Бальна оцінка стану хворих на муковісцидоз

Кількість балів	Загальна активність	Клінічні показники	Фізичний стан	Рентгенологічні зміни
1	2	3	4	5
25	Нормальна активність і праце-здатність. Бігає. Регулярно відвідує школу	Кашель відсутній, частота пульсу і дихання нормальні. Нормальна статура. У легенях фізикальних змін немає.	Маса тіла та зріст вищі 25-го центиля. Випорож-нення оформлені та переважно нормальні. Тонус м'язів достатній.	Легеневі поля чисті.
20	Недостатня витривалість, втома надвечір. Може відвідувати школу.	Пульс і дихання у спокої нормальні; рідко кашель або відкашлювання. Кісткові деформації відсутні. У легенях змін немає.	Маса тіла та зріст між 15-им і 25-им центилем. Випорожнення 1 - 2 рази з невеликими змінами. М'язовий тонус достатній.	Незначне посилення бронхо-судинного малюнка, початкова емфізема.
15	Схильність до перерв на відпочинок протягом дня; швидка втомлюва-ність після напруги. Обмежена здатність відвідувати школу.	Періодично кашель, переважно вранці. Частота дихання підвищена, легка емфізема. Хрипи в легенях непостійні. Початкова деформація грудної клітки та пальців - "барабанні палички".	Маса тіла та зріст вищі 3-го центиля. Випорожнення 3 - 4 рази, мало оформлені. Помірно збільшений живіт. Поганий м'язовий тонус і розвиток мускулатури.	Незначна емфізема з ділянками ателектазів. Помірне посилення бронхосу-динного малюнка.
10	Значна слабкість, швидка втомлю-ваність. Напади кашлю. Довгі перерви на відпочинок. Учиться тільки вдома.	Частий кашель з харкотинням. Значні тахікардія і задишка. Помірна емфізема. Деформація грудної клітки. Вологі тріскучі хрипи у великій кількості. "Барабанні палички".	Маса тіла та зріст нижче 3-го центиля. Випорожнення об'ємні, жирні, неоформлені, з поганим запахом. Обвислі, кволі м'язи. Помірне збільшення об'єму живота.	Помірна емфізема, великі ділянки ателектазів, запальних вогнищ. Незначні бронхо-ектази.
5	Ортопное. Ліжковий або напівліжко-вий режим.	Тяжкий, нападоподіб-ний кашель. Тахіпное, тахікардія, значні зміни в легенях; ознаки недостатності правого серця. "Барабанні палички".	Маса тіла різко знижена до дистрофії, відставання у зрості. Сильне збільшення об'єму живота. Випорож-нення об'ємні, часті, жирні з неприємним запахом. Випадіння прямої кишки.	Значні зміни в легенях з ознаками бронхіальної обструкції та запалення. Ателектази частки легені, бронхо-ектази.

 

Підсумовуються бали за 4-ма позиціями. Стан оцінюється як відмінний у разі наявності суми 86-100 балів, добрий - 71 - 85, задовільний - 56 - 70, середньої тяжкості - 41 - 55 та тяжкий - 40 балів і менше.

Діагностика МВ.Діагноз МВ вважається достовірним у разі наявності двох критеріїв (хоча б за однією з позицій).

       Критерії діагностики МВ.

Одна чи більше характерна зміна фенотипу

або захворювання на МВ братів чи сестер (сімейний анамнез)

плюс

- підвищена концентрація хлоридів поту за результатами 2-х чи більше досліджень за допомогою пілокарпінового йонофорезу за Гібсоном і Куком

- або ідентифікація двох мутацій в ТРБМ гені.

       Характерні для МВ зміни фенотипу, які мають діагностичне значення:

1. Хронічне захворювання дихальної системи, яке маніфестує як:

а) хронічний кашель з виділенням в’язкого харкотиння;

б) персистувальна колонізація/інфекція дихальних шляхів типовими для МВ патогенними мікроорганізмами (Staphylococcus aureus,мукоїдними та немукоїдними штамами Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia);

в) персистувальні зміни на рентгенограмі органів грудної клітки (наприклад, бронхоектази, ателектази, інфільтрати, гіперінфляція);

г) обструкція дихальних шляхів, яка проявляється свистячими хрипами та переривчастим диханням;

д) носові поліпи; синусит або рентгенологічні зміни в параназальних синусах;

е) деформація дистальних фаланг пальців у вигляді "барабанних паличок".

