Көрнекті материалдар:презентация

ДӘРІС №14

1.Тақырып: Жақ-бет аймағындағы лимфоадениттер мен аденофлегмоналар. Диагностика және емдеу принциптері.

2.Мақсаты: Жақ-бет аймағының лимфадениттер және аденофлегмонлардың диагностикасына және ажырату диагностикасн жүргізе білуге үйрету

3.Дәрістің тезисы Лимфа ағзалармен дене бөлшектеріне жеткізетін тамырлар оның бойына орналасқан лимфатикалық түйіндер лимфатикалық жүйе құрып, адам организіміндже көптеген міндеттер атқарады. Лимфаны тіндерден венаға өткізеді, лимфоидтық элементтер құрады (лимфопоэз) және организмге кірген  бөтен заттарды сүзіп аластайды (тосқауыл мшдет). Лимфатикалық тармақтармен қатерлі ісік клеткалары жайылып басқа ағзаларға жетеді  (метастаза).

Лимфатикалық түйін домалақ немесе сопақша болып келеді де, мөлшері бидай дәнінен бұршақтай болады. Ол дәнекер қапшықпен қапталып. Түйінге қарай перделермен бөлінеді. Перделер арасы лимфоидтық тіндермен толтырылған, ол қабыршақ ми заттарына ұқсас орналасқан. Лимфоидтық тіндер мен перделердің арасында кеңістіктер бар, - ол лимфатикалық синустар деп аталады.

Лимфа, лимфатикалық туйіндерге синусқа келіп ашылатын лимфатикалық тамырлар арқылы жетеді. Синустарда лимфа ағуы баяулап ол түйін тіндерінде жатқан лимфоциттермен 6ipігe алып кеткіш тамырлар арқылы әpi қарай жылжиды.

Жақ-бет аймагынан, лимфа жинайтын лимфатикалық туйіндерге мыналар жатады: қулақмаңы, құлақарты, жақарты, жутқыншақарты, урт төменгі жақ, иекасты, төменгі жақасты,  беткей және тереңде орналасқан мойын туйіндері, тілдің лимфа­тикалық түйіні. Қүлақ маңындагы лимфатикалық түйндер қүлақ қалқаны мен сыртқы қүлақ тесігінен алдыңғы жағына орналасып, қүлақ маңайындагы сілекей бездерімен тығыз байланыста болады.

Қүлақ маңындагы түйіндер беткей (1—2) олар без қапшыгыныц сыртында және терең (4—10) түйіндер (И. Й. Косицин бойынша), олар без түйіні  бөліктерінің арасында тереңірек, құлақтың сырғалық бөлігінің турасында.

Құлақарты лимфатикалық туйні, емізікше өсіндінің маңайында орналасқан. Төменгі жақ лимфатикалық түйіні, жақ бұрышының артқы жағында, құлақ қалқанының астында, олар құлақ маңайындағы сілекей бездерімен жабылып тұрады.

Жутқыншақарты үш-төрттен жүтқыншақтың артқы кеңістігіндегі клеткада орналасқан.  Жүтқыншақтың ауыз қуыс бөлімінде, үрттық түйіндер, ұрттық бүлшықеттердің беткей жагында орнала­сып, алдыңғы топ ауыздың езу маңында, ал артқы топ үрт бүлшықетінің арасынан өтетін сілекей безі  өзегінін маңында орналасқан. Бұлар көп емес, әр топта бір-екі түйін ғана және С.П. Бердышевтің зерттеуі бойынша бұлар көбінесе тұрақсыз болады. Астыңғы жақ түйіндері, астыңғы жақ суйек денесінің шайнау булшықеттерінің бекитін жерлерінің алдыңғы қатарында бет артериясы мен вена аралыгында бір-екеу және турақсыз болады.

Иекасты лимфатикалық бездері (эдетте 2—4) жақ-тіласты булшықетінің беткей жагында қос қарыншалы бұлшықетінің, алдыңғы қарыншаларының ортасында орналасады.

