Основи екологічної генетики, фармакогенетики.

Актуальність теми. Динамічне спостереження за станом здоров’я дитячого населення України свідчить про його суттєве погіршення. За даними ряду авторів, загальна дитяча захворюваність зросла майже на 50%. В Україні склалася вкрай несприятлива екологічна ситуація. Кількість забруднень, що припадає на 1 кв. км в Україні в 6,5 разів вища, ніж в США, в 3,2 ніж в країнах Европи. Погіршується генофонд, на високих показниках рівень вроджених вад розвитку. Все це вимагає від лікарів додаткового навантаження, високого професіоналізму.

               Навчальна мета

Загальна:

Вивчити особливості клініки та діагностики вроджених проявів негативного впливу факторів оточуючого середовища та тератогенної дії медикаментів на ембріон та плід людини.

Студент повинен знати:

-основні прояви вроджених вад в результаті несприятливого впливу оточуючого середовища під час вагітності;

Студент повинен уміти:

-зібрати анамнез, проаналізувати його, оцінити стан дитини;

-провести диференціальну діагностику синдромів та вирішити, які чинники могли привести до їх виникнення;

Студент повинен оволодіти практичними навичками:

- аналізувати зібраний анамнез та робити попередній висновок;

-трактувати результати лабораторного та інструментального обстеження хворих з вродженими вадами розвитку;

-оцінювати загальний стан хворого з різною тяжкістю вроджених вад розвитку.

 

ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ

Які основні фактори впливають на частоту вродженої патології у дітей?

2. Які основні фактори мають тератогенну дію?

3. Від чого залежить тератогенна дія чинників?

4. На які категорії ділять медикаменти в залежності від несприятливої дії на організм?

5. Які прояви синдрому виникають при вживанні вагітною протисудомного препарату дифенілгідантоїну?

 

ТЕСТИ

1. Які аномалії плода виникають при використанні вагітною цитостатиків?

А.   Аборти, атрезії, аномалії черепа та кісток, гідроцефалія, відставання в розумовому розвитку та ін.

Б. V-подібні брови, низько розміщені вушні раковини, епікант, щілини піднебіння, порушення мовлення та затримка фізичного та розумового розвитку;

В. Мікроцефалія, відставання в розумовому та фізичному розвитку, стигми дизембріогенезу;

Г. Збудливість, блювання, пронос, втрата маси, запалий живіт;

Д. Веде до аномалій статевої сфери, аномалій уретри.

2. Який період найбільш небезпечний з точки зору формування природжених вад розвитку?

А. Протягом перших 15 днів після запліднення;

Б. У перші 7 днів після запліднення;

В. В перші 3 місяці після запліднення;

Г. Протягом першого півріччя;

Д. Уесь період вагітності.

3. Які прояви гіпотиреозу вагітної на плід?

А. Спостерігається збільшення частоти абортів, зростає вірогідність народження дітей із затримкою розвитку та зниженням інтелектуальної функції;

Б. Збудливість, блювота, пронос, втрата маси, запалий живіт;

В. Аборти, атрезії, аномалії черепа та кісток, гідроцефалія, відставання в розумовому розвитку та ін.;

Г. Аномалії статевої сфери, аномалії уретри;

Д. V-подібні брови, низько розміщені вушні раковини, епікант, щілини піднебіння, порушення мовлення та затримка фізичного та розумового розвитку.

4. Які прояви у дитини при вживанні вагітною препаратів тетрациклінового ряду?

А. Порушення забарвлення зубів, їх гіпоплазії, тенденції до карієсу, пригнічення розвитку хребта, виникненню катаракти та дефектів верхніх кінцівок;

Б. Аборти, атрезії, аномалії черепа та кісток, гідроцефалія, відставання в розумовому розвитку та ін.;

В. Аномалії статевої сфери, аномалії уретри;

Г. Широке та глибоке перенісся, короткий кирпатий ніс, епікант, птоз, гіпертелоризм, виступаючі вушні раковини, широкий рот, виступаючі губи;

Д. Частіше патологія ЦНС, вроджені вади серця та хребта.

5. Яка патологія значно зросла у дітей після чорнобильської катастрофи?

А. Значне зростання на рак щитоподібної залози;

Б. Зросла частота ГРВІ;

В. Значно зросла патологія шлунково-кишкового тракту;

Г. Зросла частота порушення функції щитоподібної  залози;

Д. Зросла частота кардіопатій.

6. Використання вагітною якої групи препаратів веде до виникнення варфаринового синдрому (ураження епіфізів кісток, хондродисплазія, гіпоплазія носа, атрезія хоан, затримка розвитку, аномалія ЦНС, глухота, сліпота, судоми)?

А. Кумаринових антикоагулянтів;

Б. Дифенілгідантоїну (протисудомних препаратів: дифенін, дилантин, фенітоїн);

В. Протисудомних препаратів триметін, тридіон;

Г. Вальпроєвої кислоти (Депакін);

Д. Тиреоїдних та протитиреоїдних препаратів.

