Теория терапевтических изменений

 

Мы говорили о том, что рационально‑эмоционально‑поведенческий взгляд на человека весьма оптимистичен: хотя теория и постулирует наличие у людей выраженной биологической тенденции мыслить иррационально, она также утверждает, что они обладают конструктивной способностью выбрать работу над изменением иррационального мышления и самобичеванием как эффектом этого мышления.

Существует несколько уровней изменения. Теория РЭПТ полагает, что наиболее качественные и продолжительные изменения, которых могут достичь люди, включают философское реструктурирование иррациональных Воззрений. Изменения на этом уровне могут быть общими и частными. Частное изменение философии означает, что индивид изменяет свои абсолютистские требования («должен» и «обязан») на рациональные относительные предпочтения в данной конкретной ситуации. Общее философское изменение предполагает принятие гибкой установки по отношению к жизненным событиям в целом.

Чтобы добиться изменения мировоззрения на частном или общем уровне, людям рекомендуется следующее:

1. Осознать, что они сами в значительной степени создают свои собственные психологические проблемы и, несмотря на то что условия окружающей среды могут играть в их проблемах существенную роль, в процессе изменения они учитываются обычно во вторую очередь.

2. Полностью признать то, что они способны сами основательно справиться с собственными затруднениями.

3. Понять, что эмоциональные и поведенческие расстройства обусловлены в основном иррациональными, абсолютистскими и догматичными Взглядами.

4. Определить свои иррациональные убеждения и провести различия между ними и их рациональной альтернативой.

5. Оспаривать эти иррациональные убеждения, используя реалистические, логические и эвристические методы, а также посредством чувствования и действия вопреки им.

6. Работать над интернализацией новых, эффективных Взглядов, задействуя множество когнитивных, эмоциональных и поведенческих методов изменений.

7. Продолжать процесс изменения иррациональных убеждений и использования мультимодальных методов всю свою жизнь.

Когда люди добиваются изменения мировоззрения («В» в модели РЭПТ – АВС), они нередко спонтанно исправляют свои искаженные заключения о реальности (сверхобобщение, ложные атрибуции и т. д.). Однако для них может оказаться полезным поработать над этими искаженными выводами непосредственно, как всегда на это обращали внимание РЭПТ‑терапевты (Ellis, 1962,1971‘а, 1973, 1994с, 1996а; Ellis & Harper, 1961а, 1961b), а также Бек (Beck et al., 1979) и представители других направлений когнитивной терапии (Maultsby, 1984; Meichenbaum, 1992).

Хотя рационально‑эмоционально‑поведенческая теория и утверждает, что иррациональные идеи являются плодородной почвой для развития и закрепления искаженных выводов, их изменение у людей может происходить и без существенных мировоззренческих преобразований. Так, они могут признавать, что их умозаключения или «автоматические мысли» – это скорее догадки о реальности, а не факты, могут создать альтернативные гипотезы, начать искать доказательства и/или проводить эксперименты, которые проверяют каждую гипотезу, и затем принять ту, которая является «лучшей ставкой» из всех имеющихся.

Представьте себе человека, который думает, что его сотрудники считают его дураком. Чтобы проверить эту гипотезу, он может для начала определить их негативную реакцию на него. На основе полученных данных он слишком поспешно выводит заключение: «Они считают меня дураком». Затем он может осознать, что реакция, которую он интерпретировал как негативную, могла вовсе и не быть таковой. Если она кажется негативной, он может провести эксперимент, чтобы проверить значения, которые он приписывает негативным реакциям своих сотрудников. Так, он может попросить о помощи коллегу, которому доверит провести «анонимный опрос» мнений о нем других людей. Или же он может проверить свою догадку более явно, прямо спрашивая у людей, что они о нем думают.

В результате этих действий наш человек может прийти к выводу, что его коллеги считают глупыми скорее его отдельные поступки, а не думают, что он полный дурак. У него может подняться настроение, потому что его заключения о ситуации изменились, но он все еще может верить: «Если другие думают, что я дурак, они правы, я действительно дурак, и этр ужасно». Таким образом, у него произошло изменение в выводах, но не в философии. Если этот человек пытался изменить философию, он бы мог, во‑первых, допустить, что его умозаключение было верным, затем обратиться к своим оценкам этого заключения и бросить им вызов, если они оказались иррациональными (например, оценками‑долженствованиями). Таким образом, он может заключить: «Даже если я веду себя глупо, это говорит о том, что я человек с глупым поведением, но не о том, что я глупый человек. И если они превращают меня в круглого идиота, то это просто их мнение, окоторым я могу не согласиться». РЭПТ‑терапевты полагают, что людям легче производить глубокие философские изменения тогда, когда сначала они допускают, что их умозаключения верны, а затем оспаривают свои иррациональные идеи, чем когда они сначала исправляют свои искаженные заключения и затем оспаривают лежащие в их основе иррациональные убеждения. Однако эта гипотеза требует эмпирического исследования.

