Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и задержки психического развития

Из общих моментов следует отметить, что при задержке психического развития (ЗПР), как и при РАС, центральным звеном патогенеза является нарушение эмоционально-волевой сферы. Кроме того, значительную часть (примерно 70%) всех случаев составляет ЗПР церебрально-органическго генеза, когда парциальность нарушений энцефалопатического характера, накладываясь на задержанное развитие, нередко создает впечатление искаженности и иногда может напоминать РАС.

Не все формы ЗПР и РАС в равной мере актуальны в плане дифференциальной диагностики: об этом не может быть и речи в случае тяжелых форм РАС, сопровождающихся выраженной интеллектуальной недостаточностью; иное дело - относительно легкие, негрубые случаи детского аутизма.

Точно также практически нет необходимости дифференцировать РАС и неосложненный гармонический психический и психофизический инфантилизм (ЗПР конституционального генеза): яркость и живость эмоций в сочетании с поверхностностью переживаний, способность легко вступать в контакт и в то же время отсутствие глубоких эмоциональных связей с другими людьми резко отличают таких детей от аутистов. Увлеченность игрой, изобретательность и находчивость в игровых действиях нисколько не похожи на однообразную, стереотипную, примитивную лишенную сюжета игру ребенка с аутизмом. При этом виде ЗПР интеллектуальные функции, несмотря на легкую задержку (или даже фактическую сохранность) характеризуются относительной гармоничностью, в то время как характерной особенностью интеллекта детей с РАС является именно неравномерность развития отдельных функций.

Достаточно редко приходится дифференцировать РАС и с соматогенной ЗПР. Главная причина необходимости такой дифференцировки - высокая частота хронических соматических заболеваний (аллергические расстройства, нейродермиты, хронические инфекции и др.) и – также, как и при соматогенной ЗПР - часто сопутствующая этому астенизация у детей с РАС. Такая астенизация сама по себе создает предпосылки для ограничения контактов с окружающим и благоприятствует аутизации. Однако при соматогенной ЗПР сохраняются избирательные, но эмоционально насыщенные сферы контакта с другими людьми (чаще близкими), понятные области интересов и привязанностей. Возможности взаимодействия с окружающими ограничены и избирательны, что, однако, связано скорее не с пресыщением (то есть реакцией по преимуществу психической), а именно с астенизацией как ограниченностью в первую очередь физических возможностей. В доступных пределах дети заинтересованы в контактах и адекватны, нередко с элементами гиперкомпенсации.

При РАС ограниченность контакта носит несколько иной характер. Интересы нередко необычны, причудливы, вычурны, с элементами сверхценности; совершенно иной – сугубо аутистический характер – носят особенности коммуникации; лимитирующим механизмом в контактах со средой оказывается, как правило, пресыщение.

Вполне понятно, что ограниченность возможностей коммуникации при соматогенной ЗПР сказывается на развитии коммуникативной функции как таковой и может привести к вторичной аутизации (по типу «снизу вверх»). Эти нарушения, как правило, не столь глубоки и легче, чем при аутизме, поддаются коррекционным воздействиям.

Тревожность и страхи, часто встречающиеся при соматогенной ЗПР, чаще всего понятны и объяснимы, поскольку обусловлены соматической патологией и связанными с ней обстоятельствами.

Необходимость дифференциальной диагностики некоторых вариантов РАС и психогенной ЗПР обусловлена наличием таких общих признаков, как страхи, тревожность, поверхностность или ограниченность контактов, отсутствие глубоких эмоциональных привязанностей, невыраженность интересов и склонностей и другие. Не останавливаясь на деталях, можно сказать, что главным критерием дифференциальной диагностики является иная, чем при РАС, природа расстройств: незрелость эмоциональной сферы, основанная на ранних реактивных состояниях.

Пример. Максим В., 3 года 8 месяцев, посещает логопедический детский сад. Родители обратились с жалобами на нарушения речевого развития (речь смазанная, комментирующая, обращенная речь отсутствует), трудности взаимодействия с сыном (упрям, очень плохо выполняет инструкции), двигательные стереотипии (стереотипно бегает по кругу, особенно по вечерам, когда приходит из садика).

