Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и сенсорных и речевых нарушений

4.3.1. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и нарушений зрения

Родителей детей с РАС особенно в первые месяцы жизни беспокоит, что ребенок не фиксирует взгляд на лице мамы, на игрушке, на всем, что мы используем, чтобы привлечь его внимание (отсутствие совместного внимания). Эти трудности часто вызывают подозрения о несостоятельности зрительной функции, и выяснить реальное состояние зрения можно двумя путями: 1) через использование объективных офтальмологических методик (что не всегда возможно в раннем возрасте) и 2) путем направленного наблюдения. В последнем случае часто обнаруживается, что ребенок, не реагирующий, например, на погремушку, часто не только реагирует на зрительные раздражители, но успешно и подолгу отслеживает глазами перемещения некоторых предметов.

Как показывает статистика, возникновение нарушений зрения и РАС вряд ли связаны между собой патогенетически. В то же время, депривационный синдром слепых включает в качестве одного из компонентов тенденцию к аутизации, а невротический тип патохарактерологических формирований при стойких нарушениях зрения включает в качестве одного из вариантов аутистический. В этой ситуации представляется вполне естественным использовать методы коррекции аутизма (в адаптированном варианте) в работе с детьми со стойкими нарушениями зрения.

 

4.3.2. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и нарушений слуха

Сведения о состоянии слуховой функции при аутизме весьма противоречивы. Часть авторов говорит об обостренной дифференциальной чувствительности и сниженном пороге слухового восприятия, тогда как другие сообщают об очень высоком (до 20%) проценте стойких нарушений слуха среди детей с РАС.

По данным большинства авторов наличие стойких нарушений слуха подозревали не менее, чем у 10% детей с аутизмом, однако при объективной аудиометрии и при более внимательном направленном психолого-педагогическом наблюдении глухоту или тугоухость подтвердить, как правило, не удавалось. Беспокойство родителей и специалистов вызывает нетипичная реакция на звуковые раздражители: сверхчувствительность к некоторым звукам, отсутствие или слабая реакция на заведомо сильные звуки, иногда – парадоксальный слух (см. с.). Установление стойких нарушений слуха лучше всего проводить с помощью объективных методов исследования, но часто оказывается достаточным внимательное наблюдение за реакцией на неодинаковые по силе, частоте и тембру звуковые раздражители в разных условиях (эмоционального комфорта, возбуждения, усталости и т.д.).

Другой аспект проблемы состоит в том, что при стойких нарушениях слуха нередко развиваются симптомы вторичной аутизации, и даже депривационный синдром глухих включает тенденцию к аутизации как один из компонентов. В этих случаях на первый план выходит не столько дифференциальная диагностика, сколько определение места аутистических расстройств в общей структуре нарушений развития и – как итог – введение соответствующего раздела в комплексную коррекционную программу (если это необходимо по клиническим показаниям).

 

 

4.3.3. Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и тяжелых нарушений речи

Особые речевые расстройства являются одним из важнейших компонентов аутистического синдрома, спектр этих нарушений чрезвычайно широк и разнообразен. В то же время, у детей с алалией, дизартрией, открытой ринолалией нередко встречаются аутистические расстройства различной природы, место которых в общей структуре нарушений может быть очень разным, от сочетанных форм до вторичной аутизации. В связи с этим, дифференциальная диагностика речевых и аутистических нарушений не должна строиться по алтернативному принципу («или – или»).

Если взять крайние варианты (РАС и собственно речевые нарушения), то при РАС мы всегда сталкиваемся с теми или иными проявлениями искажения речевого развития вне зависимости от наличия других дизонтогенетических механизмов – недоразвития, задержки, депривации и т.д.)[24].

При собственно речевых нарушениях (без аутистического компонента) у ребенка страдает речь как ведущий коммуникативный канал, но не страдают сама потребность в коммуникации и возможность общения. Например, дети с алалией смотрят в глаза собеседнику, внимательно следят за артикуляцией, используют жест, мимику и другие паралингвистические средства, для того, чтобы понять другого человека и быть понятым.

Если речевая патология проявляется рано и достаточно выражена, то может нарушаться развитие не только речевой коммуникации, но и самой потребности в общении, что поначалу имитирует аутистические черты, но в отсутствие адекватной коррекции может закрепляться и приобретать стойкий характер. Это существенно осложняет не только дифференциальную диагностику, но и коррекционный процесс, потому что вне зависимости от природы аутистических проявлений они затрудняют контакт с ребенком и, следовательно, ограничивают (или даже исключают) возможность обучения. В связи с этим оптимальным решением и диагностических, и коррекционных проблем представляется диагностическое обучение, которое следует начинать в возможно более раннем возрасте. Такое обучение может быть очень разным по продолжительности, часто весьма длительным, что определяется многими факторами (выраженность расстройств, их природа и структура, возраст ребенка, наличие осложняющих симптомов и синдромов и мн.др.).