Люди могут также изменять непосредственно ситуацию («А» – активирующее событие). Так, в рассматриваемом выше примере человек мог уволиться или отвлечься от реакции коллег внеурочной работой, полностью посвятив себя ей. Или он мог выполнять упражнения на релаксацию каждый раз, когда вступал в контакт с коллегами, и снова таким образом отвлекаться от их реакции. Кроме того, человек мог поговорить с начальником, который попросил бы других работников изменить свое поведение по отношению к нему.

Когда мы используем модель РЭПТ в отношении поведенческих изменений, становится очевидно, что для достижения изменений в умозаключениях и/или философии человек может изменить свое поведение. Так, в рассматриваемом примере человек, коллеги которого считают его дураком, может изменить свое поведение по отношению к ним и таким образом вызвать у них ряд других реакций, которые приведут к переинтерпретации его предыдущих заключений (изменение в поведении приводит к изменениям в выводах). Однако если бы было возможно*определить, что они действительно держат его за дурака, тогда человек мог бы демонстрировать, что он может пережить их неодобрение, и то, что они считают его* дураком, еще не означает, что он им является. Так он научился бы принимать себя независимо от мнения других людей, в то же время подвергаясь их негативным реакциям (изменение в поведении помогает достичь изменения в философии).

Несмотря на то что РЭПТ‑терапевты предпочитают помогать своим клиентам добиваться основательных изменений в философии через «В», они не настаивают, чтобы их клиенты поступали именно так. Если становится очевидным, что клиент не может или не будет в любой данный момент времени менять свои иррациональные убеждения, то РЭПТ‑терапевт старается помочь ему либо напрямую изменить «А» (избегая затруднительных ситуаций или изменив поведение), либо изменить его искаженные выводы по поводу ситуации.

В следующей главе мы раскроем эти теоретические положения и рассмотрим основу практики РЭПТ.

 

 

Базовая практика РЭПТ  [2]

 

В этой главе мы очертим основы проведения РЭПТ. Во‑первых, мы рассмотрим некоторые аспекты терапевтических отношений между терапевтом и клиентом в РЭПТ. Во‑вторых, разберем вопросы, касающиеся введения клиентов в РЭПТ и оценки их проблем в терминах РЭПТ. В‑третьих, раскроем основные терапевтические стратегии в РЭПТ. В‑четвертых, опишем главные терапевтические техники, используемые в РЭПТ. В‑пятых, коснемся того, какие препятствия могут возникнуть в процессе РЭПТ и как их можно преодолеть. И наконец, разберем, в чем состоят отличия между частной РЭПТ (терапией предпочтения) и общей КПТ (когнитивно‑поведенческой терапией).

 

 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

 

РЭПТ является активно‑директивной формой психотерапии, так как терапевты активно ориентируют своих клиентов на определение философских источников их психологических проблем и показывают им, что они могут оспорить и изменить свои иррациональные оценки‑долженствования. Поэтому РЭПТ является обучающей формой терапии. Я (А. Э.) неоднократно определял роль эффективного РЭПТ‑терапевта как авторитетного (но не авторитарного!) и вдохновляющего учителя, который старается научить своих клиентов

 

 

тому, как быть своим собственным терапевтом после окончания формальных сеансов (Ellis, 1979с, 1994d, 1995а, 1996а).

 

Терапевтические условия

 

Определив для себя такую роль, РЭПТ‑терапевт стремится к безусловному принятию своих клиентов как несовершенных человеческих существ, которые часто ведут себя саморазрушительно, но в своей сущности никогда не бывают плохими (или хорошими). Независимо от того, насколько плохо клиент ведет себя на сеансах терапии, терапевт будет принимать его как личность, но будет часто, если это уместно, ставить его в известность о своей реакции на его негативное поведение (Ellis, 1973,1994с, 1996а, 1996b; Woods & Ellis, 1996).

