Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и умственной отсталости

Как отмечалось выше, по данным зарубежных и отечественных авторов от 2/3 до 3/4 детей с аутизмом страдают той или иной степенью интеллектуальной недостаточности. Во многих зарубежных концепциях именно нарушения когнитивного развития считают центральными в патогенезе аутизма, и даже иногда высказывается мнение, что детский аутизм следует рассматривать как своеобразный вариант интеллектуальных расстройств. Даже те авторы, которые, не отрицая первазивного характера аутистического дизонтогенеза, считают детский аутизм преимущественно аффективным нарушением (L.Kanner, В.В.Лебединский, К.С.Лебединская, P.Hobson, S.Greenspan, О.С.Никольская и др.), признают исключительно большую роль особенностей интеллектуального развития в клинической картине детского аутизма, в разработке стратегии и тактики коррекционных воздействий, направленных на возможно более полную интеграцию аутичных детей и подростков в общество.

Прежде всего (хотя это может показаться банальным) нельзя никак согласиться с отождествлением детского аутизма с общим психическим недоразвитием (олигофренией). Это следует уже потому, что ряд лиц с верифицированным диагнозом «детский аутизм» (или другие варианты РАС) успешно учились в массовых школах, закончили университеты и смогли достаточно высоко подняться по ступеням социальной иерархии, хотя в детстве их интеллектуальная несостоятельность считалась очевидной и доказанной. Можно привести ряд примеров: Темпль Грандин (США) – профессор вереринарии в университете Северного Колорадо, Донна Уильямс (Австралия) – писатель, Ирис Юханссон (Швеция) – общественный деятель и многие другие. Многие воспитанники Общества «Добро», с которых авторы настоящей книги знают лично, учились или учатся в вузах, хотя, когда они были в возрасте 4-5 лет, родители многих из них получили самые настоятельные рекомендации сдать ребенка в учреждения системы соцобеспечения в связи с так называемой «необучаемостью» или «бесперспективностью».

Такие случаи, однако, нечасты. Здесь мы видим ситуацию, когда интеллектуальная недостаточность являлась следствием аутистической отгороженности ребенка от окружающего, когда аутистический барьер лишал развивающуюся психику необходимого притока сенсорной, аффективной, когнитивной информации. Формировалась клиническая картина, одной из наиболее ярких признаков которой оказывалась выраженная интеллектуальная недостаточность по типу синдрома «олиго-плюс». Правильная и своевременная коррекция аутистических расстройств становится в этом случае необходимым условием интеллектуального прогресса. Но насколько тяжелее другие условия: правильная диагностика, рано начатая адекватная коррекция, взаимопонимание специалистов и семьи, единство их усилий…

В ряде случаев мы встречаемся с отдельными аутистическими проявлениями у детей с тяжелыми интеллектуальными нарушениями, возникающими из-за невозможности интеллектуальной переработки поступающей эмоциональной информации, что нередко приводит к стереотипиям, сложностям в контактах, характерным сенсорным проявлениям и т.д. Однако, при всей внешней схожести с аутизмом мы не видим тотальности в нарушениях коммуникации, не видим той отрешенности от окружающего и игнорирования витальных моментов, что так свойственно детям с аутизмом. Если создать вокруг такого ребенка теплую, аффективно комфортную атмосферу, уделить ему достаточно внимания, то занятия становятся вполне результативными – в меру глубины интеллектуального дефекта, наличия осложняющих синдромов, возраста и других факторов. В значительной мере благодаря именно этому варианту возникли представления о близости аутизма и умеренной, тяжелой и глубокой умственной отсталости (F71, F72, F73) и некоторых классических синдромальных форм интеллектуальной недостаточности, в том числе синдрома Дауна, туберозного склероза, церебрального липидоза и ряда других.

Весьма типичен и другой вариант, когда аутистические расстройства и интеллектуальная недостаточность (чаще всего умеренная, тяжелая или глубокая) являются компонентами сложного дефекта. У таких детей всегда имеется органическое поражение головного мозга того или иного происхождения. Коррекционная работа в таких случаях исключительно трудна, поскольку составляющие сложного нарушения (аутизм и интеллектуальное недоразвитие) усугубляют тяжесть проявлений друг друга, существенно затрудняя психолого-педагогическое вмешательство. Применение классических методик олигофренопедагогики оказывается неуспешным из-за выраженных аутистических особенностей личности, а основанные на тонизировании эмоциональной сферы, комментировании, игротерапии и т.п. способы помощи аутичным детям не встречают достаточного уровня возможностей осмысления получаемой информации, в первую очередь эмоциональной. Наиболее перспективной в такой ситуации представляется коррекция на основе методов прикладного поведенческого анализа (АВА), а в наиболее тяжелых случаях – в соответствии с принципами ТЕАССН-программы.

