Короткий виклад навчального матеріалу

Синдром Кріглера-Найяра – це спадкова ферментодефіцитна жовтяниця з високим рівнем некон’югованого білірубіну і частим ураженням ЦНС. Захворювання зустрічається рідко. В основі гіпербілірубінемії лежить повна відсутність (перший варіант, успадковується за аутосомно - рецесивним типом) чи значна недостатність глюкуронілтрансферази (другий вид, успадковується за аутосомно-домінантним типом (тип Аріаса). При першому варіанті введення фенобарбіталу не ефективне, а при другому – наступає значне зниження білірубінемії. При цьому захворюванні в результаті нестачі ферменту глюкоронілтрансферази наступає нездатність гепатоцитів кон’югувати вільний білірубін із глюкуроновими кислотами.

       У клінічній картині захворювання домінує жовтяниця і важкі неврологічні порушення, що проявляються симптомами так званої ядерної жовтяниці (тонічні і клоніко - тонічні судоми, опістотонус, окорухові розлади). Жовтяниця проявляється в перші години чи дні після народження і зберігається протягом всього життя, зростає в інтенсивності. Сеча спочатку світла, випорожнення дещо знебарвлені. Печінка та селезінка не збільшені. Ознаки анемії і підвищеного гемолізу відсутні. Рівень білірубіну коливається в межах 371-513 мкмол/л і представлений винятково некон’югованою фракцією. Диференціальна діагностика проводиться із гемолітичними жовтяницями, синдромом Жильбера, з транзиторною гіпербілірубінемією Люція-Аріаса (після припинення на 3 дні грудного вигодовування наступає зниження рівня білірубіну).

Діагностичний алгоритм спадкових гіпербілірубінемій складається з вирішення трьох основних завдань:

6) визначення типу гіпербілірубінемії – кон’югована або некон’югована;

7) при некон’югованій гіпербілірубінемії визначалась етіологія захворювання;

8) при кон’югованій гіпербілірубінемії проводився диференційний діагноз між холестазом або печінково-клітинною патологією.

У вирішенні цих завдань використовуються:

- дані анамнезу: спадкова обтяженість – наявність в анамнезі батьків або старших дітей жовтяниці, наявність у старших дітей у родині хронічних хвороб печінки, муковісцидозу, галактоземії, тирозинемії, синдрому Кріглера-Найяра, дефіциту альфа-трипсину; невстановлені хвороби матері під час вагітності дозволяють думати про вроджені інфекції; приймання ліків, що конкурують за зв’язок з альбуміном;

- визначення загального рівня білірубіну у сироватці крові, що дозволяє судити про поглинальну, метаболічну (кон’югація) і екскреторну функцію печінки; а також розподіл кон’югованої та некон’югованої фракцій;

- при виявленні некон’югованої гіпербілірубінемії визначається рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, осмотична стійкість еритроцитів, ефективність еритропоезу для виключення гемолітичної жовтяниці;

- визначення активності ферментів сироватки крові (аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, бета - глутамілтрансфераза для виявлення синдрому цитолізу);

- визначення підвищення активності лужної фосфатази, яке разом з рівнем бета - глутамілтрансферази може свідчити про наявність холестазу у дітей; ізольоване підвищення лужної фосфатази не вважалось достовірним, бо у дітей раннього віку підвищення цього показника може свідчити про порушення фосфорно-кальцієвого обміну;

- визначення рівня гормонів щитоподібної залози (трийодтиронін, тироксин), а також рівня тиреотропіну, для виключення вродженого гіпотиреозу;

- визначення рівня хлоридів поту та рівня еластази-1 в калі, що дозволяє виключити патологію зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (муковісцидоз);

- визначення серологічних маркерів вірусів гепатиту;

- визначення серологічних маркерів до цитомегаловірусу, токсоплазмозу, вірусу звичайного герпесу, вірусу Епштейна-Барр;

- визначення ДНК збудника методом полімеразної ланцюгової реакції за наявності синдрому цитолізу та знаходження маркерів інфекцій;

- стан жовчовивідних шляхів уточнюється ультрасонографією. Поряд з цим виключається патологія та наявність вогнищевих дефектів у печінці (абсцес, пухлина, кіста).

Лікування призначається в залежності від виду хвороби. У період новонародженості проводиться замінне переливання крові, сеанси гемосорбції, фенобарбітал, фототерапія. При першому типі захорювання лікування неефективне. При другому – призначається фенобарбітал в добовій дозі від 8 до 20 мг/кг курсами по 7-10 днів з перервою 1-2 тижні. Кращий ефект від внутрішньом’язового введення фенобарбіталу. Замінне переливання крові дітям старшим 1-2 місяців не проводиться, оскільки в цей період білірубін вже не має енцефалотоксичної дії.

