Общая характеристика вспомогательных (альтернативных) коррекционных подходов

К сожалению, надежных данных о том, как используются основные и вспомогательные методы в России, нет, поэтому в дальнейшем будут использованы зарубежные сведения о применении традиционных и альтернативных методов.

По современным зарубежным данным, традиционные подходы к коррекции аутистических расстройств используют до 90-95% семей, в которых есть дети с аутистическими расстройствами, в том числе основные психолого-педагогические подходы (АВА, ТЕАССН, DIR и некоторые другие) – 89%, традиционную психофармакотерапию – 50%. В то же время, к дополнительным и альтернативным подходам прибегают 74% семей, причем с 2002 по 2007 год количество таких семей выросло в 1,5 раза[30]. Несложный анализ показывает, что не менее 64% семей используют одновременно традиционные и альтернативные методы.

По данным Hansen et al. (2007), среди главных причин, побуждающих прибегать к альтернативной терапии,

· неуверенность в безопасности назначаемых лекарств (84%);

· беспокойство в связи с возможными побочными эффектами (83%);

· опыт в связи с необычными побочными эффектами (73%);

· рекомендации врачей (67%);

· предпочтение научно-обоснованной терапии (66%),

· стремление к большему контролю над лечением (54%),

· советы друзей, родителей, близких (53%),

· надежда на излечение (50%) и т.д. (остальное – менее 50% вплоть до «в аптеке посоветовали» - 4%).

Сопоставляя данные литературы с нашим более чем 20-летним опытом, можно заключить, что в основе обращения к альтернативным методам лежат

· неспособность и нежелание смириться с хроническим (или пожизненным) характером патологии;

· неуверенность в правильности, эффективности назначенного лечения;

· надежда на чудесное исцеление и – самое главное –

· непонимание природы, сущности аутизма.

А

составляет в, они хорошо известны и подробно описаны в литературе(). ААА льтернативные подходы многочисленны и разнообразны, их классификации в настоящее время не существует. Тем не менее, представляется возможным выделить три группы таких подходов.

В одних случаях на первом плане биологически направленные воздействия, фактически лечение: это разнообразные диеты (безглютеновая, бесказеиновая, кетогненная и др.), пищевые добавки, витамины (В6, В12, С) и минеральные вещества (Mg), траволечение, гормональная терапия (секретин, адренокортикотропный гормон – АКТГ), детоксикация производных ртути и других тяжелых металлов, антигрибковая и противоаллергическую терапию, массаж и т.д.; более половины (54%) американских семей, в которых есть дети с аутизмом, прибегают к такого рода средствам.

Методы другой группы можно скорее отнести к психолого-педагогическим, хотя биологические моменты здесь также в той или иной мере представлены: это облегчающая терапия, слуховой интеграционный тренинг, холдинг-терапия, музыко-, арт-, игро-, театро-, иппо-, дельфино-, собако- и другие терапии.

К третьей группе методических подходов относят медитацию, релаксацию, гипноз, шаманство и др. методы сугубо психической направленности.

Невозможно дать хотя бы краткую характеристику каждому из существующих вспомогательных или альтернативных подходов, да это и не нужно. Рассмотрим несколько примеров.

Безглютеновая диета применяется для лечения и профилактики целиакии, или «глютеновой болезни», главная черта которой – непереносимость глютена (точнее глиадина) – одного из белков клейковины злаковых. В связи с этим из питания исключается все, что содержит пшеницу, рожь, ячмень, овес. В настоящее время наличие у ребенка одновременно целиакии и аутизма большинством исследователей считается случайным совпадением, патогенетическая связь между этими видами патологии или совсем отрицается, или очень маловероятна. Если такое совпадение имеет место (это не более чем 0,03% всех детей с РАС[31]), безглютеновая диета, безусловно, необходима. Если же целиакии нет, применение безглютеновой диеты ничем не обосновано и легко может нанести ребенку (в том числе и с аутизмом) вред: из рациона выводится огромный класс пищевых продуктов, и сохранить питание сбалансированным, обмен веществ полноценным довольно сложно уже с позиций диетологии, но помимо этого возникает множество организационных и финансовых трудностей. Исследования, которые могут показать необходимость безглютеновой диеты хорошо известны (наличие антител к глютену (точнее к глиадину) и тканевой трансглутаминазе), и ее необоснованное назначение некоторыми специалистами, как и бездумное применение жаждущими чуда родителями, выглядят более чем странно.