В роли терапевта мы стараемся быть настолько открытыми, насколько это возможно, и не стесняемся сообщать о себе очень личную информацию, если клиент попросит об этом, кроме тех случаев, когда, на наш взгляд, клиент может использовать ее себе во вред. РЭПТ‑терапевты часто делятся примерами из своей собственной жизни, рассказывают о том, что они испытывали похожие проблемы, и – что более важно – о том, как они смогли их разрешить. Таким образом, при проведении сеансов они стремятся быть терапевтически искренними.

РЭПТ‑терапевты обычно используют, где уместно, юмор в работе 9 большей частью своих клиентов, поскольку считают, что эмоциональные расстройства в основном проистекают из того факта, что люди воспринимают себя, свои проблемы, других людей и мир слишком серьезно. Поэтому они стараются продемонстрировать клиенту преимущества серьезного, но иронично‑веселого подхода к жизни. Однако они избегают шуток в адрес личности клиента и его самоуничижительных мыслей, чувств и действий (Ellis, 1977b, 1977с, 1981,1987b). В сходном ключе и в тех же целях РЭПТ‑терапевты стараются быть неформальными и легкими в общении с большинством своих клиентов. Тем не менее, РЭПТ‑подход осуждает тех терапевтов, которые неэтично позволяют себе развлекаться на сеансах терапии за деньги клиента (Ellis, 1985с, 1996а, 1996b).

РЭПТ‑терапевты проявляют к своим клиентам особый род эмпатии. Это не только «аффективная» эмпатия (то есть сообщение клиенту о понимании его чувств), но и философская эмпатия (то есть демонстрация понимания философии, лежащей в основе его чувств).

Таким образом, терапевты согласны, с определенными оговорками, со взглядами К. Роджерса (Rogers, 1961) относительно эмпатии, искренности и безусловного позитивного принятия клиента. Тем не менее РЭПТ‑терапевты с осторожностью проявляют по отношению к большинству клиентов безмерную теплоту. Если практикующий РЭПТ терапевт очень сблизится с клиентом и будет одаривать его огромным вниманием, теплотой, заботой и поддержкой, а также безусловным принятием, то рискует столкнуться с двумя основными проблемами (Ellis, 1982а, 1985а).

Первая основная проблема заключается в том, что терапевт, сам того не желая, может подкрепить сильнейшую «потребность» клиента в любви и одобрении – две иррациональные идеи, которые стоят в центре многих психологических расстройств. Когда это происходит, кажется, что клиенту стало лучше, потому что терапевт действительно дает ему то, что, как он убежден, ему необходимо. Он начинает «чувствовать себя» лучше, но это не обязательно означает, что он «выздоровел» (Ellis, 1972а, 1991а, 1994с, 1996а, 1996b). Это «улучшение» иллюзорно, так как иррациональная философия клиента подкрепляется. Из‑за того что его состояние кажется ему лучше, у его терапевта ограничиваются возможности идентифицировать эти идеи, показать, как они соотносятся с его проблемами, и помочь ему оспорить и изменить их. Следовательно, несмотря на то что такому клиенту помогли, ему не показали, как он может сам себе помочь, и поэтому он уязвим для будущих неприятностей.

Вторая основная проблема состоит в том, что' терапевт может непреднамеренно закрепить у своего клиента философию низкой толерантности к фрустрации (НТФ). Клиенты с проблемами НТФ «почти всегда пытаются найти нескончаемую помощь у других, вместо того чтобы самим справиться со своими жизненными трудностями. Любой вид терапии, который специально не убеждает их прекратить жаловаться и принять ответственность за свое счастье на себя, обычно укрепляет их веру в то, что другие обязаны им помогать. Близкие отношения во время терапии с этой точки зрения – злейший враг, потому что могут нанести значительный вред» (Ellis, 1982а, р. 206).

Тем не менее, поскольку РЭПТ – гибкий вид терапии, не предполагающий формулирования абсолютных, догматичных терапевтических правил, в ней признается, что в определенных условиях, (например, в случае сильной депрессии клиента, сопровождаемой выраженными суицидальными намерениями) может быть оказана определенная теплая поддержка со стороны терапевта в течение некоторого времени (Ellis, 1985а).