Из анамнеза: матери 25 лет, работник сферы бытового обслуживания; отцу 28 лет, шофер, со стороны отца психопатологическая наследственность не отрицается. Беременность 2-я, во 2-й половине отмечалась нефропатия, лежала на сохранении. Роды 1-е, срочные, быстрые, со стимуляцией. Мальчик (масса тела при рождении 3.950 г, длина тела 54 см, оценка по шкале Апгар 8/8) закричал сразу. Ребенка принесли кормить через час после окончания родов, но грудь взял вяло. Выписан на 5-й день. Первые месяцы Максим был тихим. Вскармливание искусственное. С 4-х месяцев (после введения овощного прикорма) развился диатез. На 8-м месяце – герпес: мальчик был госпитализирован, лечили антибиотиками, вследствие чего возник дисбактериоз. Моторные навыки развивались своевременно, но когда стал ходить самостоятельно, упал и ушибся, после чего ходить перестал. Навык восстановился в 1 г. 4 мес. В речевом развитии: гуление и лепет появились своевременно, первые слова («мама», «дай», «баба», «папа») – поздно и неосмысленно. На игрушки реагировал, предпочитал одну из них. Фон настроения несколько повышенный, никогда не боялся чужих. После 1 года детей сторонился, но наблюдал за ними. Играл кубиками, палочками, любил листать книги. Сюжетная игра появилась примерно в 3.5 года. К 2-м годам знал буквы, сам просил взрослых называть их. Прямой и обратный счет до 1000. Читает глобально. Очень любит телевизор (реклама, «Поле чудес»). О себе говорит в 3-м лице, «мальчик». На имя до 2-х лет не реагировал. Данные объективной аудиометрии позволяют глухоту исключить. По словам мамы, примерно с 1 года 4 месяцев стал «закатывать истерики» (падал на пол, бился головой о различные предметы, кричал). Попытка посещать массовый детсад (3 года 2 месяца) закончилась неудачно, так как ребенок отказывался подчиняться режиму. В логопедическом детском саду дал значительную положительную динамику, сверхпривязан к логопеду и воспитателям, хотя по отношению к маме и бабушке бывает агрессивным.

В 2-х лет 8-ми месяцев в выписке из поликлинической истории болезни по месту жительства Отмечены соматические заболевания (атопический дерматит), бедный словарный запас, беспокойное поведение. Высказано предположение о недостаточности слуховой функции и наличии других видов патологии ЛОР-органиов. Даны направления в сурдоцентр и на консультацию к невропатологу. По итогам обследования и консультации сделано заключение, что частототональный слух сохранен, задержка речевого развития. Максим направлен на ПМПК, по заключению которой (3 года 3 месяца) у него интеллект в пределах невысокой возрастной нормы, ОНР- I; дано направление в логопедический детский сад.

На момент поступления в детский сад: фразовой речи нет; много эхолалий; цвета не знает; пирамиду из 3-х элементов и матрешку не собирает; проявляет несвойственный возрасту интерес к символам (буквам и цифрам), не обращая внимания на картинки; беспокоен, неусидчив, внимания не удерживает, интереса к занятиям не проявляет; мелкая моторика не развита; движения по инструкции не выполняет, подражает не всегда; отмечаются стереотипии (раскачивания, топтания на месте, бег по кругу), беспорядочное хватание предметов, страхи (при подъеме и спуске по лестнице); навыками самообслуживания не владеет, в группе держится обособленно. Через 5 месяцев отмечено, что начал понимать обращенную речь на бытовом уровне, владеет основными навыками самообслуживания, показывает и называет части тела, знает и называет основные цвета, собирает и разбирает матрешку и пирамидку, может по образцу выкладывать узоры из мозаики, начал называть предметные картинки, соответствующие пройденным лексическим темам; фразовой речи нет; на занятиях стал более усидчивым и внимательным, появился игровой интерес, осмысленные действия с игрушками; меньше стало стереотипных движений; стремится к физическому контакту с взрослыми (обнимает, целует, садится на колени); появился контакт с детьми.

В возрасте 3-х лет консультирован в Институте коррекционной педагогики РАО; поставлен диагноз «дисгармонический вариант развития с расстройством коммуникативной функции по аутистическому варианту на резидуально-органическом фоне». Назначено лечение (финлепсин, глицин).

В 3 года 8 месяцев консультирован в специальном (коррекционном) образовательном учреждении для детей с аутизмом. При встрече на приеме сказал «Привет», в глаза смотрит, обследует помещения, спокойно остался без родителей. Играет с геометрическими фигурами, «западает» на пазлах, сюжетную игру не принимает. В речи обращения нет, речь смазанная, с многочисленными и разнообразными эхолалиями. Легко возбуждается, негативно реагирует на запреты (кричит).

Заключение: аутистические черты личности у ребенка с ЗПР (церебрально-органического генеза?).

В рассмотренном примере перинатальное поражение ЦНС, по-видимому, связаное с особенностями родов (1-е роды крупным плодом, стимуляция, быстрое течение), обусловило общую задержку психического развития и локальную речевую патологию. У ребенка действительно отмечаются аутистические черты личности, однако представляется, что они носят скорее вторичный характер, поскольку парциальны, нестойки, быстро смягчаются даже без специализированной коррекционной помощи.