2. Зміни в травній системі та харчовому статусі, а саме:

а) у кишечнику - меконіальний ілеус, синдром обструкції дистальних відділів тонкої кишки (еквівалент меконіального ілеусу), випадіння прямої кишки;

б) у підшлунковій залозі - панкреатична недостатність з типовими змінами випорожнення, рекурентний панкреатит;

в) у печінці - клінічні або гістологічні прояви фокального біліарного цирозу чи мультилобулярного цирозу печінки;

г) порушення харчового статусу - прояви недостатнього засвоєння компонентів їжі (дефіцит маси та довжини тіла відносно належних за віком);

д) гіпопротеїнемія з набряками та анемією, вторинний дефіцит жиророзчинних вітамінів.

3. Синдром гострої втрати солі, хронічний метаболічний алкалоз.

4. Обструктивна азооспермія у чоловіків, яка пов'язана з вродженою білатеральною аплазією сім’явиносної протоки.

Крім перерахованих вище характерних змін фенотипу, у хворих на МВ можуть бути інші клінічні прояви, які допомагають запідозрити цей діагноз.

До них належать:

- у ранньому дитинстві - солона на смак шкіра, дуже швидке виникнення зморшок на пальцях у воді, затримка приросту маси тіла у дитини без наявності стеатореї, затяжна обструктивна жовтяниця, псевдосиндром Баррета з гіпонатремією/гіпокаліємією та метаболічним алкалозом, гемолітична анемія чи набряки, що супроводжують дефіцит вітаміну E;

- у пізньому дитинстві - зниження толерантності до глюкози з полідипсією, поліурією та втратою маси тіла, збільшення печінки, портальна гіпертензія зі спленомегалією та варикозним розширенням вен стравоходу, малий зріст, затримка пубертату.

Основним критерієм при встановленні діагнозу МВ визнаються результати клінічної діагностики та параклінічних методів досліджень.

Сімейний анамнез.В осіб, які мають (або мали) рідних братів чи сестер, хворих на МВ, існує ризик до 25% теж бути хворим. Тому всі сібси хворих на МВ для виключення діагнозу підлягають прискіпливому клінічному обстеженню, проведенню потової проби та молекулярної діагностики.

Потова проба.Цей тест є "золотим стандартом" у діагностиці МВ. Класичний метод за Гібсоном - Куком полягає у визначенні концентрації іонів хлору та натрію (або лише хлору) в порції поту, одержаногоза стандартною процедурою іонофорезу з пілокарпіном.

Позитивною потова проба вважається при концентрації хлоридів більше 60 ммоль/л, сумнівною - при 40 - 60 ммоль/л, негативною - при 40 ммоль/л і менше. Позитивна потова проба в більшості випадків у разі наявності хоча б одного клінічного прояву МВ підтверджує діагноз. Але негативна потова проба не означає відсутності МВ у хворого.

Виявлення атипових форм МВ.Атиповий фенотип при МВ включає хронічне захворювання дихальної системи різної тяжкості з характерними для МВ проявами, нормальну екзокринну функцію підшлункової залози та нормальний (< 40 ммоль/л) чи такий, що межує з нормою вміст хлориду поту. Також до атипових форм відносять випадки, коли пацієнт має лише єдиний клінічний прояв (наприклад, панкреатит, ураження печінки, синусит та ін.). У таких хворих потрібно проводити прискіпливе клінічне, рентгенологічне та лабораторне обстеження:

1. Мікробіологічне дослідження виділень дихальних шляхів.

2. Пошуки бронхоектазів: двомірна рентгенографія, комп'ютерна томографія.

3. Вивчення стану параназальних синусів: двомірна рентгенографія, комп'ютерна томографія.