 

Дифференциальная диагностика АР и реактивных состояний

 

Реактивные состояния, прежде всего неврозы и невротические реакции, рассматривают в связи с аутистичесими расстройствами с самых различных позиций, начиная с психогении как важнейшего этиологического фактора (например, в рамках психоанализа), до практически полного отрицания роли психогений в этиопатогенезе и клинике РАС.

Необходимость дифференциальной диагностики РАС и неврозов возникает прежде всего в случаях относительно легких аутистических расстройств, когда в клинической картине на первом плане не столько аутизм, сколько сензитивность, ранимость (IV группа аутистического дизонтогенеза по О.С.Никольской).

Характерная для неврозов и невротических реакций зависимость клинических форм от характера психотравмы и возраста ребенка при РАС нарушается. Если, например, невротические страхи опираются на страхи возрастные и проявляются соответствующими клиническими формами (по А.И.Захарову, в младшем дошкольном возрасте наиболее типичным мотивом является страх одиночества («быть никем»), проявляющийся в форме истерического невроза; в младшем школьном возрасте – страх несоответствия («быть не тем»,), проявляющийся в форме неврастении и т.д.), то при РАС эта зависимость прослеживается значительно слабее, а в случае тяжелых форм фактически отсутствует. Многие дети с аутизмом любят находиться в темном помещении, хотя страх темноты считается фило- и онтогенетически наиболее древним.

В случае невротических расстройств возникновение страха понятно, а его содержание (по крайней мере, на начальных этапах) отражает психотравмирующую ситуацию. При РАС такая связь или отсутствует, или быстро размывается, трансформируется, становится формальной[25]. Очень характерно также, что по мере взаимодействия с объектом страха переживания не становятся более адекватными и не смягчаются, но фиксируются, закрепляются, а иногда и усиливаются.

Основной практический вывод состоит в том, что невротические и неврозоподобные расстройства различного генеза при РАС очень тесно переплетены, выделение отдельных форм затруднено, но крайне желательно, поскольку без этого невозможно выбрать адекватный подход и к психолого-педагогической коррекции, и к медикаментозному лечению.

 

Дифференциальная диагностика аутистических расстройств и

Эпилепсии

Как показывают клинические наблюдения, при аутистических расстройствах в 30-35% случаев развиваются различные варианты эпилептиформных расстройств. В части случаев они проявляются в первые годы жизни, но после лечения прекращаются. Наиболее типично появление застываний, малых и других припадков в препубертатном и пубертатном возрасте. У некоторых детей клинических проявлений эпилепсии не отмечается, но на ЭЭГ обнаруживаются знаки субклинической эпилептической готовности. Дальнейшая динамика этих явлений различна и зависит не только от особенностей мозговых нарушений, своевременности, адекватности и последовательности лечебных мероприятий, но и условий воспитания и обучения.

Значительно сложнее обстоит дело с квалификацией психопатологических проявлений, которые при эпилепсии и аутистических расстройствах имеют немало сходных черт (см. таблицу).

Таблица. Сравнительная характеристика некоторых клинических

особенностей аутистических расстройств и эпилепсии

Признак	Детский аутизм	Эпилепсия
Основные черты поведения	Стереотипное, однообразное поведение, феномен тождества	Педантизм, пунктуальность
Агрессия при нарушении стереотипа	Агрессия в рамках дисфорий, по отношению к слабым
Чувство привязанности развито слабо	Чувство привязанности развито сильно, биполярность аффекта
Общение	Нарушения контакта с другими людьми (избегание, безразличие, формальность)	Эгоцентризм, эгоизм
Мышление	В части случаев - «застревание» на объектах особого интереса, формальность	Тугоподвижность, инертность, трудная переключаемость, недостаточная способность выделить главное
Динамика	Разнообразная: эволютивная, прогредиентная, приступообоазная	От эволютивной до выраженно прогредиентной
Восприятие	Симультанность, фрагментарность, гиперсензитивность, трудности усвоения сукцессивно организованных процессов	Трудности выделения главного и второстепенного
Речь	Разнообразные нарушения; основная черта - некоммуникативность	Речь замедленная, детализированная, с большим количеством уменьшительно-ласкательных суффиксов
Интеллект	Количественно различный (70-75% - снижен), неравномерный, нарушен социальный интеллект	Часто формально сохранен, иногда - концентрическая деменция
Интересы	Причудливые, вычурные, необычные, в тяжелых случаях не выражены или даже отсутствуют.	Чаще в русле эгоцентризма и эгоизма, достаточно утилитарные

 

Как видно из таблицы, многие из клинических признаков аутистических расстройств в той или иной степени сходны с проявлениями эпилепсии, однако, если речь идет именно о дифференциальной диагностике, даже при подчеркнутой схожести всегда есть и черты различия. Например, феномен тождества при аутистических расстройствах и педантичность при эпилепсии действительно в чем-то схожи, но и причины, и направленность этих явлений различны (низкий тонус и аутостимуляция в первом случае и вязкость, ригидность психических процессов в другом).

В то же время, во многих случаях мы сталкиваемся с наложением аутистических и эпилептических черт, и задача дифференциальной диагностики становится качественно иной – определение структуры нарушений, их природы для выбора оптимальных средств коррекции.