Төменгі жақасты лимфатикалық түйшдері үш топқа бөлінеді: I алдыңғы, ортаңғы, артқы. Олар жақасты үш бүрышында, сілекей  безінің орналасатын жерінде, орның қапшығының тысқары әр жағында 3-10 түйіннен болады. Тілдің  лимфатикалық түйіндер, тілдің астында тіласты-тіл, иек-тіл бұлшықеттерінің ортасында тереңірек орналасып әр жағында бір-бір түйінен болады. Мойынның беткей және терең орналасқан лимфатикалық түйіндері үлкен тамырларды, нервтерді және төс-бұғана емізікше бұлшықеттерінің жағалап көпқатарлы тор құрып моншақ тәріздес орналасқан.

Бет аймагынан барлық лимфатикалық түйіндерінің ұрт түйіндерінен басқа  тамырлар лимфаны  тереңдегі мойын түйініне апарды.  Ал ұрттың алып кетуші тамыры лимфаның жақасты түйініне апарады. Бет аймағының лимфатикалық түйіндерінің афферентті тамырлары көптен саналады, олар қабат-қабат болып орналасып лимфаны бет-жақ ағзаларынан әкеледі.

Ұрт, теменгі жақ, жақарты, жақасты, иекасты лимфатикалық түйіндер, тic жүейесінен, жақтардан, сілекей бездерінен, ауыздың шырышты қабыгынан, мұрынның, қосалқы қуыстарынан лимфаны қабылдайды (онымен к.оса организмдегі инфекцияны). Олар жоғарыда аталган ағзалар мен дене бөліктерінің, алдыңғы қатарлы аймақтық лимфатикалық түйіндері болып саналады.

Қабыну процестері алғашқы басталған кезден-ақ аймақты лимфатикалық тамырлардың өткізгіш қасиеті бұзылады, лимфаның жылжуы бәсендейді осы арқылы организмдегі қатерлі заттар патологиялық ортадан, олимфатикалық тамыр мен түйін көмегімен венаға келіп құйылады.

Қабыну процесінің өршіген кезінде лимфатикалық тамырларда тром пайда болады, лимфатикалық жүйе тежеледі де,  қабынуды іріңді  аймақтан жан-жаққа таратпайды. Микробтар, олардан бөліп шығаратын улы заттар жинақталып лимфа тамырларын, түйіндерін патологиялық өзгеріске ұшыратады  (И. Руфанов 1960).

Лимфа тамырларының қабынуы (лимфангоит) бет-жақ аймағында сирек кездеседі, жиі кездесетіні лимфа түйіндерінің қабынуы  (лимфаденит).

Этиологиясы мен патогензі,Қабыну процесін  эр микрофлора  қоздыра алады, соның ішінде стафилококк пен стрептококктың орны ерекше. Лимфадениттер одонтогенді, одонтогенді емес болып бөлінеді. Одонтогендіге инфекциялы-одонтогенді қабыну ошақтары (жедел және созылмалы периодонтиттер, периостит, |жақ остеомиелит, іріңді киста, перикоронарит, пародонтоз т. б.) болып табылады.

Одонтогенді емес топтарына пиодермиялық, стоматогендік риногендік, тонзилогендік т.б. симптоматиялық лимфадениттер жатады, олардың тіс жақ жүйесімен  байланысы жоқ.Кей уақытта алғашқы қабыну ошағын таба алмағанда және қабыну процесі тез сөніп қалуына байланысты лимфадениттің өздігінен пайда болуы мүмкін деген тұжырымға келеді.

Жедел лимфадениттер.

Аурудыц алғашкы белгісі, кабынган аймакта көлемі шагын, домалақ ауырмайтын немесе аздап ауыратын iciк пайда болады. Наукастын ауру тарихында тістер бадамшасының жақ-бет аймағындага тагы да баска ағзалардыц кабыну процестері болғаны аталган.

Сары су лимфаденитінде наукас организмінде жалпы езгеріс байкалмайды, тек дене қызуы аздап көтеріліп (субфебрилді) лей­коцитоз (аздаған) болады. Қарап көргенде ауырган жагында қоршаулы iciқ тepici козгалмалы өзгеріссіз болады.