4. Кількісне дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози за рівнем еластази калу.

5. Обстеження статевих органів у чоловіків: спермограма, урологічне обстеження, ультрасонографія, біопсія придатку яєчка. У зв’язку з обструкцією чи атрофією сіменних канатиків розвивається азооспермія (хворі на муковісцидоз чоловіки – безплідні, а у жінок через підвищення в’язкості секрету цервікального каналу дітородна функція знижена).

6. Виключення інших захворювань: алергічних, зумовлених порушеннями імунітету, зумовлених порушеннями структури та функції війчастого епітелію, інфекційних.

Основні принципи базисної терапії.

1. Панкреатична недостатність зумовлена морфологічними незворотними змінами в екзокринній частині підшлункової залози (кістофіброз) і потребує проведення протягом усього життя хворого постійної, достатньої, адекватної замісної ферментотерапії.

2. Первинні порушення процесів травлення у хворих на МВ носять переважно характер мальдигестії, а вже вторинно виникають явища мальабсорбції. Тому закономірним є позитивний ефект застосування у хворих на МВ лікувальних сумішей, які містять амінокислоти або білок глибокого гідролізу, тригліцериди, жирні кислоти з середньою довжиною ланцюга і моносахариди.

3. Зміни в підшлунковій залозі хворих на МВ, за деяким винятком, не носять характеру запальних, тому ці пацієнти потребують не зменшення в щоденному раціону вмісту жирів, білків, вуглеводів, а їх розщеплення ферментами. Дієтичне харчування хворих на неускладнений МВ не потребує жодних обмежень в асортименті продуктів та способі їх приготування.

4. Високий вміст іонів натрію і хлору в поті хворих призводить до надмірних, а в деяких випадках до катастрофічних втрат цих макроелементів. Додаткове щоденне введення солі з їжею при МВ є обов'язковим.

5. Хворі на МВ народжуються з макроскопічно непошкодженими легенями, в той час як 90% із них помирають від порушень дихальної системи чи їх ускладнень. Це перетворення зумовлене постійним виділенням бронхіальними залозами густого, в'язкого секрету, який порушує мукоціліарний кліренс. Виникає хибне коло: застій слизу - обструкція - запалення - інфекція - гіперсекреція слизу. Для недопущення формування хибного кола потрібно постійно розріджувати і видаляти слиз із бронхів.

6. Приєднання до запального процесу в дихальній системі високопатогенної мікрофлори, схильної до постійної колонізації, вимагає застосування ефективних антибіотиків не при загостренні захворювання, а регулярно, плановими курсами.

7. Загущення і застій жовчі, схильність до утворення конкрементів у жовчовидільній системі у хворих на МВ потребує застосування жовчогінних та гепатопротекторних засобів.

8. Аліментарні причини дефіциту вітамінів, в першу чергу жиророзчинних, та мікроелементів зумовлюють необхідність постійного застосування полівітамінних препаратів.

9. Лікування хворих доцільно проводити в амбулаторних умовах під наглядом та контролем за правильністю виконання рекомендацій лікарів регіональних центрів МВ. У разі тяжкого стану, виникненні ускладнень, необхідності проведення внутрішньовенної терапії - в стаціонарі, який має досвід лікування хворих на МВ, чи в спеціалізованому відділенні.

Базисна терапія хворих на МВ.

1. Дієта. Рекомендовано одержання за добу 35 - 45 % калорій за рахунок жирів, 15 % - білків, 45 - 50 % - вуглеводів. Загальна кількість білків, жирів (переважно рослинного походження) в денному раціоні повинна становити 100 % від належних за віком, вуглеводів - 125 %. Додатково приймають сіль (NaCl): діти віком до 3 років - 2 - 3 г/добу, більше 3 років - 3 - 5 г/добу. У жаркому кліматі, при гіпертермії, посиленому фізичному навантаженні та потовиділенні слід підвищити дозу солі. Особливості харчового режиму - продукти не повинні бути знежиреними; регулярний прийом їжі з достатньою перервою між ними; бажано прийом їжі вночі (1 - 2 рази); достатня кількість грубої клітковини. У разі необхідності застосовується агресивне годування за допомогою назогастрального зонда або гастростоми.

