Первичная профилактика психических, неврологических и психосоциальных расстройств

Эффективные меры предупреждения психических и неврологических расстройств часто выпадают из обычной деятельности специалистов сферы психического здоровья (более того, зачастую они вообще не связаны со здравоохранением). Это является одной из возможных причин, из-за которой многие специалисты сферы психического здоровья склонны недооценивать возможности первичной профилактики заболеваний в своей области.

Концепция первичной профилактики означает методы, направленные на предотвращение возникновения специфического расстройства или группы расстройств. В это определение входят меры, применяемые к определенному заболеванию или группе болезней, чтобы остановить действие их причин прежде, чем они поразят людей.

«Первичную профилактику» следует отличать не только от лечения и

реабилитации больных, но и от пропаганды здорового образа жизни.

Последняя подразумевает «... процедуры, применяемые для улучшения

здоровья, не направленные на какую-либо определенную болезнь или

расстройство и служащие для улучшения общего состояния здоровья и

благополучия» и является лишь одним из аспектов первичной профилактики заболеваний.

Разграничения между первичной, вторичной и третичной профилактикой даны в Приложении 1.

При обсуждении мер первичной профилактики психических, неврологических и психосоциальных расстройств необходимо учитывать ряд

особенностей:

• Меры первичной профилактики, особенно в социокультуральном

контексте, неизбежно воздействуют на целый ряд факторов помимо тех, на которые направлены; так, многие условия, которые создают предрасположенность к какому-то одному заболеванию, могут вызывать и другие расстройства. До начала той или иной болезни, мы не можем определить, у кого именно она возникнет и проявится ли вообще. Следовательно, любые рекомендации по профилaкrике должны делаться в контексте более широкой концептуальной модели. Примечательным аспектом предупреждения психических, неврологических и психосоциальных расстройств является тот факт, что относительно простые и недорогие меры могут дать положительный эффект, намного превышающий первоначальную цель.

• Многочисленные причины психических, неврологических и психосоциальных расстройств отличаются по происхождению, последствиям, механизмам действия и временным параметрам. Не существует простыx и быстрых решений для сложных и разнообразных проблем в обществе и здоровье.

• Профилактическая деятельность должна отражать понимание того, что решающим фактором является поведение человека. Для эффективного предупреждения заболеваний изменения необходимы не только в поведении и установках отдельных людей, но и в социальных системах.

Методология

Поскольку невозможно обсуждать методы первичной профилактики для всех форм психических, неврологических и психосоциальных

заболеваний, было решено выбрать ряд из них на основе следующих критериев:

• Частота - заболеваемость; распространенность заболевания.

• Степень тяжести - измеряется уровнем смертности или степенью нарушения функций и нетрудоспособности, группой инвалидности, которые вызывает у человека данное заболевание, либо бременем, которое вынуждена нести семья, общественность и общество в целом.

• Важность - существование определенного уровня обеспокоенности, проявляемого общественностью или медицинскими работниками в отношении данного заболевания безотносительно к степени тяжести.

• Возможность контроля - определяется существованием продуктивных, целесообразных и, следовательно, действенных и эффективных методов борьбы с заболеванием (определения понятий продуктивности, действенности и эффективности см. ниже).

• Затраты - включают расходы на необходимые для проведения конкретных мероприятий технические приспособления, оборудование, медицинские принадлежности и персонал.

Исходя из этих критериев, для рассмотрения в данной лекции отобраны следующие расстройства: умственная отсталость, эпилепсия, самоубийство и синдром выгорания медицинских и социальных работников.

Показателu

В области здравоохранения при оценке превентивных мер полезно использовать следующие показатели:

• Действенность - полезность и практичность применяемого либо пропагандируемого метода лечения, режима, лекарственного средства, превентивной или контрольной деятельности для пациента.

• Эффективность - конечные результаты деятельности, ее полезность для населения с точки зрения поставленных целей.

• Продуктивность, целесообразность - достигнутые конечные результаты с учетом затраченных усилий с точки зрения финансовых, материальных ресурсов и времени.

ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Первичная профилактика • Эффективные и доступные пути профилактики психических расстройств уже существуют. • Превентивная деятельность не является прерогативой сектора здравоохранения - она затрагивает законодательные органы, средства массовой информации, женские организации и многие другие. • Не следует игнорировать этические, гуманитарные и культуральные стороны превентивной деятельности.

 

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

является расстройством, которым поражено более 120 миллионов людей во всем мире. Оно проявляется при множестве условий, будучи следствием самых разнообразных причин (более 1000), многие из которых вполне можно предотвратить.