Сипап кергенде ауыратын үлкейген, козғалмалы тыгыз, сопақша пішінді, лимфатикалық түйіндер байқалады. Муқият тексергенде қабынудың алғашқы ошағы периодонтит, пародонтоз, перикоронарит, стоматит, тонзилит, шиқан немесе бет жарақаты т. б. анықталады.

Алгашқы қабыну ошагын жойган кезде сарысулы лимфадениттің кері дамуы басталады.

Емдеу дурыс жургізілмесе, сарысулы лимфаденит  ірінді  лимфаденитке айналады.

Наукастар, солқылдаған ауыру сезімінің қабынган аумақта күшейе түскенше, мазасыздығына, тамакка ттәбітінің жоқтьғына, дене қызуын көтерілуіне (37,2—38,0 дейт) шагым жасайды. Жергілікті периодонтиттін клиникалық көріністерінің басым болуына байланысты, лимфатикалық туйн шекараларыньң анықтыгы жоғалады. Ол қозгалыссыз, басқа туйіндермен жабысып 6ipiгіп, іріндей бастайды.  Қабынган туйіндер аумағындағы тері ісінген, қатты, қозғалыссыз, қызарған, артынан ол жумсарады. Науқастың жалпы жағдайы ауырлайды. Шеткі қан айналысында, лейкоциттердін көбейгені байқалады. 10— 12 10³ мкл, нейтрофилез сол жаққа жылжыған,  эозинопения.

Патологиялық анатомиясы.Лимфатикалық туйіндеп қабыну оның қызаруынан жэне синустарының кеңеюінен басталады. Эн­дотелий клеткалары жиырылып, домалақтанып, қозралып макрофагтыц міндетін атқарып, микробтар мен бөтен заттарды устайды,

Аденофлегмона.Инфекциялық қабыну процесі үдеуінен лим­фатикалық туйн қапшырыньщ сырт жарындагы индерге жайылып лимфаденитке тэн клиникалық сурет жойылып көбінесе остеофлегмонаға ұқсайды. Сөйтсе де аденофлегмонаның дамуы, ағысы остеофлегмонаға қарағанда жәй және ақырын болады. Дененің қызуы аденофлегмонада  37—38,7°, өте сирек жағдайда 39° көтеріледі.

Лейкоцитоз, нейтрофилез болады, ЭТЖ 30—40 мм/саг дейін көтеріледі, бұл суреттер жәй дамитын процеске тән.

Қарап көргенде лимфатикалық түйіндер аумағында жайылмалы iciктер көрінеді.  Терінің қызарғаны, ісік үстіндегі терінің қатаюы, артынан жұмсаруы остеофлегмонаға қарағанда кешірек байқалады.

Жедел лимфаденитті емдеу.Ем одонтогенді, одонтогенді емес инфекцияньң алғашқы ошагын жоюдан басталады. Кейінгі емдеу, аурудың клиникасына, кезеңіне байланысты. Жедел лимфадениттің сарысулы кезенінде консервативтік ем қажет, ол организмнің инфекциямен қарсыласуын, күресуің күшейтуге арналады.

Қабыну процесі асқына бастаганда антибактериялық емдерді (антибиотиктер, сульфаниламидтер, нитрофуран қатарынан дэрі-дэрмектер), физиоемдеуді бастайды (УЖЖ, ӨЖЖ сэл жылу мөлшерінде, УКС).

Іріңді лимфаденит пен  аденофлегмонада іріңді ошақты тері жағынан кесіп дренаж қояды. Қалған ем бет-жақ аймағындағы абсцестер мен  флегмоналарды емдеу шараларына тән.

Созылмалы лимфаденит

Созылмалы арнайы емес лимфаденит жедел лимфадениттің салдарынан немесе әлсіз вирулентті инфекцияның күшімен болады.

