Особенности диагностического процесса при аутистических расстройствах

Диагноз того или иного варианта аутистических расстройств ставится врачом-детским психиатром или психоневрологом. Официальным основанием для такого диагноза должны служить критерии МКБ-10, однако на практике использование этих критериев сталкивается со значительными трудностями. Так, при формальном подходе основные критерии аутизма (социальная дезадаптация, стереотипные формы поведения, раннее, до 30-36 месяцев начало) соблюдаются и для многих форм выраженной умственной отсталости, что создает предпосылки для гипердиагностики РАС при недостаточной компетентности специалистов.

Предприняты попытки конкретизации клинического (клинико-психологического) подхода в форме в большей или меньшей степени развернутых диагностических схем (К.С,Лебединская, О.С.Никольская (1991), И.Л.Брин и др. (2002), Е.С.Иванов и др. (2004), но ни одна из них не смогла выйти на уровень сертифицированного теста, и в реальной практике диагноз детского аутизма или других форм РАС по-прежнему ставится по заключению (мнению) эксперта. При достаточно высокой квалификации врача это обеспечивает наибольшую надежность диагностики, однако степень обеспеченности квалифицированными детскими психиатрами в настоящее время крайне недостаточна.

В практике зарубежных специалистов критерии МКБ-10 или DSM-IV также используются достаточно формально, однако сделано множество попыток конкретизации этих диагностических схем в форме тестов, вопросников, ориентированных на родителей и специалистов. Значение такого рода методов неоценимо для скриннинговых исследований, то есть не ставится задача установления четкого диагноза для данного конкретного ребенка, но с высоким уровнем вероятности решается вопрос отнесения (или не отнесения) этого ребенка к группе риска. Положительный результат такого тестирования ставит вопрос об углубленном обследовании, и это уже другой уровень диагностики.

Многие авторы отмечают, что направленное психологическое и педагогическое обследование детей с аутизмом всегда затруднено, поскольку они не вступают в контакт, не удерживаются в ситуации обследования, не следуют инструкциям. В связи с этим, на начальном этапе диагностики на первый план выходит наблюдение: надо стараться внимательно присматриваться ко всем особенностям поведения ребенка, которые можно заметить, не вступая в прямой контакт. Умение наблюдать и делать правильные выводы из наблюдений позволяет получить объективную информацию, на основе которой формулируется гипотеза о проблемах взаимодействия ребенка с окружающим миром, на основе которой должен строится начальный этап коррекционной работы.

Условия наблюдения:

а) помещение – среда должна быть организована таким образом, чтобы можно было предоставить ребенку максимальную возможность контакта с различными предметами, чтобы ему было чем заняться, было из чего выбрать (поэтому тесный кабинет, где есть только стол и несколько игрушек – не лучший вариант, это больше подходит для начала обучения);

б) наличие средств для фиксации данных наблюдения - бланк на планшете или тетрадь, диктофон, лучше всего – видеокамера. Важно не опираться на субъективные впечатления и по возможности пытаться сделать процесс наблюдения как можно более объективным;

в) желательно наличие второго наблюдателя; например, один из специалистов пытается контактировать с ребенком, предлагает ему разные предметы и виды деятельности и т.д., другой в это время фиксирует параметры поведения.

Одной из важнейших задач первой встречи с ребенком является определение его общего эмоционального состояния, особенностей его контакта с другими людьми и со средой. В то же время, не менее необходимо фиксировать определенные параметры поведения, что даст нам информацию о том, как начать работу с ребёнком.

Структурировать полученную путем наблюдения информацию помогает формализованный протокол, куда заносятся отдельные параметры поведения.

Таблица (). Пример итогового протокола наблюдения за свободным поведением ребёнка.

Параметры поведения	Наблюдение
Перемещения по комнате	Постоянно передвигается по комнате, нигде не задерживаясь
Движения	Подпрыгивает при ходьбе; трясёт руками, перебирает пальцами; мышцы напряжены
Мимика	Лицо амимичное: «застывшее» выражение лица; иногда улыбается;
К каким предметам подходит, берёт, что с ними делает	Предпочитает: 1)предметы небольшого размера (детали от конструктора, кольца пирамидки) - сжимает их в руке, перебирает; 2)предметы, издающие звук (погремушка); 3)предметы, приятные на ощупь (резиновый мячик, мешочек с песком) - сжимает, перебирает, прислушивается);
Спонтанные самостоятельные вокализации, слова, предложения	Вокализации (тянет гласные звуки) – почти постоянно.
Настроение и эмоциональные реакции	Ровное настроение; нет видимых проявлений эмоций;
Как реагирует на приближение другого человека	Продолжает заниматься тем, чем занимался до этого;
Спонтанный взгляд на другого	Взгляд в сторону другого при обращении по имени; нет спонтанного взгляда в глаза;
Реакция на тактильный контакт	Нравится, когда кружат, качают - подходит, тянется к взрослому
Реакция на попытку вмешаться в занятия, в игру	Уход
Спонтанное взаимодействие с другим человеком	Обращается за помощью – тянет за руку взрослого, если не может достать привлекательный предмет;
На какие предметы, предложенные взрослым, обратил внимание	Пузыри, пианино, «звучащая» книга, мозаика;
Реакция на комментирующую речь взрослого	Нет видимого изменения поведения.