Другой пример. Использование при аутистических расстройствах препаратов на основе аминокислот и других биостимуляторов действительно способствует общему повышению активности, но это эффект неспецифический, и побочные действия (двигательная расторможенность, трудности сосредоточения, повышенная аффективная возбудимость, агрессивность и др.) нередко оказываются более значимыми, чем желаемый результат, вплоть до того, что в некоторых случаях под вопрос ставится сама возможность психолого-педагогических занятий.

Еще один пример: за рубежом (в последнее время и в России) активно обсуждается роль интоксикация соединениями ртути как причина аутизма и предлагается соответствующее лечение («хелирование», или «хелация»). Главным источником соединений ртути считают тимеросал, использующийся в качестве консерванта для ряда вакцин. Однако, ни сам факт интоксикации, ни патогенетическая роль тяжелых металлов, в том числе ртути, научно не доказана. Многим детям с верифицированным аутизмом никогда не делали прививок, и у них содержание ртути в организме в пределах допустимого; в Дании вакцины с тимеросалом не используются с 1995 г., но частота встречаемости аутизма продолжает расти. Процедура же детоксикации сложна, сопряжена с риском для жизни и высокозатратна.

На рубеже XX и XXI веков появились сообщения, что однократная инъекция секретин а, гормона, регулирующего деятельность желудка и поджелудочной железы, вызывала положительные изменения в психическом состоянии пациентов с аутизмом. Секретин действительно родственен некоторым нейрогормонам, но продолжительность его полужизни в крови очень коротка, и не понятно также, каким образом эта довольно крупная молекула может проникнуть через гематоэнцефалический барьер. Дальнейшие эксперименты с двойным слепым контролем не подтвердили эффективности секретина при РАС, а в ряде случаев внутримышечное и внутривенное введение секретина приводило к выраженным аллергическим реакциям.

Холдинг-терапия (или терапия принудительным удержанием – M.Welch, 1984) основывается на том, что при аутизме (который понимается как эмоциональное расстройство) на самых ранних этапах развития не формируется так называемое «базальное доверие». Это создает препятствие к взаимодействию с другими людьми, с окружающим, способствует развитию страхов. Сопротивление ребенка физическому контакту преодолевается путем холдинга – удержания ребенка до тех пор, пока это сопротивление не прекратится (первые сеансы могут продолжаться до 2-х часов и более). После сеанса на некоторое время ребенок становится более контактным, податливым и послушным, чем обычно, смотрит в лицо матери и т.п., то есть практическим результатом оказывается улучшение взаимодействия с ребенком. Само по себе это очень важно, но формально положительный результат достигается жесткими методами (по мнению многих – жестокими), но всегда ли холдинг – единственный путь установления контакта с аутичным ребенком? С учетом стереотипности детей с аутистическими расстройствами вероятным побочным эффектом является установление стойкой ассоциативной связи между насилием при холдинге и последующим «послушаением»; с возрастом такая связь может приобретать все более и более нежелательный характер, да и само применение холдинга проблематичным.

Общая оценка метода очень неоднозначна. В некоторых работах сообщают о высокой эффективности холдинг-терапии, но чаще высказывается негативное отношение к этому методу.

Слуховой интеграционный тренинг (и близкий к нему метод Tomatis) основаны на предположении, что у части детей с аутизмом отмечается избирательная повышенная чувствительность к определенному спектру акустических частот (и именно этот момент является для этой подгруппы детей с аутизмом центральным патогенетическим моментом развития аутизма). Терапевтическое воздействие состоит в прослушивании специально подобранных музыкальных произведений и (или) использовании при этом определенных акустических фильтров. В дальнейшем теоретическая основа метода не нашла подтверждения, но положительный практический выход был: с помощью поощрений детей научили довольно подолгу (минимум 30 минут дважды в день, по Тomatis- от 2 часов в день) сидеть за столом, что, собственно, является одним из элементов стереотипа обучения.