 

Терапевтический стиль

 

Я (А. Э.) рекомендую терапевтам придерживаться с большинством клиентов активно‑директивного стиля и его усиленной версии с некоторыми особо проблематичными и сопротивляющимися клиентами (Ellis, 1979,1985с, 1996а, 1996b). Однако не все терапевты согласны с такой точкой зрения. Некоторые рекомендуют более пассивный, мягкий подход К клиентам и в общих, и в особых случаях (Young, 1984). Эшенродер (Eschenroeder, 1979, р. 5) отмечает, что в РЭПТ необходимо задаться вопросом: «Какой терапевтический стиль будет наиболее эффективным с каждым из клиентов?». Сходным образом защитники эклектических форм терапии утверждают, что стиль терапевтического взаимодействия необходимо менять в соответствии с конкретной ситуацией отдельного клиента (Beutler, 1983; Lazarus, 1989). Это недостаточно исследованная область в РЭПТ, но терапевтам можно порекомендовать избегать (1) излишне дружелюбного, эмоционально заряженного стиля взаимодействия с «истеричными» клиентами; (2) излишне интеллектуального стиля с «обсессивно‑компульсивными» клиентами; (3) излишне директивного стиля с клиентами, чье чувство автономности легко пошатнуть; (4) излишне активного стиля с клиентами, которые слишком быстро «бегут» в пассивность. Эта линия рассуждения хорошо согласуется с таким терапевтическим качеством как гибкость, которое признается желательным для РЭПТ‑терапевта. Варьирование терапевтического стиля в РЭПТ вовсе не означает отход от теоретических принципов, на которых базируется содержание терапии. Как заметил Эшенродер, в РЭПТ «между теорией и практикой нет односторонних отношений» (Eschenroeder, 1979, р. 3).

 

 

Личностные качества успешного РЭПТ‑терапевта

 

К сожалению, не было проведено ни одного исследования, изучающего личностные качества успешного РЭПТ‑терапевта. В теории РЭПТ, однако, выдвигается ряд гипотез касательно этого вопроса*

(Ellis, 1978а, 1995с, 1996а, 1996b), но необходимо помнить, что это только ориентировочные положения, требующие эмпирического исследования.

1. Поскольку РЭПТ является довольно структурированной формой психотерапии, эффективно использующим ее терапевтам обычно удобно работать со структурой, но они достаточно гибки, чтобы в случае необходимости начать работать в менее структурированной манере.

2. РЭПТ‑терапевты обычно интеллектуально, когнитивно и философски ориентированы, а РЭПТ привлекает их тем, что дает возможность полностью выразить эти наклонности.

3. Поскольку РЭПТ обычно проводится в активно‑директивной манере, эффективно использующим ее терапевтам, как правило, удобно работать в таком ключе. Тем не менее, они способны гибко перестроить свой стиль межличностного общения с клиентом таким образом, чтобы обеспечить оптимальные условия для ускорения изменений у клиента.

4. РЭПТ подчеркивает важность тою, что клиенты должны внедрять открытия, сделанные ими в процессе терапии, в свою повседневную жизнь. Поэтому эффективному РЭПТ‑терапевту обычно легко работать, инструктируя и обучая определенному поведению и предоставляя активную помощь, которую часто просят клиенты, в случае если им надо выполнить домашнее задание.

5. Эффективно практикующие РЭПТ терапевты сами мало подвержены боязни неудачи. Их личная ценность не связана с улучшениями у их клиентов. Они не нуждаются в любви и одобрении клиентов и поэтому не боятся брать на себя просчитанный риск, если терапия зашла в тупик Они принимают несовершенство свое и своих клиентов и поэтому терпимы к своим ошибкам и безответственному поведению клиентов. Они обычно привержены философии высокой толерантности к фрустрации или постоянно работают над ее обретением, поэтому не отчаиваются, если успехи клиента оказываются ниже желаемого уровня. Таким образом, эффективно практикующие терапевты обычно имеют высокие показатели по всем критериям психологическою здоровья, очерченным в главе 1, и служат для своих клиентов ролевой моделью здоровою человека.

6. РЭПТ стремится быть научной, эмпиричной, антиабсолютистской и некатегоричной в своем подходе к выбору и реализации людьми своих целей (Ellis, 1978а, 1994с, 1995с, 1996а, 1996b). Поэтому эффективно использующий РЭПТ терапевт склонен демонстрировать схожие черты и в своих убеждениях, определенно не склонен к мистицизму, антиинтеллектуализму или мифологизму.

7. РЭПТ призывает к использованию техник самых разных модальностей (когнитивных, эмоциональных, поведенческих, имажинативных и межличностных). Эффективно практикующие РЭПТ‑терапевты обычно с легкостью применяют мультимодальный подход к терапии, а не прикрепляются жестко к одной выбранной модальности.