Синдроми Дубіна - Джонсона і Ротора супроводжуються природженими порушеннями білірубінового обміну. Успадковуються за аутосомно - рецесивним типом. Основною ознакою є персистувальна або повторна жовтяниця. Гіпербілірубінемія є кон’югованою і не носить холестатичного характеру. При синдромі Дубіна - Джонсона спостерігається генетичний дефект транспортної системи екскреції кон’югованого білірубіну в жовч. Спостерігається порушення захоплення і кон’югації білірубіну. При синдромі Ротора дефект полягає у накопиченні білірубіну в клітинах печінки. Гіпербілірубінемія має помірний характер (34-85 мкмоль/л). Виділення жовчних кислот не порушується, тому холестаз не розвивається. Трансамінази та рівень жовчних кислот знаходяться в межах норми. Диференційна діагностика неможлива без параклінічних досліджень. При синдромі Дубіна - Джонсона при холецистографії не візуалізується жовчний міхур (при синдромі Ротора – візуалізується). Синдроми мають різницю в екскреції сульфобромофталеїну, 1-го та 2-го типів копропорфіринів, а також моно- і диглюкуронідних кон’югатів білірубіну в сироватці. Найбільш достовірною в діагностиці є пункційна біопсія. Прогноз сприятливий, лікування не потрібне.

Синдром Жильбера-Мейлентрахта – спадкова гіпербілірубінемія, походження якої пов’язують з дефектом синусоїдальної мембрани гепатоциту, тобто з недостатністю абсорбції білірубіну із плазми і, можливо, порушенням його внутрішньоклітинного транспорту. Можливий також частковий дефіцит активності глюкуронілтрансферази. Хлопчики хворіють у 2-4 рази частіше, ніж дівчатка. Тип спадкування аутосомно-домінантний.

Клініка захворювання найчастіше проявляється в препубертатному та пубертатному періоді у вигляді іктеричності склер та непостійним світло-жовтим забарвленням шкіри. У 20-40% хворих наявні астено - вегетативні порушення у вигляді підвищеної втомлюваності, психоемоційної лабільності, пітливості. Інколи зустрічаються диспепсичні явища. Печінка виступає із підребер’я на 1,5-3 см у 10-20% хворих, селезінка не пальпується. Анемії немає. У хворих невисока гіпербілірубінемія (18-68 мкмоль/л), яка представлена в основному некон’югованою фракцією. Білірубінурія відсутня. Функція печінки за даними лабораторних тестів не порушена. При біопсії печінки – патологічні зміни відсутні.

Важливо своєчасно встановити діагноз, що дає змогу не призначати терапію.

Лікування проводиться в період загострення синдрому. Призначається фенобарбітал в дозі 3-5 мг/кг протягом 7-10 днів. Хворим не рекомендується призначати сульфаніламіди, оксацилін, левоміцетин, тетрацикліни, саліцилати, стероїдні гормони. Прогноз сприятливий.

 

Муковісцидоз. Целіакія.

Актуальність теми: Хоча у вивченні етіології, патогенезу целіакії та муковісцидозу за останні роки досягнуто успіхів, проте ще досить часто ці захворювання діагностуються пізно. Тривалість життя при муковісцидозі в Україні ще значно нижча, ніж у Європейському співтоваристві. Найближчим часом буде впроваджено скринінг новонароджених на муковісцидоз, що дасть змогу діагностувати це захворювання в періоді новонародженості. Від правильно та своєчасно встановленого діагнозу залежить ефективність призначеного лікування.

        Навчальна мета

Загальна

Вивчити особливості перебігу захворювань, які супроводжуються синдромом мальабсорбції. Навчитися призначити необхідні обстеження та лікування.

Студент повинен знати:

- етіологію, патогенез, клініку та діагностику муковісцидозу та целіакії.

Студент повинен уміти:

- зібрати у дітей з муковісцидозом та целіакією гінеологічний анамнез та проаналізувати його;

- провести диференційну діагностику муковісцидозу та целіакії із захворюваннями, які супроводжуються синдромом мальабсорбції, захворюваннями органів дихання.

Студент повинен оволодіти практичними навичками:

- вміти аналізувати зібраний генеалогічний анамнез та робити попередній висновок;

- трактувати результати лабораторного та інструментального обстеження хворого з муковісцидозом, целіакією;

- навчитися оцінювати загальний стан хворого з муковісцидозом, целіакією, оцінити фізичний розвиток дитини, стан дихальної системи;

- надати невідкладну допомогу хворому з дихальною недостатністю та з ексикозом.