 

На ембріон, плід діють чинники навколишнього середовища, що в багатьох випадках спричиняють природжені вади розвитку (в результаті мутацій). Вплив навколишнього середовища залежить від генотипу (Рис. 8.1)

Рис. 8.1. Вплив навколишнього середовища на людину.

Тератогенний ефект викликають фактори хімічної, біологічної та фізичної природи. Тератогенною дією можуть бути і деякі захворювання вагітної

Ефект тератогенної дії залежить від виду тератогену, який визначає специфічність вад розвитку, його термін дії (протягом перших 12 тижнів), тоза тератогену, спадкова конституція матері та плода та комбінація дії тератогенних факторів з іншими несприятливими чинниками навколишнього середовища. Встановлена тератогенна дія для людини близько 4 десятків факторів, серед яких радіація, інфекція (вірус цервоної висипки (краснухи), цитомегаловірус, віруси герпесу, токсоплазмоз, сифіліс та ін.), матаболічні розлади у матері (цукровий діабет, ФКУ, гіпертермія та перегрівання, мікседема, системні захворювання сполучної тканини, вірилізуючі пухлини, алкоголізм), препарати та хімікати навколишнього середовища (андрогенні гормони, гормони щитоподібної залози, антитиреоїдні препарати, антикоагулянти кумарові, солі важких металів та ін.). Встановлено, що під час вагітності жінка в США в середньому приймає 3,8 лікарських засобів. Серед яких анальгетики та антипіретики, антимікробні препарати, протиблювотні та антигістамінні, серцево-судинні та диуретики. Такі жінки становлять від 70 до 30% від усіх вагітних. Найбільш небезпечним з точки зору формування природжених вад розвитку є дія несприятливих чинників у перші 15 днів після запліднення та до 60 днів. Після 60 днів несприятливі фактори можуть приводити тільки до затримки внутрішньоутробного розвитку. Препарати, що використовуються в період вагітності, на плід можуть діяти як трансплацентарні канцерогени. В залежності від ступеня ризику і рівня несприятливої дії на плід всі медичні препарати розпридяляються на категорії (1980 р.):

Категорія А – не виявлено ризику для плода ні в 1 триместрі,  ні згодом (хлорид калію);

Категорія В - при вивченні на тваринах не встановлено ризику для плода, а коли помічено щось, то не встановлена шкідливість для людини (інсулін);

Категорія С, коли в експериментах на тваринах встановлено наявність несприятливого ефекту, але контрольні спостереження за жінками не проведені (ізоніазид);

Категорія Д, коли є докази несприятливої дії, але позитивний ефект, який очікується, може перевищити можливий ризик (діазепам);

Категорія Х, коли доведено тератогенний ефект, ризик використання перевищує можливий позитивний ефект (аміноптерин).

       Залежно від використання тих чи інших груп медичних препаратів встановлені синдромні прояви.

У результаті дії дифенілгідантоїну (протисудомних препаратів: дифенін, дилантин, фенітоїн) синдром проявляється дисморфізмом обличчя (широке та глибоке перенісся, короткий кирпатий ніс, епікант, птоз, гіпертелоризм, виступаючі вушні раковини, широкий рот, виступаючі губи), гіпоплазія дистальних фаланг та нігтів, клишоногість, затримка внутрішньоутробного та післянатального розвитку, відставання в розумовому та моторному розвитку. Ризик виникнення синдрому становить 11%, а малих аномалій - 31% від загальної кількості плодів, що зазнавали впливу даного чинника (Запорожан В.М. та співавт., 1997). Відома асоціація гідантоїнового синдрому з синдромом вад серця. Встановлено також підвищений ризик виникнення у дітей, при використанні цих протисудомних препаратів, нейробластоми, катаракти та васкулярних аномалій.

       Триметадіоновий синдром виникає при використанні протисудомних препаратів триметін, тридіон. Для синдрому характерними є V-подібні брови, низько розміщені вушні раковини, епікант, щілини піднебіння, порушення мовлення та затримка фізичного та розумового розвитку. Частота симптомокомплексу сягає 87%, що робить протипоказаними використання цих препаратів у вагітних.

       Використання вальпроєвої кислоти (Депакін), що є проти судомним препаратом, веде до ризику появи дефектів невральної трубки та розщілин м’якого піднебіння. Відмічено также наявність асоціації з розходженням прямих м’язів живота, паховою грижею, додатковими сосками, затримкою розвитку та гіпербілірубінемією.

       Використання вагітною препаратів тетрациклінового ряду веде до порушення забарвлення зубів, їх гіпоплазії, тенденції до карієсу, пригнічення розвитку хребта, виникненню катаракти та дефектів верхніх кінцівок.

       Надмірні дози використання вагітною вітаміну А веде до мальформації мозку, вуха, серця, сечостатевої системи.

       Тирооїдні та протитиреоїдні препарати ведуть до затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Використання цих препаратів проявляється як гіпер- так і гіпотиреоїдизму.

       Використання кумаринових антикоагулянтів вагітною призводить до виникнення варфаринового синдрому (ураження епіфізів кісток, хондродисплазія, гіпоплазія носа, атрезія хоан, затримка розвитку, аномалія ЦНС, глухота, сліпота, судоми.