2. Замісна ферментотерапія, що супроводжує кожний прийом їжі, з використанням мікрогранульованих ферментів підшлункової залози в ентеросолюбільній оболонці (креон).

Добова доза вираховується за рівнем ліпази - 10000 од/кг маси/добу в залежності від ступеня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози і розподіляється на кожний прийом їжі з урахуванням кількості та якості (особливо вмісту жиру) їжі. Корекція дози проводиться до відсутності нейтрального жиру в копрограмі або за результатами визначення коефіцієнта засвоєння жиру в 72-годинній колекції калу. Не рекомендується застосування висококонцентрованих ферментів дітям до 6 років.

3. Використовують спеціальні лікувальні суміші (Прегестиміл, Пепті Юніор тощо): у дітей раннього віку - як основний чи допоміжний продукт харчування, у дітей старшого віку та дорослих - як додатковий продукт, бажано на нічне годування. Доза визначається в залежності від віку і ступеня дефіциту маси тіла. При прийомі суміші не потрібно застосовувати панкреатичні ферменти.

4. Жовчогінні препарати - комбіновані препарати рослинного походження (хологогум, холефлюкс), суміші трав з жовчогінним ефектом тощо.

При холестазі, холелітіазі - урсодезоксихолева кислота у дозі 10 мг/кг/добу протягом 6 - 24 місяців до зменшення або зникнення конкрементів. У разі відсутності ефекту через 12 місяців - лікування відміняється.

У випадку появи клінічних та УЗ ознак цирозу печінки - S - аденозил-L-метіонін (гептрал) у дозі 20 мг/кг/добу; початковий курс в/в - 10 - 14 діб, потім перорально в тій же дозі - 10 - 20 діб. Курс повторюють 2 - 3 рази на рік.

5. Муколітики - постійно, або з перервами в декілька днів, але не більше 7.

Ацетилцистеїн - дітям віком до 2 років - до 150 мг/добу, 2 – 6 років - до 300 мг/добу; 6 - 10 років - 450 мг/добу; 10 років і більше - 600 мг/добу.

Карбоцистеїн - дітям віком 2 - 6 років до 750 мг/добу, старшим 6 років - до 1500 мг/добу.

Амброксолу гідрохлорид - дітям віком до 2 років - до 15 мг/добу, 2 - 5 років - до 22 мг/добу, 5 - 12 років - до 45 мг/добу, 12 років і більше - до 150 мг/добу.

Можливе поєднання амброксолу гідрохлориду з ацетилцистеїном або з карбоцистеїном. При прийомі ацетилцистеїну разом з антибіотиками потрібен інтервал між ними в 2 години. Амброксолу гідрохлорид, навпаки, посилює дію антибіотиків, тому їх слід застосовувати одночасно.

Вищенаведені муколітики призначають перорально, в інгаляціях та парентерально, гіпертонічний розчин солі (3 або 6 %) - в інгаляціях. Кожний хворий повинен мати індивідуальний інгалятор (небулайзер). 

У випадку меконіального ілеусу призначають перорально до 30 мл 20 % розчину ацетилцистеїну на добу за 3 - 4 прийоми, в клізмі - до 50 мл 20 % розчину, розведеного в 50 мл води.

  6. Фізичні методи видалення розрідженого за допомогою муколітиків харкотиння: вібраційний масаж, перкусія, контактне дихання в дренажному положенні; техніка очищення дихальних шляхів - активний цикл дихальної техніки, аутогенний дренаж, позитивний тиск на видиху, дихання з флатером, дозований подовжений видих з опором губами та ін.; спеціальні вправи, стрибки на батуті, вправи на м'ячі.

Фізичні методи мобілізації та видалення слизу проводяться щоденно самим хворим або його батьками, або за участю фахівців, у разі потребі - 2 - 3 рази на добу за індивідуальними схемами.

7. Антибіотикотерапія. При виборі антибіотика враховують результати мікробіологічних досліджень слизу з дихальних шляхів.