Контрольні питання

1. Який матеріал використовують для лабораторної діагностики муковісцидозу?

2. Який тип успадкування при муковісцидозі?

3. Що лежить в основі муковісцидозу?

4. Яка частота захворюваності на муковісцидоз та частота носійства генів муковісцидозу?

5. Які зміни при муковісцидозі домінують в клінічній картині?

6. В яких випадках може спостерігатися гострий розвиток муковісцидозу?

7. Які перші симптоми бронхолегеневої форми муковісцидозу?

8. У чому особливості кашлю при муковісцидозі?

9. У чому особливість випорожнень у дітей з муковісцидозом?

10. Яка ЛОР патологія наявна практично у всіх хворих на муковісцидоз?

11. Які додаткові обстеження необхідно провести хворим муковісцидозом при одержанні граничних даних хлоридів поту (40-60 ммоль/л)?

12. Перевагу якому ферментному препарату ви надасте при лікуванні хворого муковісцидозом?

13. У чому особливість випорожнень при целіакії?

14. Який зовнішній вигляд дитини, хворої на целіакію?

15. Які зміни в крові характерні для целіакії?

16. В чому полягає основний принцип лікування целіакії?

Ситуаційні задачі

1. До вас на прийом звернулася мати з дитиною 8 років Людмилою С. зі скаргами на часті респіраторні захворювання. Кожного ранку спостерігається кашель з відходженням мокротиння. Мати відмічає, що хворіти респіраторними захворюваннями дівчинка почала з 2 місячного віку. Дитина знаходилася на стаціонарному лікуванні в дитячому відділення ЦРЛ по 3-5 разів на рік. Захворювання мали затяжний характер. Кашель супроводжувався ціанозом, задишкою, мав кашлюкоподібний характер, але апное не було. Дитина неодноразово обстежувалася на кашлюк.

       Алергологічний анамнез не обтяжений. При виписці виставляли діагноз бронхопневмонії. При огляді дитини відмічається астенічна тілобудова, блідість шкіри, потовщення дистальних фаланг пальців, деформація нігтів. У легенях – перкуторно звук з коробковим відтінком. При аускультації по аксилярній лінії з двох боків – середньопухирцеві та дрібнопухирцеві хрипи. Частота дихання – 23 за хвилину. Живіт м’який, доступний пальпації. Випорожнення та сечовиділення – без особливостей. Про яке захворювання Ви подумали? Які Ваші дії?

Відповідь

1. Необхідно запідозрити муковісцидоз, призначити обстеження: хлориди поту, рентгенографію органів грудної клітки.

Тести

1. Який тип успадкування при муковісцидозі?

А. Аутосомно - рецесивний;

Б.. Аутосомно - домінантний;

В.Х-зчеплений домінантний;

Г.Х-зчеплений рецесивний.

2. Яка частота носійства генів муковісцидозу?

А. Частота гетерозиготного носійства 5% і більше;

Б. Частота гетерозиготного носійства 15% і більше;

В. Частота гетерозиготного носійства 25%;

Г. Частота гетерозиготного носійства до 2%.

3. Який матеріал використовують для лабораторної діагностики муковісцидозу?

А. Піт дитини;

Б. Харкотиння;

В. Кров хворого;

Г. Сеча.

4. У чому особливості кашлю при муковісцидозі?

А. Покашлювання з перших днів життя, яке поступово посилюється і набуває кашлюкоподібного характеру. Кашель супроводжується ціанозом, задишкою, апное не буває;

Б. Покашлювання з перших днів життя, яке поступово посилюється і набуває кашлюкоподібного характеру. Кашель не супроводжується ціанозом, задишкою, часто - апное;

В. З 6 місяців життя відмічається кашель, який поступово посилюється і набуває кашлюкоподібного характеру, проте не супроводжується ціанозом, задишкою, часто - апное;

Г. З перших днів життя відмічається покашлювання, яке поступово посилюється і набуває кашлюкоподібного характеру, супроводжується гіпертермією, ціанозом, задишкою, апное.

5. Яка ЛОР патологія наявна практично у всіх хворих на муковісцидоз?

А. Синусити;

Б. Стенозуючий ларінготрахеобронхіт;

В. Отити;

Г. Хронічні тонзиліти, аденоїдні вегетації.

6. Які додаткові обстеження необхідно провести у хворих на муковісцидоз при одержанні граничних даних хлоридів поту (40-60 ммоль/л)?

А. ДНК-аналіз;

Б. Бронхографію;

В. Бронхоскопію;

Г. Комп’ютерну томографію.

7. Оберіть правильне твердження поняття “прегаметний рівень профілактики вроджених та спадкових захворювань”.