       При використанні вагітною феніліну (фенілдіону) виникають гіпоплазії кісток носа та скелетні деформації.

       Використання вагіною непрямих коагулянтів викликає в 15% випадків аномалії, в 15% - спонтанні аборти.

       Тяжкі аномалії плода виникають при використання протипухлинних препаратів (аборти, атрезії, аномалії черепа та кісток, гідроцефалія, відставання в розумовому розвитку та ін.).

       Використання вагітною діетилстильбестролу веде до аномалій статевої сфери, аномалій уретри.

       Препарати органічної ртуті викликають у плода ураження мозку, ДЦП, сліпоту, аборти.

Вживання літію карбонату викликає виникнення природжених вад серця, аномалій серцевого ритму, зобу, неонатальної жовтяниці, депресії ЦНС, електролітного дисбалансу.

При вживанні вагітною алкоголю (хронічний алкоголізм) виникає фетальний алкогольний синдром, основними симптомами якого є мікроцефалія, відставання в розумовому та фізичному розвитку, стигми дизембріогенезу.

Діти, які народжуються у матерів з цукровим діабетом, в двічі частіше мають вроджені аномалії (ризик уроджених вад 10-15%). Серед аномалій частіше патологія ЦНС та вроджені вади серця та кісток.

У жінок з фенілкетонурією різко зростає ризик народження дітей з мікроцефалією, вродженими вадами серця та відставанням у розумовому розвитку.

При гіпотиреозі у вагітної, крім збільшення частоти абортів, зростає вірогідність народження дітей із затримкою розвитку та зниженням інтелектуальнї функції.

Гіпертермія та перегрівання вагітної сприяють виникненню патології невральної трубки у новонароджених.

Механічні впливи під час вагітності ведуть до уроджених ампутацій (за рахунок амніотичних перетяжок), гіпоплазій, синдрому Поттера (нирково-лицьова дисплазія). Для синдрому Поттера характерна відсутність нирок та характерне обличчя (обличчя Поттера), гіпоплазія легень. Майже всі діти з цим синдромом – гинуть.

Для артрогрипозу (множинні вади суглобів фіксації), який зустрічається з частотою 1:3000 характерними ознаками є скелетні аномалії, уроджені контрактури суглобів, можливі вивихи та переломи, атрофія м’язів.

Для синдрому П’єра Робена (уроджений глосоптоз з мікрогнатією) характерними є гіпоплазія нижньої щелепи, не здатної підтримувати язик, який западає, рот погано закривається, порушується дихання та ковтання.

Тератогенна дія радіоактивного випромінення реалізується внаслідок діагностичних та терапевтичних процедур чи в результаті аварій на ядерних реакторах чи виробництві. Опромінення вагітної в дозі більшою в 100 рад, призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку та формування вроджених вад (мікроцефалія, щилини губи та піднебіння, катаракта, затримка росту). Терапевтичне використання ізотопів йоду під час вагітності протипоказано. Встановлено, що після ядерного бомбардування частіше за все виникають мікроцефалії та затримки росту та розвитку.

Аварія на Чорнобильській АЕС 1986 року призвела до радіаційного забруднення території України. Катастрофа створила реальну загрозу погіршення стану здоров’я населення. Встановлено, шо показник малюкової смертності на забруднених територіях був вищим, ніж по Україні. Відмічено, що загальний рівень аберацій хромосом у дітей із зон радіаційного контролю був утричі вищий, ніж у дітей, народжених в „чистих” районах (Запорожан В.М. та співав., 1997). Радіаційний вплив мав негативну дію на населення забруднених територій, особливо дитяче. Відмічалося значне зростання на рак щитоподвбної залози (1992 рік в 8,1 разів).

Інфекційні захворювання вагітної впливають безпосередньо на плід і можуть викликати його загибель, затримку внутрішньоутробного розвитку, природжені вади розвитку та затримку розумового розвитку.

Тератогенну дію мають багато інфекцій, які позначаються як TORCH (Т –Toxoplasma - впливає на розвиток плода, особливо ЦНС; О – Other – інші віруси (грипу, кору, коксакі), збудник сифілісу, який порушую формування головного мозку та скелета; R –Rubella краснуха, збудник якої призводить до ураження серця, зору, слуху, мікроцефалії та гідроцефалії; С -Cytomegalovirus – дія цитомегаловірусу проявляється затримкою внутрішньоутробного розвитку, мікроцефалією, внутрішньомозковими кальцифікатами, аномаліями ЦНС, слуху, відставанням розумового розвитку; Н - Herpes virus – є тератогенним чинником і може бути причиною неонатального енцефаліту.

Загальними ознаками TORCH – синдрому є:

- мала маса відносно гестаційному віку;

- петехії та екхімози;

- гепатоспленомегалія;

- жовтяниця;

- хоріоретиніти;

- анемія, тромбоцитопенія;

- ураження кісток.

Для лабораторного підтвердження використовують визначення імуноглобуліну М сироватки крові до збудника та обстеження методом полімеразної ланцюгової реакції.