И наконец, я (А. Э.) заметил, что некоторые РЭПТ‑терапевты часто модифицируют предпочитаемую практику РЭПТ в соответствии со своими естественными личностными характеристиками (Ellis, 1978b). Так, например, некоторые терапевты проводят РЭПТ в медлительной, пассивной манере, мало дискутируют и фокусируют терапию на отношениях между ними и клиентом. Эффективна ли такая модификация РЭПТ – вопрос, требующий эмпирического исследования.

 

 

ВВЕДЕНИЕ КЛИЕНТА В РЭПТ

 

Клиенты, обращающиеся за помощью к РЭПТ‑терапевтам, отличаются степенью знания о виде терапевтического процесса, с которым они столкнулись. Некоторые могут прийти к терапевту, потому что знают, что он практикует именно РЭПТ, другие могут не знать ничего об этом терапевтическом методе. В любом случае полезно изучить ожидания клиента от терапии в самом начале процесса. Дакро, Бил и Джордж (Duckro, Beal and George, 1979) утверждают, что при оценке ожиданий важно различать предпочтения и предвосхищение. Предпочтения клиентов в терапии относятся к тому, какой опыт они хотят получить, а предвосхищение касается услуг, на которые они рассчитывают. Клиенты с реалистичным предвосхищением терапевтического процесса РЭПТ будут предпочитать именно его, они в целом легче вводятся в этот процесс, чем клиенты с нереалистическими ожиданиями и предпочтением других типов терапевтического воздействия.

В целом процедуры введения (индукции) включают в себя демонстрацию клиентам того, что РЭПТ является активно‑директивной структурированной терапией, ориентированной на обсуждение проблем клиента в будущем и настоящем и требующей от клиента активного участия в процессе изменения. Индукция может принимать самые разные формы. Во‑первых, терапевт может разработать и использовать множество предварительных вводных ролевых процедур, в которых бы просматривался типичный курс РЭПТ и продуктивное поведение клиента (Macaskill & Macaskill, 1983). Во‑вторых, он может прочитать в начале терапии небольшую лекцию относительно природы и процесса РЭПТ. В‑третьих, может прибегнуть к вводным объяснениям на начальных сеансах терапии, используя в качестве примера проблему клиента, проиллюстрировав, как эта проблема может быть решена в РЭПТ, и обозначив соответствующие роли клиента и терапевта.

 

ОЦЕНКА ПРОБЛЕМ КЛИЕНТА

 

Следующая стадия терапии касается оценки. Оценка вида и степени эмоционального нарушения клиента считается важной в РЭПТ, поскольку позволяет решить несколько задач: такой оценки можно будет рекомендовать клиенту те или иные виды тренинга, например тренинг ассертивности, социальных навыков, коммуникационный или профессиональный.

РЭПТ‑терапевты свободны в выборе процедуры оценки, но обычно они предпочитают тип когнитивно‑поведенческих интервенций, описанный у Кендола и Холлона (Kendall & Hollon, 1980). Они неодобрительно относятся к диагностическим процедурам типа методики Роршаха и других проективных методик и не так негативно – к более объективным личностным опросникам и поведенческим тестам, в большей мере потому, что первые часто обладают сомнительной валидностью, содержат сомнительные психоаналитические и психодинамические интерпретации и обычно не вполне подходят для эффективного терапевтического процесса.

Вместе со многими другими практикующими РЭПТ терапевтами, мы придерживаемся того взгляда, что хотя иногда при исследовании нарушений клиента могут оказаться полезными ассесмент‑интервью и некоторые стандартные диагностические тесты, возможно, наиболее адекватная оценка может быть дана по результатам проведения нескольких пробных сеансов с клиентом. Вот некоторые преимущества такой терапевтически ориентированной оценки:

1. В ходе такой процедуры оценки клиенты практически сразу начинают работать над своей проблемой, могут извлечь терапевтическую пользу в процессе оценки, до некоторой степени избавиться от боли, неприятностей и затрат, подвергаясь терапии.

2. Определить, какие техники будут предпочтительными для конкретного клиента, проще всего экспериментируя с некоторыми из этих техник в ходе терапевтического процесса. Хотя применение стандартных личностных тестов, таких как ММР1, позволит терапевту принять решение о том, с каких методов начать работу с данным клиентом, только непосредственно экспериментируя с определенными специфическими методиками РЭПТ, терапевт может увидеть, как клиент на них отреагирует и, следовательно, как ему лучше продолжить и стоит ли продолжать вообще.

3. Процедуры оценки в отрыве от текущей психотерапии (например, проведение всей батареи тестов перед началом терапии) могут быть ятрогенны для многих клиентов. В процессе тестирования, особенно если процедуры оценки скучны и требуют для завершения какого‑то времени, клиенты могут навоображать «кошмары» о себе, что может сбить их с пути истинного и затруднить успех терапии.