По мнению ряда авторов (Е.С.Иванов и др., 2004; Дж. Алвин, Э.Уорик, 2004 и др.), главным направлением в работе с детьми с аутизмом должна быть эстетопсихотерапия в широком понимании (музыкотерапия, танцевальная терапия, креативная терапия, театральная терапия и др.), которая «дает возможность использовать все виды деятельности в жизни ребенка, стимулирует его инициативу, активность, удовлетворяет его эмоциональные потребности»[32]. Эти виды воздействий (по сути своей, варианты психотерапии), бесспорно, могут быть очень полезны. Однако, прежде чем использовать те или иные виды деятельности, у ребенка с аутизмом (особенно с тяжелыми формами) нужно сформировать хоть какую-нибудь целенаправленную деятельность, а чтобы удовлетворять эмоциональные потребности ребенка с аутизмом, нужно сначала сделать так, чтобы эти потребности появились (О.С.Никольская и др., 2007).

Нечто похожее происходит и с игротерапией. В норме игра – естественная деятельность на определенном возрастном этапе, но, детям с РАС, как свидетельствует даже МКБ-10, свойственны нарушения в ролевых и социально-имитативных играх[33]. Несмотря на это, отечественная литература изобилует бездумными рекомендациями по поводу игротерапии с аутичными детьми (И.Б.Карвасарская, 2003; Е.А.Янушко, 2004; и мн. др.), и, хотя в принципе игротерапевтические методики очень нужны, они ни в коем случае не панацея. Они должны соответствовать современным научным представлениям о природе аутизма и быть частью общей комплексной коррекционной работы.

При «Облегчающей терапии (Facilitated therapy), поддерживающем общении» человек, работающий с ребенком, кладет свою руку на предплечье, плечо, надплечье и т.д. ребенка, вследствие чего ребенок с аутизмом, якобы, получает возможность выражать свои мысли с помощью печатания на компьютере (пишущей машинке). По данным специальных исследований некоторое улучшение коммуникативной функции обнаружено менее чем в 10% случаев (по оценке пользователей, родителей детей с аутизмом – значительно больше). Контрольных экспериментов не проводилось, поэтому о достоверности результатов, как и о степени научной обоснованности метода говорить сложно. В то же время, возможные вольные или невольные моменты фальсификации в настоящее время доказать также не удается.

В прессе много внимания уделяют дельфинотерапии, и обсуждают даже, какой из видов (черноморские афалины или атлантические океанические) лучше влияют на психику при аутизме, тогда как сам факт биологического влияния дельфинов на человека не доказан. Сторонники этого метода считают, что взаимодействие с этим животным существенно улучшает внимание ребенка с отклонениями в развитии, благотворно сказывается на тонкой и общей моторике, когнитивных функциях и эмоциональной сфере, причем существенно не только непосредственное взаимодействие с дельфином, но и его кормление, приготовление для него пищи, другие моменты ухода за животным. В рамках поведенческой терапии допускают, что общение с дельфином можно использовать как момент поощрения ребёнка. Критики дельфинотерапии считают, что все положительное, что связывают с этим методом, можно получить при взаимодействии и с другими животными. Так Игорь К., кандидат биологических наук, длительное время изучавший дельфинов, на вопрос о полезности дельфинотерапии ответил: «Купите лучше кошку, дешевле будет».

Общее заключение по применению альтернативных методов сделать сложно, так как они очень различны, однако представляется необходимым учитывать следующее.

1. Альтернативные методы могут создавать предпосылки для успешного воспитания обучения детей с аутизмом, в части случаев применение некоторых методов не только допустимо, но и необходимо, но сами по себе они, как правило, не решают основных проблем ребенка с аутизмом.

2. Тот или иной альтернативный метод может быть полезным только для части детей с аутизмом, в то время как для других детей с тем же диагнозом этот метод может оказаться не только бесполезным, но и вредным.

3. Тот или иной альтернативный метод может быть полезным только на определенных этапах коррекции, тогда как на других этапах – бесполезным и даже вредным.

4. В некоторых случаях применение альтернативныех методов приводят временному положительному эффекту, тогда как отдаленные последствия могут оказаться весьма негативными.

5. Каким бы безобидным, простым и понятным не казался метод, его нельзя применять по принципу «хуже не будет», нужно обязательно посоветоваться со специалистами.