 

Таблица. Сравнительная характеристика различных вариантов аутистического дизонтогенеза и степени умственной отсталости

Группа аутисти-ческого дизонто-генеза	Возможные степени умственной отсталости	Сходные черты	Различия
Уровень оценки интенсив-ности средовых воздей-ствий	F72-F73	Отсутствие или слабая выраженность комплекса оживления, отсутствие ответа на улыбку, слабая реакции на человека вообще, не выделяют мать и других близких, недифференцированность выражения желаний и неудовольствия, отсутствие речи, трудность формирования навыков самообслуживания, «полевое» поведение	При УО меньше степень отрешенности от окружающего, лучше устанавливается зрительный контакт, более выражены витальные потребности, не столь резкая реакция на изменение обстановки. Значительно хуже при УО ориентировка в пространстве, различны особенности моторики (суетливая бесцельная расторможенность или адинамия при УО и плас-тичность, причудливость спонтанных движений, диссоциация между спонтанной и произвольной двигатель-ной активностью при РАС).
Уровень аффектив-ных стерео-типов	F72-F71	Нарушение адекватности взаимодействия с окружающим, трудности привлечения внимания к нужному предмету или явлению, сложность обучения бытовым (а часто и гигиеническим) навыкам, самообслуживанию, однообразие, манипулятивность игры, нарушение и задержка в речевом и моторном развитии.	При РАС отмечаются более стойкие и разнообразные стереотипии, в речи - своеобразие просодики, неологизмы, отставленные и смягченные эхолалии, иногда интерес к знаку. При РАС степень нарушений контакта со средой меньше, привязан-ность к матери часто носит характер симбиоза. Страхи при УО относите-льно понятны, более адекватны и не столь стойки. В динамике развития при РАС могут быть внешне немо-тивированные периоды регресса..
Уровень аффективной экспансии	F70 с негру-бым лобным синд-ромом	Формальность в контакте, холодность и безразличие к окружающим, отсутствие сострадания и сопереживания, хорошая механическая память, изобилие штампов в речи и др.	Разный уровень интеллекта и обучаемости (особенно наглядно проявляется в условиях диагностического обучения).
Уровень базальной аффективной коммуникации	F70, субкли-ничес-кие формы, интел-лекту-альная норма	Пассивность, недостаточная инициативность, невыраженность интересов, слабость реакции на окружающее, задержка развития тонкой (иногда и речевой, и общей) моторики	При РАС характерны чуткость реакций на окружающее, сензитивность, особенно в отношение других людей, закрытость внутреннего мира, часто наличие скрытых интеллектуальных интересов, зависимость интеллектуальной продуктивности и поведения от внешних условий.
Уровень символических регуляций	Субклини-ческие формы, интел-лекту-альная норма	Кроме некоторой замедленности реакций (в части случаев), общего практически нет.	Различия прежде всего касаются уровня интеллекта и его влияния на развитие других функций

 

Поскольку степень умственной отсталости, как и выраженность аутистических расстройств могут быть разными, сравнительную характеристику этих нарушений следует строить дифференцированно. Хотя говорить о том, что чем более выражен интеллектуальный дефект, тем значительнее глубина аутистических расстройств, в целом неправомерно, на практике дифференцировать тяжелые формы аутизма приходится с глубокой и тяжелой степенями умственной отсталости, а легкую умственную отсталость – с негрубыми проявлениями аутистических расстройств. Однако, если для умственной отсталости существуют общепризнанные градации в рамках МКБ-10, для аутистических расстройств такой официальной иерархии по степени нарушений нет. Вслед за К.С.Лебединской, можно (с некоторыми оговорками – см. с.) использовать в этих целях классификацию О.С.Никольской (1985) с учетом новых работ В.В.Лебединского и М.К.Бардышевской (2002, 2003). Сравнительная характеристика разных степеней умственной отсталости и разных вариантов аутистического дизонтогенеза приведена в таблице.