4. Определенные принятые процедуры оценки, например, пятна Роршаха и ТАТ (Тематический Апперцептивный Тест), могут привести к ложному предсказанию проблем, симптомов и динамики, которые в действительности отсутствуют у клиента, и запутать терапевта, уведя ею от более научно обоснованных оценок.

5. Клиенты иногда принимают диагнозы, полученные после сложных оценочных процедур, за истинную правду, чувствуя, что они теперь получили убедительное «объяснение» своим расстройствам, и неверно думая, что этим «объяснением» им помогли. Процедуры оценки в РЭПТ, включая использование самой терапии в качестве составной части оценочною процесса, основное внимание обращают на то, что клиенту необходимо сделать, чтобы измениться, а не на умные диагностические «объяснения» его беспокойств.

Поскольку РЭПТ является когнитивной, эмоциональной и поведенческой терапией, в ней оцениваются не только иррациональные идеи клиента, но также его нездоровые чувства и саморазрушительное поведение. Обычный процесс оценки в РЭПТ почти всегда включает следующее:

%0

• Клиентам помогают осознать и описать свои нездоровые негативные чувства (т. е. тревогу, депрессию, гнев и ненависть к себе) и четко увидеть их отличие от здоровых негативных чувств (т. е. разочарования, грусти, фрустрации, неудовольствия).

• Их подводят к осознанию своих саморазрушительных поступков и просят описать их (т. е. компульсии, зависимости, фобии и бездеятельность), при этом стараются не акцентировать своеобразное, но безвредное поведение (например, необычную увлеченность общением, сексом, учебой или работой).

• Их просят указать конкретные активирующие события в их жизни, которые обычно возникают непосредственно перед патологическими чувствами и поведением.

• Оцениваются и обсуждаются их рациональные Взгляды, которые сопутствуют Активирующим событиям и ведут к непатологическим Следствиям.

• Оцениваются и обсуждаются их иррациональные Взгляды, которые сопутствуют Активирующим событиям и ведут к патологическим Следствиям.

• Особенно тщательно определяются их иррациональные взгляды, содержащие абсолютистские «должен» и грандиозные требования к себе, другим и вселенной.

• Вскрываются также их иррациональные идеи второго порядка, которые являются производными от их абсолютистских «должен» и «обязан» – это «драматизация», «Я‑этого‑не‑переживу», «осуждение» себя и других и нереалистическое сверхобобщение.

• Особо исследуются и обсуждаются их иррациональные идеи, которые ведут к беспокойству по поводу расстройства, – это тревога по поводу тревоги и депрессия из‑за депрессии.

После проведения специализированных диагностических и оценочных РЭПТ‑процедур составляются конкретные терапевтические планы, обычно в сотрудничестве с клиентом, чтобы в первую очередь отработать наиболее важные и саморазрушительные эмоциональные и поведенческие симптомы, которые он представил, а потом связанные с ними, но, возможно, менее важные симптомы. Однако РЭПТ‑терапевты всегда пытаются придерживаться исключительно непредубежденной, скептической и экспериментальной установки по отношению к клиентам и их проблемам, а посему те идеи, чувства и действия, что поначалу казались самыми главными и деструктивными, позднее могут быть увидены в другом свете, терапевты имеют возможность изменить акцент своей работы на работу с другими, в равной или большей степени пагубными, расстройствами, которые были неочевидны в ходе начальных сеансов с клиентом.

РЭПТ‑терапевты не тратят много времени на сбор информации о прошлом клиента, хотя они могут попросить его заполнить формы, разработанные для оценки того, какие иррациональные идеи он спонтанно подтверждает в начале терапии. Обычно клиентов просят описать свою основную проблему(ы). В ходе описания проблемы РЭПТ – терапевт уже на ранних этапах вмешивается, чтобы разбить рассказ на компоненты формулы А – В–С. Если клиент начинаете описания «А» (активирующего события), то терапевт спрашивает его о «О (эмоциональных и/или поведенческих реакциях).

Однако если клиент начинает с рассказа о «С», терапевт просит кратко описать «А».

Краткая информация о прошлом клиента и о жизни его близких родственников может пригодиться, особенно если есть подозрение, что расстройство клиента имеет эндогенную или биологическую основу, например, как в случае эндогенной депрессии. Такая информация может быть полезной и при оценке того, является ли клиент заурядным невротиком или страдает серьезным личностным, органическим или неврологическим расстройством.