«Под умственной отсталостью понимают состояние задержки или неполноты развития психики, которое характеризуется главным образом проявляющейся в период развития недостаточностью навыков, определяющих общий уровень интеллекта, - то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Отсталость может наблюдаться в сочетании с любым другим пси­хическим или соматическим расстройством или вне такого сочета­ния. Вместе с тем, умственно отсталые лица могут страдать широ­ким спектром психических расстройств, и частота возникновения других психических расстройств в этой популяции в три или че­тыре раза превышает соответствующие показатели в общей популяции. Кроме того, умственно отсталые лица подвергаются более высокому риску эксплуатации и физического / сексуального на­силия. Адаптивное поведение у них всегда является нарушенным, однако в защищенном социальном окружении, где доступна под­держка, это нарушение может быть совершенно незаметным у лиц с легкой умственной отсталостью»

В классификации МКБ-10 выделяются четыре различные степени умственной отсталости.

- Легкая умственная отсталость – IQ в диапа­зоне от 50 до 69 баллов

- Умеренная – IQ обычно находится в диапазоне 35-49.

- Тяжелая – IQ обычно находится в пределах от 20 до 34 баллов

- Глубокая – показатель IQ ниже 20 баллов;

 

АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПЛОДА

Этот синд­ром характеризуется умственной отсталостью, аномалиями развития нервной системы, задержкой роста, черепно-лицевыми аномалиями и врожденными пороками сердца.

Факторы риска. Был выявлен ряд предупреждающих признаков и предвестников злоупотребления алкоголем, которые могут оказаться полезными для выявления людей, включая беременных женщин, подвергающихся рис­ку начать злоупотреблять алкоголем. Наиболее частыми факторами рис­ ка являются:

• история зависимости от наркотиков, алкоголя или табака у чле- нов семьи;

• неполная семья (например, разведенные родители);

• низкий доход и низкий социально-экономический статус;

• связь с ровесниками, зависимыми от наркотиков или алкоголя;

• плохие условия труда.

Вследствие генетических характеристик, семейных или долговремен­ных моделей поведения у человека с семейной историей зависимости от наркотиков, алкоголя или табака с большей вероятностью могут развиться проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Например, для детей родителей, зависимых от алкоголя, риск начать злоупотреблять спиртным является в 3 или 4 раза большим, чем у других, даже если они воспитывались отдельно от страдающих алкоголизмом родителей.

К другим подтвержденным факторам его развития относятся:

• негроидная раса;

• частое употребление пива;

• низкий вес или резкое увеличение веса у матери.

В типичных случаях беременные женщины, злоупотребляющие ал­ коголем, чаще являются старшими по возрасту, неоднократно рожавши­ ми, курящими, с высокой частотой разводов.

Медицинские учреждения являются основным местом проведения профилактических мероприятий по проблемам, связанным с употреблением алкоголя в период беременности, поскольку для большинства женщин это время является этапом жизни, когда интенсивность и частота контак­ тов с медицинскими службами и медицинским персоналом возрастает. Выявление медицинских, в том числе психиатрических проблем, кото­ рые могут повредить плоду, является первоочередной задачей медицинс­ ких служб, ответственных за работу с беременными женщинами.

Скрининг и раннее выявление являются особенно эффективными превентивными мерами в борьбе с такими состояниями как АСП.

ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ

для нормального роста и развития человека необходим фенилала­нин, содержащийся в любой естественной белковой пище. Однако при недостаточности одного из ферментов печени - фенилаланин-4-гидро­ксилазы (ФГЛ), ответственного за метаболизм в организме фенилалани­на, происходит накопление последнего в крови и моче. Как полагают, именно избыточный фенилаланин или один из его метаболитов ингиби­рует биохимические процессы, необходимые для нормального развития головного мозга. Существует по крайней мере три типа этого состояния, из которых только один (наиболее распространенный) поддается ус­пешной превенции. Многие исследователи предполагали наличие свя­зи между тяжестью поражения, вызванного фенилкетонурией (ФКУ), и уровнем ФГЛ в крови матери. Снижения интеллекта следует ожидать у 95% не леченных или по­здно выявленных детей с ФКУ. Кроме умственной отсталости, частая клиническая симптоматика ФКУ включает судорожные приступы, ги­перактивность и экзему; однако клинический диагноз редко ставится до достижения ребенком шестимесячного возраста, обычно уже после того, как появляются явные признаки умственной отсталости. Во многих странах скрининг новорожденных дает возможность раннего установления диагноза ФКУ, что позволяет предупреждать по­вреждение головного мозга путем назначения диеты с низким содержа­нием фенилаланина. Правильное диетическое лечение пациентов с классической ФКУ, начатое до достижения ребенком возраста четыреx недель, является высоко эффективным в уменьшении степени тяжести психических нарушений. После начала диетотерапии периодическое лабораторное определение уровня фенилаланина в крови помогает удо­стовериться, что диета обеспечивает его требуемые низкие количества. Сравнительно новая проблема состоит в том, что многие девочки с ФКУ, получавшие раннее лечение, в настоящее время достигают дето­ родного возраста и у них возникает риск рождения детей с умственной отсталостью, микроцефалией, врожденными пороками сердца и весом, низким при рождении.