У разі наявності S. aureus перевага віддається амоксициліну з клавулановою кислотою, цефуроксиму аксетил, аміноглікозидам, а також застосовується сульфаметоксазол + триметоприм (ко-тримоксазол).

У разі наявності P. aeruginosa найбільш ефективні ципрофлоксацин, цефтазидим, тобраміцин (інгаляційно чи парентерально), коліміцин, іміпенем та ін.

У разі встановлення факту колонізації дихальних шляхів S. aureus та P. aeruginosa бажано планове проведення курсів ципрофлоксацину чи аміноглікозидів, чи поєднання цефалоспоринів III покоління з аміноглікозидами. Хороший ефект показують довготривалі курси тобраміцину в інгаляціях.

8. Комплекси полівітамінів, які містять водо- та жиророзчинні вітаміни і мінерали (Se, Mo, Zn). Карнітіна гідрохлорид.

Профілактика МВ.При плануванні народження дитини в сім'ї, де вже є чи була хвора на МВ дитина, необхідно провести молекулярний аналіз з встановленням типу мутацій в ТРБМ гені у хворої дитини та у обох членів подружньої пари. У випадку встановлення двох мутацій ТРБМ гена у хворого можлива пренатальна або передімплантаційна діагностика генотипу майбутньої дитини з народженням здорових дітей гомозиготних за нормальним алелем та гетерозиготних носіїв мутації.

У випадку ідентифікації лише однієї з двох мутацій сім'я вважається напівінформативною і їй рекомендується додаткове проведення дослідження поліморфізму довжини рестрикційних фрагментів (далі - ПДРФ). Якщо і цей метод не підвищує інформативність сім'ї, рекомендується народження лише дитини, яка не несе патологічний ген навіть в гетерозиготному стані, або потрібне дослідження активності ферментів амніотичної рідини для виявлення хворого на МВ плода.

При ранній діагностиці та адекватному лікуванні тривалість життя зросла до 30 років і більше. Нині в Росії й Україні тривалість життя хворих складає близько 16 років. Можлива пренатальна діагностика, яка здійснюється прямою детекцією гена за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Целіакія (глютенчутлива ентеропатія, ідіопатична стеаторея, глютенова хвороба, глютенова ентеропатія, нетропічна спру, хвороба Гі-Гертера-Гейбнера) – хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується дифузною атрофією мікроворсинок тонкої кишки, яка розвивається внаслідок непереносимості білка (глютену) клейковини злаків.

Целіакія – найбільш часте генетичне захворювання в Європі. В Італії хворіє приблизно 1 людина з 200, в Ірландії - 1 з 300. В осіб китайського, японського та африканського походження хвороба виявляється рідко. Приблизно 10% родичів першого рівня (батьки, діти, брати і сестри) також мають цю хворобу. В Італії, наприклад, де целіакія зустрічається часто, обстежують усіх дітей у віці до 6 років, для своєчасного виявлення хвороби. Крім того, італійців будь-якого віку, за наявності підозрілих ознак, обстежують на целіакію. У результаті цих пильних заходів проміжок часу від появи клінічних симптомів до виявлення хвороби складає зазвичай від 2 до 3 тижнів. У США цей період складає 8–10 років; у Росії та Україні, мабуть, та ж ситуація.

Целіакія вважається мультифакторіальним захворюванням.

Для активного прояву целіакії потрібне поєднання 3-х факторів: спадковості, наявності в їжі глютену і пускового чинника (емоційний стрес, вагітність, операція, вірусна інфекція).

Основні симптоми захворювання: біль у животі, пронос, збільшення живота, зміна апетиту від повної відсутності до різкого підвищення, блювання, відставання маси тіла від норми, біль у кістках, апатія, свербіння шкіри, алергічні ураження шкіри і органів дихання, часті вірусні захворювання, анемії, носові чи інші кровотечі. При тривалому перебігу нерозпізнаної целіакії внаслідок інтоксикації організму глютеном, починаються важкі вторинні імунні порушення: цукровий діабет, затримка психічного розвитку, хронічний гепатит, ревматоїдний артрит, недостатність наднирників, увеїти, стоматити, виразка кишечника, пухлини порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, безпліддя і гінекологічні захворювання, епілепсія і шизофренія. При целіакії на 78% підвищується небезпека раку порожнини рота, кишечника і стравоходу.