 

В таблице () приведен пример итогового протокола первичного наблюдения, в котором присутствуют лишь некоторые параметры, уже обобщённые по данным «сырого» протокола наблюдения.

Важные сведения об особенностях психики ребенка могут дать родители, так как они видят своего ребенка постоянно и в принципе знают его лучше всех. Необходимо выяснить, что их более всего беспокоит в развитии сына или дочери, как обычно ребенок ведет себя в различных ситуациях, что его пугает, а что является источником особого интереса. Следует, однако, учесть, что оценка родителями уровня развития своего ребенка не всегда бывает объективной, они могут как завышать, так и занижать его возможности, однако в отношении к полученным от родителей сведениям должны критичность должна сочетаться с доверием.

Затем, в зависимости от того, как ребёнок воспринимает ситуацию, идёт ли он на контакт, можно провести обследование для более детального анализа уровня развития ребёнка и его потенциальных возможностей. Первые предлагаемые задания должны быть максимально близки по содержанию и по сложности к тому, что ребёнок может делать самостоятельно (о чем можно судить по результатам наблюдения). Это позволит Вам уменьшить вероятность негативного отношения ребёнка к требованиям со стороны взрослого.

Например, если ребёнок сам брал карандаш и рисовал по бумаге, то в качестве первого задания можно было просить ребёнка нарисовать что-нибудь. Если же он самостоятельно разбирал и собирал пирамидку, можно попросить его сделать это уже по инструкции; не следует давать ребёнку задания, с которыми он не сможет справиться.

Приведём краткий перечень вопросов, ответы на которые было бы желательно выяснить на обследовании:

· следует ли простым инструкциям («иди сюда», «садись», «подними» и т.п.);

· как реагирует на ситуацию предъявляемого требования (выполняет, игнорирует, смотрит на Вас, негативная эмоциональная реакция, уход, усиление стереотипий, агрессия и т.п.);

· подражает ли Вашим движениям (спонтанно, в игре или по инструкции «делай так» или «делай, как я»); выполняет ли инструкции в контексте спонтанной деятельности (например, если играет с посудой, а Вы в это время говорите ему: «Открой кастрюлю»);

· может ли подобрать одинаковый предмет к образцу; может ли находить предмет по инструкции («Дай», «Покажи», «Найди» и т.п.);

· подражает ли вербально (спонтанно или по инструкции); как реагирует, если не дают желаемый предмет или как реагирует на запрет.

Такой список заданий, особенно для говорящих детей, может быть продолжен.

Основная цель первого направленного обследования - выяснить, способен ли ребёнок концентрировать внимание на другом человеке (спонтанно или по требованию); как он реагирует на вмешательство другого в его действия. Разумеется, что это обследование не может дать ответы на все вопросы, и может потребоваться еще много времени на установление контакта или взаимодействия с ребенком, подбора подходящих заданий и при возможно, Вам придётся долго устанавливать контакт с ребёнком прежде, чем подойти к нему, или подбирать более привлекательный для этого ребёнка материал для обследования, или придумывать новые задания для прояснения спорных моментов. Однако, после беседы с родителями, ознакомления с историей развития, наблюдения и обследования, как правило, становится возможным поставить вопрос о том, в каком направлении Вы будете строить коррекционную работу с ребёнком.

На Западе делаются попытки создания различных шкал для наблюдения за поведением детей с нарушениями развития (например, Behavior Rating Instrument for Autistic and Atypical Children, Behavior Observation System etc.). На наш взгляд, создание подобных шкал, включающих в себя различные параметры поведения, которые можно фиксировать путём наблюдения, является одной из важнейших задач для отечественной детской патопсихологии. В этой книге не ставится цель подробного описания того, как проводится наблюдение за ребёнком. Поэтому мы лишь кратко остановимся на ситуации наблюдения и на параметрах, которые обычно фиксируются.

Первое наблюдение желательно проводить там, где будет предполагается начать работу с ребёнком (дома, в школе, в клинике и т.п.). Комната, в которой будет происходить наблюдение, должна быть, по возможности, не тесной, чтобы у ребёнка не возникло ощущение дискомфорта оттого, что взрослый находится слишком близко к нему физически. Обстановка комнаты должна быть продумана так, чтобы многое в ней могло «спровоцировать» внимание и интерес ребёнка. Для этого в комнате должны быть мячи, мягкие игрушки, конструктор, кубики, мыльные пузыри, куклы, пирамидки, пазлы-вкладыши (типа досок Сегена), игрушечный транспорт, музыкальные игрушки, батут, шведская стенка, детская посуда, книги, принадлежности для рисования и т.д. Хорошо, если есть возможность наблюдать за ребёнком, когда он один в комнате (например, при помощи зеркала, прозрачного с одной стороны; или при помощи скрытой камеры).