В этом случае контроль диеты в период беременности явля­ется важной превентивной мерой; соблюдение диеты матерью служит частичной, а иногда полной защитой для плода, особенно если оно на­чато до зачатия.

Все младенцы в возрасте до семи дней независимо от преждевре­менности рождения, наличия болезни, истории кормления или лечения антибиотиками должны подвергаться скринингу на ФКУ.

Эффективное осуществление превентивной программы при ФКУ у матерей проводится в четыре стадии: 1. Предотвращение незапланированной беременности. 2. Принятие решения о рождении ребенка. 3. Начало соблюдения диетыI. 4. Продолжение соблюдения диеты на протяжении всей беременности.

 

Действия по превенции умственной отсталости • Повышение уровня осведомленности у населения должно быть основной частью любой превентивной программы. • До 15% случаев умственной отсталости может быть предуп­ реждено путем воздействия на причины заболеваний, кото­ рые могут привести к умственной отсталости, как в следую­ щих примерах: Расстройства, вызванные йодной недостаточностью • Йодирование поваренной соли или воды в источниках водо­ снабжения. • Лечение лиц, относящихся к группе риска, йодированным маслом или раствором люголя. Синдром Дауна • Рекомендации женщинам в возрасте старше 35 лет воздер­ живаться от деторождения. • Осуществление амниоцентеза при беременности у женщин старше 35 лет. Алкогольный синдром плода • Использование скрининroвых тестов для выявления женщин из группы риска. • Рекомендации женщинам воздерживаться от употребления алкоголя в период беременности. • Предупреждение женщин, что употребление алкоголя во время, близкое к зачатию, увеличивает риск для ребенка. Фенилкетонурия • Скрининг всех новорожденных для диагностики фенилкето­ нурии. • Лечение специальной диетой с низким содержанием фенил­ аланина. • Рекомендации женщинам с фенилкетонурией воздерживать­ ся от деторождения.

ЭПИЛЕПСИЯ

- состояние, характеризующееся повторными эпилеп­тическими припадками, - поражает приблизительно 1 человека из 100 и представляет собой тяжелое бремя для пациентов, их семей, а также экономики как развитых, так и развивающихся стран. Из 50 миллионов людей, сегодня страдающих эпилепсией во всем мире, по меньшей мере половина находятся на некачественном лечении либо совсем не получают никакого. Более того, некоторые пациенты получают меди­ цинскую помощь вообще только в тех случаях, когда из-за припадков с ними случаются травмы.

Пренатальные причины Многие лица, страдающие эпилепсией, происходят из семей, некото­рые члены которых болели не осложненной эпилепсией либо эпилепси­ей, сопровождавшейся такими симптомами как умственная отсталость, аномалии развития или двигательные нарушения

Признаки эпилепсии были выявлены и у лиц с врожденным токсоп­лазмозом. Посмертное вскрытие лиц, болевших эпилепсией, выя­ вило большую частоту аномалий развития ЦНС, в частности эктопий и аномальной миграции нейронов.

Перинатальные причины. Данные, полученные в развитых странах, свидетельствуют, что при­близительно 13-14% всех случаев эпилепсии обусловлены перина­тальной патологией, включающей заболевания плаценты или пупови­ны, затяжные или патологические роды с обструкцией дыхательных путей ребенка, приводящих к асфиксии, гипоксии или ишемии. Постнатальные причины. К наиболее частым причинам эпилепсии относятся инфекции, ли­хорадочные состояния и черепно-мозговые травмы. Инфекционные бо­лезни (например, дифтерия, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит, пневмококковые и менингококковые инфекции, сифилис, туберкулез), а также паразитарные заболевания (например, малярия, токсоплазмоз, трипаносомиаз), вызывая резкое повышение температуры тела, могут прямо или опосредованно нарушать функции мозга. У некоторых детей лихорадка (вызванная инфекционными или паразитарными заболева­ниями) может вызывать судорожные припадки, известные под названи­ем фебрильных судорог. Незрелость головного мозга или такие предрасполагающие условия, как недостаточность пи­тания и дегидратация, играют роль дополнительных патогенных факто­ров; фебрильные судороги являются наиболее частыми у детей в возра­сте от шести месяцев до шести лет. Такие заболевания, как цистицеркоз, малярия, токсоплазмоз и шистозоматоз, более распространенные в развивающихся странах, по мнению специалистов, увеличивают частоту эпилепсии