В РЭПТ «А» и «О обычно оцениваются перед «В» и в том порядке, в каком сообщает о них клиент. «С» относится к нездоровым эмоциональным и поведенческим последствиям оценок‑предпочтений или оценок‑долженствований, принадлежащих «В». В РЭПТ рекомендуется тщательный анализ эмоциональных «С», потому что они служат главным индикатором того, какого типа оценки скорее всего обнаружатся в «В». Здесь необходимо повторить, что здоровые негативные эмоции отличаются от «нездоровых» негативных эмоций. Такие эмоции, как печаль, сожаление, раздражение и озабоченность, называются в РЭПТ «здоровыми», поскольку считается, что они сопровождают рациональные оценки‑предпочтения, принадлежащие «В», и способствуют возникновению у людей желания добиться измен^рия неблагоприятной ситуации «А» в лучшую сторону. «Нездоровые» варианты эмоциональных состояний – это депрессия, вина, гнев и тревога. Они предположительно проистекают из иррациональных оценок‑долженствований, имеющихся в «В», и имеют тенденцию препятствовать конструктивным попыткам людей изменить нежелательную ситуацию. Однако в отдельных случаях нездоровые «С» могут быть прямым результатом внутренних биологических дефектов, как в случае эндогенной депрессии, которая является следствием дефицита серотонина.

При оценке «С> необходимо учитывать три важных момента Во‑ первых, клиенты необязательно пользуются для обозначения чувств той же терминологией, что и РЭПТ‑терапевт. Часто оказывается полезным проинформировать клиента об уникальном различии между «здоровыми» и «нездоровыми» негативными эмоциями, чтобы и терапевт, и клиент говорили на одном языке. Во‑вторых, нездоровые эмоциональные «С» зачастую переплетаются. Например, гаев часто примешивается к тревоге, потому что человек может испытывать гаев для снижения чувства неадекватности. Другой может впасть

D депрессию после возникновения угрозы его самооценке (Wessler,1981). И наконец, терапевт должен знать, что клиенты хотят изменить не каждую из эмоций, определяемую в РЭПТ как «нездоровая», то есть они могут не понимать, почему конкретная нездоровая эмоция (например, гнев) действительно нездорова и саморазрушительна. Таким образом, потребуется изрядная гибкость и клиническая прозорливость при оценке патологических эмоциональных «С», требующих изменения.

«С» оценивается в основном со слов клиента, но иногда клиентам сложно точно рассказать о своих эмоциональных и поведенческих проблемах. Когда это происходит, РЭПТ‑терапевт может использовать множество методов, чтобы облегчить эту часть процесса оценивания. В этих целях могут применяться различные эмоциональные (например, гештальт‑диалог на двух стульях, психодрама), имажинативные и другие техники (например, ведение эмоционального/поведенческого дневника) (Dryden, 1984b).

Хотя для рассмотрения нами была выбрана оценка нездоровых эмоциональных «С», для оценки дисфункциональных поведенческих «С» можно выделить те же пункты. Как указывалось ранее, уход, привычка откладывать важные дела на потом, алкоголизм и злоупотребление наркотическими веществами обычно признаются дисфункциональным поведением, относящимся к иррациональным оценкам‑долженствованиям в «В» (Ellis, 1979а, 1980а; Ellis & Knaus, 1977; Ellis^& Lange, 1994; Ellis et al., 1988; Ellis & Velten, 1992).

При рассмотрении «В» некоторые РЭПТ‑терапевты предпочитают полностью анализировать рассуждения клиента в поисках наиболее релевантной оценки‑долженствования, дающей саморазрушительное «С». Это известно под названием формирование цепочки умозаключений (Moore, 1983). Пример этой процедуры описывается ниже.

ТЕРАПЕВТ: Так какое основное чувство вы испытывали в данной ситуации?

КЛИЕНТКА: Полагаю, я была разозлена.

ТЕРАПЕВТ: Разозлена чем? (Здесь терапевт, добившись «С», исследует «А».)

КЛИЕНТКА: Меня разозлило, что он не принес мне открытку ко Дню рождения. (Клиент делает заключение об «А».)

ТЕРАПЕВТ: И что же в этом спровоцировало ваш гнев? (Попытка понять, является ли это утверждение наиболее релевантным в цепочке.)'