Ускладнення целіакії. Пошкодження тонкої кишки при целіакії і супутні проблеми із засвоєнням поживних речовин підвищують ризик виникнення деяких хвороб:

· лімфома і аденокарцинома кишечнику;

· остеопороз - крихкість кісток, що сприяє їх переломам внаслідок поганого засвоєння кальцію;

· порушення внутрішньоутробного розвитку плода (дефекти нервової трубки) за наявності проявів целіакії у жінок під час вагітності;

· низькорослість, якщо хвороба маніфестувала в дитячому або підлітковому віці і не проводилося лікування;

· судоромний синдром як результат недостатнього надходження до організму фолієвої кислоти. Дефіцит фолієвої кислоти викликає відкладення кальцію у вигляді вапна (кальцифікати) в мозку, що є причиною судом.

Оскільки целіакія є аутоімунною хворобою, то у хворих можуть виникати й інші аутоімунні розлади:

· шкірна хвороба (герпетиформний дерматит);

· хвороби щитовидної залози;

· системний червоний вовчак;

· інсулінозалежний діабет;

· хронічна хвороба печінки - автоімунний гепатит;

· аутоімунні захворювання судин (васкуліти);

· ревматоїдний артрит;

· синдром Сегрена (загальна сухість слизових оболонок).

Зв'язок між цими хворобами і целіакією може також бути генетичним.

Обстеження при целіакії:

· Загальний аналіз крові;

· Ретикулоцити;

· Сироваткове залізо, феритин;

· Загальний аналіз сечі;

· Копрограма;

· Бактеріологічне дослідження калу;

· Гістологічне дослідження біоптату кишечника (12-палої чи худої);

· Сироваткові імуноглобуліни;

· Холестерин крові;

· Загальний білок і білкові фракції;

· УЗД печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози;

· Езофагогастродуоденскопія з прицільною біопсією дистального відділу 12 п.к. або худої кишки.

У 70-х роках діагноз целіакії ставився на підставі трьох біопсій: у період появи перших симптомів хвороби, після проведеної дієтотерапії і після повторного введення в дієту клейковини. Потім критерії для встановлення діагнозу целіакії були переглянуті. Виділено два основних показники, на підставі яких ставиться діагноз.

1. Наявність атрофії слизової кишечника з гіперплазією крипт у пацієнтів у повній ремісії і у хворих, що знаходяться на безклейковинній дієті.

2. Наявність антитіл IgA проти клейковини, проти ретикулярних клітин і проти м'язових клітин на момент встановлення діагнозу і їх зниження та зникнення після призначення безклейковинної дієти.

Контрольну біопсію після проведеної дієти проводять пацієнтам без кишкової симптоматики і пацієнтам, що не відреагували на дієту. Вживання в їжу клейковини для підтвердження діагнозу ефективне лише в сумнівних випадках для виключення інших причин, що викликають атрофію слизової: непереносимість білків коров’ячого молока, постентеральний синдром, тощо. Оскільки ці захворювання виявляються в перші два роки життя, саме в цьому віці необхідно проводити провокаційне вживання в їжу клейковини (challenge). Тест ефективний як для дітей раннього віку, так і для дітей старшого віку. Через 3 - 6 місяців після введення клейковини у випадку появи симптомів целіакії проводять біопсію тонкої кишки. За відсутності симптомів біопсію проводять через два роки. Показанням для біопсії можуть служити і дані лабораторного аналізу (IgA, наявність антитіл).

У цілому целіакію не розпізнають з ряду причин:

· симптоми целіакії приписуються іншим хворобам;

· багато лікарів недостатньо обізнані щодо цієї хвороби;

· є дуже мало лабораторій, де можуть якісно зробити необхідні аналізи.