Аурулар лимфатикалық түйіндер аймағында домалақ ауырмайтын бірде үлкейіп, бірде кішірейіп ісіктерге көңіл аударады.  Со­зылмалы лимфаденитпен ауырған аурулардың жалпы жағдайы қанагаттарлықтай, тек организмде созылмалы ошақтыц болуы дене қызуын субфебрильдд көтеріп, тез шаршау, мазасыздық туғызады. Ауруды  тексеріп көрген кезде организмде одонтогенді немесе одонтогенді емес ошақтардыц жойылмаганы мәлім бола­ды. Кей уақытта аурудан сұрап білген кезде алғашқы ошақтың жойылғаны мәлім болады. Бірақ кейбір анатомиялық аумақтарда, ұстап көргенде жеке жара, үлкейген аздап қозғалмалы, сәл ауыратын кейде ауырмайтын лимфатикалық туіндердің бар екені белгілі болады. Олардын. устндегі тepi қабаттары өзrepicciз. Бұл түйіндердің іріңдеуі өте  сирек кездеседі тек алгашкы ошақтың қайта қозу процесі қайталанғанда.

Патологоанотомиялық суретте гиперпластикалық деструктивтік және ipiнді (қозған) созылмалы лимфадениттерді бөлуге бо­лады. Созылмалы лимфадениттер 6ipте-бірте узақ уақыт бойы лимфа туйіндерінің лимфоидтық элементтерінің гиперплазиялануымен сипатталады, кейінірек олар дәнекер тіндермен қоршалады. Лимфа түйіні жиырылып, фиброздық тартпага айналып дәнекер тіндермен 6ipігіп кетеді. Созылмалы арнайы емес лимфаденита со­зылмалы арнайы туберкулезден, актиномикотикалық жэне меерезді этиологиясы бар лимфадениттерден ажырату керек.

Науқастарда, туберкулез ауруына тән улану байқалады, Пир­ке, Манту сынақтары оның дәлелдері бола алады. Жарадан алынған сұйықты микроскоп арқылы тексергенде тек  туберкулездік  гранулемағатән  клеткаларды көреміз, олар Пирогов-Лангганстың үлкен  клеткалары.

Мерезді лимфаденитте бірнеше аймақтың түйіндері қабынады, олар өзара және айналасындағы тіндермен 6ірігіп жабыспайды, басып кергенде қатты ауырмайды көбінесе моншақ тәрізді орналасады. Ешқашан  іріңдемейді. Қабынған түйіндерден алынған сұйықтарды тексергенде бозғылт  спирохеталарды көруге болады.

Созылмалы арнайы емес лимфадениттерді басқа аурулардан ажырату кезінде қатерсіз iciктерді,  дермоидты-сарысулы iciкті (киста), лимфа туйіндерінің  алгашқы қатерлі iciктерін (лимфогра­нулематоз, лимфа-және ретикулосаркома), катерлі  ісіктердің метастазасын ойдан шығармаған жөн.

Жоғарыда аталып  өткен процестерден ажырату диагнозы үшін түбегейлі жиналған анамнез, жан-жақты клиникалық тексеріс өте қажет, 6ipaқ, түптеп келгенде цитологиялық және гистологиялық тексерулер шешуші болып табылады.

Созылмалы лимфадениттерді емдеу.Жедел лимфадениттер сияқты алгашқы ошақты жоюдан басталады, соның  әсерінен  бірте-бірте лимфатикалық  түйіндегі қабыну да жойылады.

Емдеу шараларды мыналарға бағытталған:

1). Ауру организмнің жалпы иммунологиялық қарсыласуын артыру  (толық диета, витаминді  емдеу).

2). Жалпы организмдегі иммунды жуйенің функционалдық белсенділігін арттыру (арнайы емес терапия, алоэ экстрактысы, ФИБС, пирогикол, преднизолон салу, УКС).

3). Бет-жақ аймагындағы иммундық қасиетін күшейте отырып, қабыну ошағындағы иммунды процестерді арттыру (УЖЖ, ӨЖЖ, ультрадыбыс, калий йодитімен электрофорез). Егер осы комп­лексті емдеу шараларынан лимфатикалық түйндер кішірейіесе оны сылып алып тастау қажет.

Лимфангоиттер

Этиологиясы жэне патогенезі.Лимфангоит немесе лимфангит — лимфа тамырларының қабынуы. Лимфангоит микрофлораның және олардың  токсиндерінің лимфа жолдарына өтуінен пайда болады. Ол периодонтта, периостьта жақ   сүйектерінің қабыну процестері кезінде дамиды. Лимфа тамырларына ісік клеткаларының ыдырау өнімдері және де бөгде заттардың енуінен де лимфагоит дамуы мүмкін.