 

 

5.6. 5.5. Стратегия и тактика выбора коррекционного подхода [34]

Ответ на вопрос, как выбрать оптимадбный для данного ребенка.коррекционный подход, не может быть однозначным.

Представители каждого из основных коррекционных подходов полагают, что их подход верен и показан всем детям с аутизмом. Однако, аутистические расстройства столь неоднородны, что правильность таких взглядов вызывает сомнения, и более прагматичной и обоснованной представляется другая позиция: разным детям с аутизмом в зависимости от их индивидуальных особенностей требуются разные подходы.

Остается понять, на чем должно основываться решение, какой подход будет наиболее эффективным для каждого ребенка.

Прежде всего, не следует выбирать основной коррекционный подход раз и навсегда. Важно понять, с чего начать, над чем следует работать в первую очередь, что прежде всего нужнее, актуальнее и реальнее (соответственно индивидуальным особенностям и возможностям ребенка). Если мы полагаем, что надо начинать работу с развития эмоционального взаимодействия, значит, нам необходим эмоционально-уровневый подход. Если мы видим, что ребенок никак не реагирует на попытки установления контакта, погружен в стереотипные виды деятельности, возможно использовать ТЕАССН-подход для выработки навыков структурированной деятельности. Поведенческий подход целесообразно применять для обучения навыкам концентрации внимания и подражания, если они отсутствуют или значительно отстают в развитии у данного ребенка.

Попытаемся перечислить основные моменты, на которые необходимо опираться при выборе основного коррекционного подхода на начальных этапах работы:

1) индивидуальные особенности ребенка, изученные на диагностическом этапе. Задача будущих исследований – проследить четкую взаимосвязь между особенностями психики ребенка и поиском адекватного подхода. Однако, позволю себе высказать некоторые идеи по этому поводу.

Возраст ребенка играет существенную роль при выборе подхода. Чем младше ребенок, тем больше коррекционный подход учитывать существующий потенциал развития. Поэтому, например, ТЕАССН подход не может быть выбран для ребенка раннего возраста, поскольку в его рамках не ведется активная работа по развитию речи.

Особенности коммуникации – один из важнейших моментов при выборе коррекционного подхода. Если у ребенка есть «естественные» социально адекватные способы коммуникации, надо попытаться развивать их в рамках эмоционально-уровневого подхода.

Уровень развития когнитивной сферы – если предполагается наличие выраженных когнитивных нарушений, может быть показан поведенческий подход. Это связано с тем, что в рамках поведенческого подхода хорошо разработаны способы выработки навыков, необходимых в качестве предпосылок обучения.

Наличие страхов и гиперсензитивности являются показаниями к использованию на начальных этапах коррекционной работы эмоционально-уровневого подхода.

2) Помимо индивидуальных особенностей, должна учитываться социальная ситуация развития ребенка, в том числе:

необходимость интеграции и социальной адаптации (в связи с тем, например, что приближается школьный возраст) иногда заставляет делать больший акцент на обучении ребенка следовать правилам поведения, принятым в обществе. Это приходится делать, несмотря на то, что ребенок психологически не всегда к этому готов. Если имеют место выраженные проблемы поведения, например, самоагрессия, при которой ребенок опасен для себя, первый этап работы должен быть направлен на преодоление такого поведения;

позиция родителей по отношению к ребенку – если родители принимают ребенка полностью таким, какой он есть, не стремятся изменить ничего в его поведении, то использование, например, поведенческого подхода нецелесообразно.

позиция родителей в сотрудничестве со специалистами также важна. Если родители не готовы, по разным причинам, заниматься с ребенком дома, если нет возможности проводить обучение родителей, то использование ТЕАССН-программы и поведенческой терапии на первых этапах работы нецелесообразно. В то же время, эмоционально-уровневый подход может дать большие результаты, поскольку в его рамках взаимодействие с ребенком осуществляется «здесь и сейчас».

Очень важно, чтобы перед началом коррекционной работы родители и специалисты пришли к единому мнению о выборе ведущего подхода. Специалист должен предоставить родителям соответствующую информацию, высказать свое мнение, о том, какой подход, по его мнению, адекватен в данном случае, но при это не оказывать давления на семью. Именно родители должны принимать главное решение – как будет строиться работа с ребенком.