Профилактика эпилепсии • Обеспечение адекватного пренаталъного ухода за матерью и внедрение практики безопасных родов • Распространение программ вакцинации от инфекционных заболеваний • Принятие экологических мер для контроля паразитарных болезней • Снижение температуры тела лихорадящего ребенка • Обеспечение безопасности дорожного движения и соблюде­ ние правил безопасности дома и на рабочем месте • Снижение повышенного кровяного давления • Обеспечение генетическим консультированием (близкородственные браки)

САМОУБИЙСТВО

для того, чтобы действие по причинению себе смерти можно было обоснованно назвать самоубийством, оно должно быть преднамеренно задумано и осуществлено человеком при полном осознании или ожида­нии фатального исхода своих действий. Суицидальные действия, не завершившиеся смертельным исходом, называются суицидальными попытками, попытками самоубийства, парасуицидами или актами преднамеренного самоповреждения. Среди экспертов в области суицидологии растет тенденция к расширению концепции самоубийства, которую они предлагают заменить понятием суицидального поведения

Факторы риска

Наличие психических расстройств (включая злоупотребление алкоголем и наркотиками) является наиболее существенным фактором риска самоубийства,

Психиатрические диагнозы,

Диагноз	Число диагиозов*	% отношеиие к общему числу диагнозов
Психоорганический синдром Злоупотребление алкоголем и наркотиками Шизофрения Аффективные расстройства Невротические и личностные расстройства Другие психические расстройства Отсутствие психиатрического диагноза		5% 16%   10% 24% 22%   21% 2%

Примечаиие. * - Число диагнозов превышает число пациентов, так как некоторым больным бьmо поставлено более одного диагноза.

Действия по профилактике самоубийств • Выявление и лечение людей, страдающих депрессией • Ограничение дос.тупа к огнестрельному оружию • Детоксикация бытового газа и автомобильных выхлопных газов • Контроль доступа к токсическим веществам и лекарствам • Лишение привлекательности сообщений о самоубийствах в средствах массовой информации • Установление физических барьеров, ограничивающих воз­можность прыжков с высоты.

СИНДРОМ ВЫГОРАНИЯ

Стресс могут вызывать следую­щие факторы рабочей ситуации и организации, имеющие место в служ­бах здравоохранения:

• перегруженность обязанностями или обслуживаемыми пациен­ тами при недостаточном количестве структурированных пере­ рывов;

• пренебрежение потребностями клиентов при предпочтитель­ ном соблюдении административных, финансовых и бюрократи­ ческих интересов самого учреждения;

• неадекватность руководства и/или супервизии;

• недостаточность специфического для данной формы работы обучения и ориентации;

• отсутствие чувства влияния на рабочую ситуацию или контро­ ля над ней; • недостаточность социального взаимодействия и поддержки между членами коллектива;

• преобладание среди курируемых больных исключительно труд­ ных клиентов;

• посвящение большей части времени административной и «бу­ мажной» работе.

Действия по профилактике синдрома выгорания • Избегание предъявления слишком высоких требований к ли­ цам, оказывающим помощь другим людям. • Обеспечение равномерного распределения удовлетворяю­ щих заданий между сотрудниками. • Обучение сотрудников распределению времени и техникам релаксации. • Модификация работ, вызывающих слишком сильный стресс. • Поощрение формирования групп поддержки. • Наличие возможности работы на часть ставки. • Поощрение сотрудников к участию в принятии решений, влияющих на условия работы.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

— это болезни центральной и периферической нервной системы, иными словами, болезни головного мозга, спинного мозга, черепных нервов, периферических нервов, нервных корешков, вегетативной нервной системы, нервно-мышечных узлов и мышц. Эти нарушения включают эпилепсию, болезнь Альцгеймера и другие виды деменции, болезни сосудов мозга, включая инсульт, мигрень и другие виды головной боли, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, нейроинфекции, опухоли мозга, травматические нарушения нервной системы, такие как мозговые травмы, и неврологические нарушения в результате недостаточного питания.

Многие бактериальные (например, микобактериальный туберкулез, менингококк), вирусные (например, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), энтеровирусы, вирус Западного Нила, вирус Зика), грибковые (например, криптококк, аспергилл) и паразитические (например, малярия, болезнь Шагаса) инфекции могут поражать нервную систему. К развитию неврологических симптомов может приводить сама инфекция или иммунная реакция.

 

Сотни миллионов людей в мире страдают неврологическими нарушениями. Более шести миллионов человек ежегодно умирают от инсульта; более 80% случаев смерти происходят в странах с низким и средним уровнем дохода. Более 50 миллионов людей в мире страдают эпилепсией. По оценкам, 47,5 миллиона людей в мире страдают деменцией, а ежегодно происходит 7,7 миллиона новых случаев заболевания. Основной причиной деменции является болезнь Альцгеймера, на нее приходится 60-70% случаев деменции. Показатели распространенности мигрени в мире превышают 10%.