Клиникалық көрінісі.  Лимфангоиттар жедел жэне созылмалы болып бөлінеді.  Жедел қабыну процесі беткей немесе терең орналасқан лимфа тамырлар торларында дамиды.

Созылмалы лимфангоиттар жедел қабыну процесінің созылмалыға өтуінен дамиды, ол организмнің қорғағыштық қасиетінің төмендеуінен немесе антибиотиктерді дұрыс дамуы мүмкін.

Жедел  лимфангоит камтылған тамырлар топографиясына сәйкес торлы (ретикулярлы) және тармақты (турункулярлы) болып белінеді.

Ретикулярлы немесе торлы лимфангоит жара, шиқан,  көршиқан айналасындагы беткей орналаскан лимфа тамыр торларының қабынуымен ерекшеленеді. Нәтижесінде тілмелік қабынуға ұқсас клиникалық көрініс береді. Қызару және ауру сезімі  байқалады, кейіннен инфекциялық ошақтан лимфа түйіндеріне бағытталған жіңішке қызыл жолақтар пайда болады. Дене қызуы 38-39º дейін көтеріліп, калтырау және уланудың басқа да көріністері байқалады (құрғақ тіл, бас ауруы, тәбеттің болмауы).

Турункулярлы немесе тармақтық лимфангоит  ipi лимфа тамырларын қамтиды, тepi бетінде 6ipiншілік инфекциялық ошақтан аймақтақ лимфа түйіндеріне бағытталған 1-2 ашық-қызыл жолақ байқалады. Бұл жолақтар лимфа тамырлары қабырғаларының қабыну әсерінен қызаруынан пайда болады. Алғашқыда жолақ бойымен сыздаған ауыру сезімі анықталады. Кейіннен тығыз,  басып тексергенде ауыру ceзімі бар  жолақтар, ал олардың айналасындағы  түйіндерді ісіну және  кернеу пайда болады. Лимфа тамырларынан қабыну процестерінің оны қоршаған тіндерге өтуі  (перилимфангоит) терідегі қызару келемінің ұлғаюы, бет және мойын жұмсақ тіндерінің ісінуімен суреттеледі және төменгі жақасты немесе мойын аймақтарының лимфадениттеріне ауысады.

Терең орналасқан лимфа тамырларының қабынуы негізінен, беткей лимфа тамырларының қабынулары әсерінен дамиды.

Диагнозы.  Торлы лимфангоиттардың диагностикасы  көп қиындық

тудырмайды, тек түгел терісінің қызаруы кезінде тілме ісінудің көрінісіне ұқсайды. Тармақты лимфагоит кезнде көлемді ісінудің дамуы - флебит, флегмона сияқты қате диагноз қоюға себеп болуы мүмкін.

Емдеу шаралары негізінен біріншілік инфекциялық ошақты жоюға бағытталуы керек. Жергілікті хирургиялық емдеумен қатар, антибиотиктер, сульфаниламидтер және т.б. тағайындалуы тиіс.

Алдын алу. Біріншілік инфекциялық ошақтарды дер кезінде тоқтату  (периодонтиттер, периоститтер, остеомиелиттер, гаймориттер т. б.).

 

5.Әдебиеттер:         

1.Ж.Б.Оразалин., Қ.Т. Төлеуов. Хирургиялық стоматология. Алматы. 2000.

2.Бернадский Ю.И. Основы хирургической стоматологии. Витебск, 2000.

3.А.А.Тимофееев. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев-2002.

Қосымша әдебиеттер:

1.Дунаевский Н.Н. и соавт. Хирургическая стоматология. – М., Медицина, 1979-472 с.

2.Евдокимов А.И. Руководство по хирургической стоматологии. – М., 1972.

3.Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. Л., 1982.

 

6.Бақылау сұрақтары:

1.Жедел одонтогенді лимфадениттің топтамасы?

2.Аденофлегмона дегеніміз не?

3.Егер лимфаденит терідегі қабыну ошағыныан дамитын болса қалай аталады?

4.Жалған паротит Герценберга дегеніміз не?

5.Созылмалы лимфадениттың топтамасы?