то, что она не сможет найти другого мужчину и останется одинокой. Я попросил ее предположить худшее – это типично для РЭПТ – и представить, что она одинока: какие при этом возникают чувства? Ее ответ был классическим: «О Боже; я не вынесу даже мысли о такой жизни!» Я оспорил ее убежденность в том, что ей в ее жизни, чтобы быть счастливой, нужен мужчина, и помог ей осознать, что у нее может быть достаточно счастья в жизни, если она будет одна, даже когда для нее предпочтительнее было бы быть замужем и иметь семью. Это вызвало обсуждение ее тревоги, то есть ее чувства, что она никуда не может пойти одна, потому что это стыдно.

Часто чувство стыда связано с чувством тревоги, и, допуская, что такое может быть и в случае миссис Хэйнс, я помог ей понять, что она говорила себе: «Если я пойду куда‑либо одна, тогда другие люди увидят, что я одинока, и подумают, что я никчемный человек». Остаток сеанса мы посвятили рассмотрению данной ситуации в рамках формулы А – В–С при помощи форм самопомощи. Затем я предложил попробовать рационально‑эмоциональное воображение в качестве мостика между изменением ее мысленной установки и проведением своей новой идеи в жизнь: «Я имею право появляться одной где угодно, и если другие люди будут смотреть на меня свысока, то я отказываюсь относиться так к самой себе». Миссис Хэйнс испытывала большие трудности в работе с рационально‑эмоциональным воображением на этом сеансе и между третьим и четвертым сеансами.

В начале четвертого сеанса я предложил ей, чтобы вместо рационально‑эмоциональною воображения она бы высказала сама себе свое новое убеждение с большой энергией. Она могла сделать это – и сделала, сначала громко вслух, а затем про себя, и почувствовала подъем настроения гораздо более существенный, чем после рационально‑эмоционального воображения. Позвольте мне добавить, что после первого сеанса она не считала больше депрессию своей проблемой.

В конце четвертого сеанса мы договорились о задании, в котором она должна была появиться на людях одна дважды (один раз – на вечерних курсах и второй – на танцах), при этом энергично повторяя рациональное утверждение совладания, придуманное нами. Это явно было полезно для миссис Хэйнс, поскольку она сказала о том, что смогла пойти на оба мероприятия без неподобающей тревоги. Это был наш пятый сеанс, последний по нашему терапевтическому контракту, мы обсудили ее успехи, и она пожелала продлить его в будущем. Она сказала, что очень довольна своими результатами, и попросила продолжать сеансы с периодичностью раз в две недели, а не каждую неделю.

С пятого по десятый сеанс миссис Хэйнс сделала огромные успехи. Она была на нескольких свиданиях с мужчинами и смогла воспротивиться сексуальным предложениям двоих из них, что было для нее большим шагом, потому что раньше она не могла отказать мужчине, а период до замужества можно было бы назвать распущенным, каким он был не по ее собственному выбору, а из‑за безысходности. Между пятым и десятым сеансами я посоветовал ей прочитать книги «Почему я считаю себя ничем без мужчины» (Why Do I Think I Am Nothing Without a Man, Russianoff, 1981) и «Как жить одной и наслаждаться этим» (Living Alone and Liking It, Shahan, 1981). Она также продолжала слушать записи своих сеансов, хотя я предложил прослушивать их не трижды, как она привыкла, а один раз, потому что мне хотелось, чтобы она полагалась на свои собственные ресурсы, а не на мои указания, пусть даже опосредованные записью. Она также продолжала выходить одна и использовать энергичное опровержение для улучшения результатов.

Когда я попытался продвинуть терапию от промежуточной к заключительной фазе, миссис Хэйнс заметно забеспокоилась. Она сказала, что чувствует, что стала зависимой от моей помощи, и ее тревожит, сможет ли она справиться со своими проблемами самостоятельно. Прежде всего я оспорил ее убеждение в том, что ей необходима моя помощь, а потом попросил ее рассмотреть перерыв в терапии в качестве эксперимента и предложил шестинедельный промежуток между 10‑м и 11‑м сеансами, подчеркивая, чтобы она больше обращалась к опровержениям, чем к библиотерапии. Я также посоветовал ей не обращаться к записям сеансов, чтобы мы могли провести чистый эксперимент, опровергающий ее вывод о том, что она не в состоянии справляться самостоятельно.

Эксперимент оказался удачным. Когда она пришла, она удивилась, как она вообще могла думать, что не справится сама, потому что она прекрасно справлялась в этот шестинедельный период. Я сказал, что доволен ее успехами, на что она ответила: «Это приятно Осознавать, но я была бы довольна своими результатами, даже если бы вы не были довольны. Мне не нужно ваше одобрение». Поставив так жестко меня на свое место в этом отношении, мы обсудили, нужны ли ей еще сеансы в будущем или нет, и наконец пришли к тому, что она придет через полгода. Я сказал, что она может связаться со мной, если захочет, в любое время в этом промежутке, при условии, что попробует использовать свои умения в течение двух недель, и позвонит мне, если будет не в состоянии справиться с какой‑либо эмоциональной проблемой, которая может возникнуть за это время.