КЛИЕНТКА: Ну… он обещал помнить. (Заключение 2)

 

ТЕРАПЕВТ: То есть потому, что он не сдержал обещание? (Исследование релевантности заключения 2)

КЛИЕНТКА: Я почувствовала, что безразлична ему. (Заключение 3)

ТЕРАПЕВТ: Давайте на минутку допустим, что это так. Что в этом такого неприятного? (Оценка на релевантность заключения 3)

КЛИЕНТКА: Он может бросить меня. (Заключение 4)

ТЕРАПЕВТ: И если бы это произошло? (Оценка релевантности заключения 4)

КЛИЕНТКА: Я бы осталась одна. (Заключение 5)

ТЕРАПЕВТ: И если бы вы остались одна? (Оценка релевантности заключения 5)

КЛИЕНТКА: Я бы этого не пережила. (Патологическое, нездоровое убеждение)

ТЕРАПЕВТ: Хорошо, давайте вернемся на минутку назад. Что бы вас больше всего расстроило – случай с открыткой, невыполненное обещание, безразличие вашего мужа, его уход или одиночество? (Терапевт проверяет, какое заключение в цепочке наиболее релевантно)

КЛИЕНТКА: Конечно, одиночество.

Из этого примера видно, что сцепленными оказываются не только заключения, но и, как отмечалось ранее, нездоровые эмоции. В данном случае гнев сцеплен со страхом одиночества. Хотя терапевт из нашего примера выбрал для обсуждения иррациональные убеждения клиентки, лежащие в основе ее страха, он все же должен разобраться с убеждениями, вызывающими ее гнев. Другой РЭПТ‑те‑ рапевт мог Взять первый элемент цепи (гнев по поводу отсутствия открытки) и оспорить иррациональную идею, связанную с гневом. Опытные РЭПТ‑терапевты в ходе процесса оспаривания успешно выявляют скрытые темы, лежащие в основе «представляемой проблемы». РЭПТ‑терапевту необходимо правильно оценить все моменты, имеющие отношение к представляемой проблеме. Как он это будет делать, зависит от индивидуального стиля и реакции конкретного клиента на различные процедуры оценивания.

Когда оцениваются Взгляды долженствования «В», клиентам помогают понять связь между этими иррациональными воззрениями и их нездоровыми аффективными и поведенческими Следствиями («С»). Некоторым РЭПТ‑терапевтам нравится на данном этапе проводить с клиентом короткую лекцию о роли «должен» и «обязан» в эмоциональных расстройствах и о том, как их можно отличить от предпочтений. Я (А. Э.), например, часто провожу следующий обучающий диалог

 

ЭЛЛИС: Представьте себе, что вам нравится иметь в любой момент в кармане минимум 11 долларов, но вы обнаруживаете только 10. Что вы будете чувствовать?

КЛИЕНТ: Я расстроюсь.

ЭЛЛИС: Так. Может быть, вы почувствуете озабоченность или грусть, но вы не покончите с собой. Верно?

КЛИЕНТ: Верно.

ЭЛЛИС: Хорошо. Теперь представьте, что вы просто обязаны всегда иметь в кармане минимум 11 долларов. Вы должны их иметь, это необходимо. Вы должны, должны, вы должны иметь минимум 11 долларов, вы снова смотрите и снова находите только 10. Как вы будете себя чувствовать?

КЛИЕНТ: Мне станет страшно.

ЭЛЛИС: Да, или вы впадете в депрессию. Правильно. Теперь вспомните, что это все те же 11 долларов, разные только Взгляды. Хорошо, теперь у вас будут все те же взгляды. Вы должны всегда иметь 11 долларов, вы должны. Эго крайне важно. Но теперь вы лезете в карман и видите, что у вас 15. Как вы будете себя чувствовать?

КЛИЕНТ: Облегченно, удовлетворенно.

ЭЛЛИС: Правильно. С теми же взглядами, что вы должны иметь минимум 11 долларов, вам кажется, что вскоре может произойти то, что пугает вас до смерти. Что это может быть, как вы думаете?

КЛИЕНТ: Я потеряю 5 долларов?

ЭЛЛИС: Верно. Вы можете потерять 5 долларов, потратить 5 долларов Или вас могут ограбить. Все верно. Теперь мораль всего примера, которая приложит ко всем людям: богатым и бедным, белым и черным, мужчинам и женщинам, старым и молодым, в прошлом или будущем, при допущении, что люди всегда люди, – она в том, что люди сами делают себя несчастными, если не получают то, что они должны, на их взгляд, иметь; но они также паникуют, если у них это есть, и все из‑ за своих «должен» и «обязан». Потому что даже когда у них есть то, что они должны, по их мнению, иметь, они в любой момент могут этого лишиться.