На повторном сеансе через полгода миссис Хэйнс показала, что она добилась новых терапевтических результатов и усилила свои прежние. Она продуктивно участвовала в общественной и волонтерской деятельности, встречалась время от времени с тремя мужчинами, с одним из которых у нее были сексуальные отношения по выбору, а не от безысходности. Отношения с мужем у нее были умеренно радушными, все шло к дружескому разводу. В своем усердии побудить ее справляться с проблемами самостоятельно я допустил ошибку, что завершил терапию и не помог ей предугадать будущие проблемы и представить, как она могла бы использовать новые методы для их решения. Хотя в свое время это было ошибкой, миссис Хэйнс смогла справиться со своими проблемами в период перерыва Кроме того, мне почти не пришлось помогать ей определять себе цели для достижения большего удовлетворения, потому что она могла это сделать сама

 

 

Супружеская терапия  [4]

 

Я (А. Э.) начал свою карьеру в качестве консультанта по сексуальным, супружеским и семейным проблемам в начале 40‑х годов. По результатам своего опыта как супружеского консультанта, я пришел к выводу, что в большинстве случаев нездоровые браки являются продуктом психологически нездоровых супругов, и чтобы по‑настоящему помочь людям жить друг с другом счастливо, их прежде всего нужно научить жить в мире с самими собой. Этот вывод побудил меня приняться за интенсивное освоение психоанализа, поскольку я верил тогда, что психоанализ является предпочтительным видом терапии для подобного рода расстройств. Как уже упоминалось, в начале 50‑х я все больше разочаровывался как в теоретической валидности, так и клинической эффективности психоаналитической терапии и начал более ясно осознавать, что расстройства у людей имеют идеологические корни. Опираясь на работы древних философов и стоиков (в частности, Марка Аврелия и Эпиктета), которые подчеркивали, что людей расстраивают не события, а их взгляды на эти события, я начал разрабатывать терапевтический подход, основанный на выделении философских детерминант в психологических нарушениях и развенчивании психоаналитической психодинамики. Я применял этот подход в различных терапевтических модальностях, включая и супружескую терапию.

Рационально‑эмоциональная поведенческая супружеская терапия (РЭПСГ) была значительно доработана с того времени. Многие РЭПТ‑терапевты проявили активный интерес к супружеской (парной) терапии, история ее становления полна важными событиями.

Первым важным событием стала публикация моей книги по РЭПТ «Как жить с * невротиком” дома и на работе» (How to Live with a «Neurotic»: At Home and at Work, Ellis, 1957). В этой книге я развил тезис о том, что партнеры могут смягчить семейный разлад, прежде всего работая над тем, чтобы оставаться невозмутимыми насчет невротических проблем партнера, и затем экспериментируя с различными вариантами помощи партнеру в преодолении его невротических затруднений. В следующей книге, написанной совместно с Робертом Харпером, под названием «Руководство к счастливому браку» (A Guide to Successful Marriage, Ellis & Harper, 1961b), я доработал этот тезис, а также провел важное различие между супружеской патологией и супружеской неудовлетворенностью, что с тех пор осталось одним из опорных пунктов РЭПСТ. В этой же книге мы описали ту важную роль, которую играют в возникновении и развитии как супружеского разлада, так и супружеской неудовлетворенности нереалистические ожидания относительно близких взаимоотношений. Несмотря на то что термин «ожидание» в психотерапии неоднозначен, поскольку в нем четко не различаются «надежды», «предположения», «прогнозы» с различной степенью уверенности и «абсолютистские требования», мы привели веские обоснования тому, что существует большая разница между тем, что реально происходит в интимных взаимоотношениях, и тем, что предполагает или прогнозирует один или оба партнера. Таким образом, нереалистические ожидания – плодородная почва для дальнейшего развития супружеских проблем.

В 1962 году была опубликована моя работа «Разум и эмоции в психотерапии» (Reason and Emotion in Psychotherapy). В ней была глава под названием «Рациональный подход к супружеским проблемам», представлявшая собой расширенное повторение двух более ранних статей. В ней я четко обозначил, что одной из основных задач консультанта по супружеским проблемам является «не решение проблемы, возникшей в браке, не коррекция невротического взаимодействия, которое существует между брачными партнерами, но исправление иррациональных идей, или убеждений, которые являются причиной невроза» (Ellis, 1962, р. 210).

Как будет более подробно описано в данной главе, еще одним фундаментальным положением РЭПСТ является взгляд на роль и терапию гневных и агрессивных реакций в интимных взаимоотношениях. Я опубликовал важную статью на эту тему (Ellis, 1976g), в которой четко обозначил рационально‑эмоционально‑поведенческий подход к чувству гнева – а именно, что это дисфункциональная эмоция, которая серьезно препятствует гармонии в отношениях – и способы его коррекции в процессе терапии.

Помимо меня, важный вклад в область РЭПСТ был сделан многими другими РЭПТ‑терапевтами. Среди прочих нужно особо отметить работы Мак‑Клелана и Стипера (McClelan & Stieper, 1973) по структурному рационально‑эмоциональному подходу к групповому супружескому консультированию и Хока по (1) теории рецип‑ рокных отношений в любви и браке (Hauck, 1981,1983а) и (2) стилям родительских отношений (1983b). Необходимо упомянуть и главу «Рациональный подход в супружеском консультировании» Уолена и др. в их книге «Практическое руководство по рационально‑эмоциональной терапии» (Walen, DiGiuseppe & Wessler, 1980). И наконец, в 1989 году был опубликован текст, наиболее полно представляющий теорию и практику РЭПСТ (Ellis, Sichel, Yeager, DiMattia & DiGiuseppe, 1989).