Какие дополнительные исследования нужно провести больному?

Микробиологическое исследование + КТ органов грудной клетки

· Микроскопия мокроты (окраска по Цилю-Нильсену, Люминесцентная микроскопия),

· Бактериология (материал промывных вод бронхов): (посев на плотные среды (Левенштейна-Йенсена), на жидкие среды (Bactec).

· ПЦР

 

Оцените клинический анализ крови.

Анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ↑ СОЭ (все изменения говорят о воспалении).

Оцените пробы Манту, пробу с Диаскинтестом.

Положительная проба с 3 лет. Так как пробы проводились не регулярно, нельзя говорить о «вираже» пробы. В течении времени проба непрерывно нарастала.    

Проба с Диаскинтестом – р 5 мм – положительная проба.

 

Какие ошибки допущены педиатром?

Не направил к фтизиатру при положительных результатах проб, не проконтролировал регулярность проведения иммунодиагностики туберкулёза.

 

Какие факторы могли способствовать заболеванию?

Отсутствие установленного контакта с больным туберкулезом. Снижение иммунитета (перенес вирусный гепатит в 13 лет), густонаселенная квартира, недостаточный контроль педиатра за иммунодиагностикой её нерегулярность).

Что нужно сделать в квартире?

Рентгенологическое обследование окружения ребенка (всех, кто проживает в этой квартире + родственники), также заключительная дезинфекция,

химиопрофилактика контактным используют: по клин рекомендациям 2 препарата из 1 ряда (например, тубазид 8-10 мг/кг и пиразинамид 25-30 мг/кг), по методе фтизов один из препаратов на выбор. Дают 1 раз в день утром после еды в течение 3 мес.).

 

8. Какое лечение необходимо назначить? Лечение проводится в 2 фазы: интенсивную (4 ПТП в случае чувствительности к ним МБТ в течение 2 мес.) и фазу продолжения лечения (2 ПТП в течение 4 мес.). чаще всего это препараты 1-й линии.

В фазе интенсивного лечения назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол. Интенсивную фазу продолжают не менее 2-х мес. При отрицательных результатах микроскопии мокроты и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения лечения. Для этого назначают 2 препарата: изониазид и рифампицин в течение 4-х месяцев. Или другой режим в этой фазе: изониазид+ этамбутол в течение 6 мес.

Вместе с ПТП рекомендуется назначать вит.С, В6, гепатопротекторы.

*В случае выявления лекарственной устойчивости МБТ используются препараты второго ряда: протионамид, канамицин, амикацин, циклосерил, ПАСК, фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

В случае ШЛУ используются препараты третьего ряда –линезолид, меропенем.

 

Сколько времени необходимо лечить?

Чаще всего 10-12 месяцев, но не менее 6 месяцев. Зависит от

Каков прогноз заболевания?

Чаще благоприятный – рассасывание с малыми остаточными изменениями (мелкими плотными очагами, ограниченным пневмофиброзом). При позднем выявлении, неадекватном лечении, лекарственной устойчивости МБТ прогноз неблагоприятный – переход в инфильтративный туберкулёз, кавернозный туберкулёз, туберкулёму.

 

ЗАДАЧА 207.

Подросток 15 лет

Анамнез заболевания: Заболел остро с повышением температуры до 390 С, слабостью, одышкой, небольшим кашлем с мокротой, болями в грудной клетке при дыхании. Был госпитализирован в детское отделение с диагнозом пневмония. При рентгенологическом обследовании в легких с двух сторон были обнаружены множественные мелкоочаговые тени. Получал антибактериальную терапию, но улучшения не наступало, после 2х недель лечения консультирован фтизиатром и переведен в специализированный стационар.

Анамнез жизни: Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности срочных родов. В семье еще 3 детей. Привит БЦЖ в роддоме, рубца нет. В 7 лет проведена ревакцинация БЦЖ: рубец – 5мм.

Пробы Манту с 2 Т.Е. до 7 лет отрицательные, в 9 лет - р 13 мм, в 10 лет – р 13 мм, в 12 лет – р 1 5мм, в 13 лет – р 14 мм, в 14 лет – р 15 мм. Проживает в коммунальной квартире, у соседа был обнаружен инфильтративный туберкулез в фазе распада 5 месяцев назад, мальчик у фтизиатра не наблюдался, химиопрофилактику не получал. Часто болеет ОРВИ, 3 месяца назад перенес корь в тяжелой форме. Курит.

Объективное обследование

Состояние подростка тяжелое, температура 38.60 С, выраженная интоксикация, бледность, ЧСС до 102 в минуту, частота дыханий до 38 в 1 минуту, кашляет со слизистой мокротой, похудел 2 кг за последний год. При пальпации определяется периферическая полиаденопатия. При перкуссии ясный легочный звук. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Печень увеличена на 1 см., селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: Нb – 110 г/л, Эр. – 4,2х1012 /л; Л – 12,8х109 /л; п/я –5%; э – 3%; с/я – 68%; лимф. – 18%; м – 9%. СОЭ – 23 мм/ч. Проба Манту с 2 Т.Е. в стационаре папула 5мм. На рентгенограмме грудной клетки: в легких без отчетливой динамики по сравнению с предыдущим исследованием, сохраняются мягкоочаговые тени с двух сторон, больше в верхних отделах, где они сливаются с образованием неоднородных инфильтратов.

ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
Подострый диссеминированный туберкулез.
2. Что можно сделать дополнительно для подтверждения диагноза?
 КТ, Диаскинтест, Квантифероновый тест, T-SPOT, микроскопию материала от больного (мокроты,
промывных вод бронхов (окрас по Цилю- Нильсону), посев на плотную среду (Левенштейна-Йенсена), Bactec, ПЦР.
3. Что способствовало развитию заболевания?
- Неблагоприятные материально-бытовые условия;
- вакцина не сработала - после введения иммунитет не сформировался, и ребёнок не приобрёл устойчивость к распространённым формам туберкулёза;
- сенсибилизация дыхательной системы частыми ОРВИ;
- ослабление иммунитета вследствие перенесения кори в тяжёлой форме;
- ослабление защитной функции дыхательного эпителия курением (разрушает ворсинки и способствует
сгущению слизистого секрета, что препятствует нормальному мукоцилиарному клиренсу)
-Длительный контакт с больным активной формы туберкулеза, МБТ +, проживающем вместе с пациентом в коммунальной квартире, у фтизиатра при этом не наблюдался, химиопрофилактику не получал.

4. Какие ошибки были допущены врачами?
Не назначили повторную вакцинацию (вакцина не сработала – рубчик не появился), не направили к
фтизиатру после туберкулёзного контакта и не назначили химиопрофилактику, не провели оздоровление
очага туберкулёзной инфекции, не провели иммунодиагностику туберкулёза сразу после обнаружения
характерных изменений на рентгенограмме. Врачи не учли «вираж» туберкулиновых проб, и постепенное их нарастание.

5. Оцените пробы Манту с 2 Т.Е., почему в стационаре она была низкая?
В 9 лет – вираж туберкулиновой чувствительности (с отрицательной до р 13 мм), при проведении последующих проб отмечается их нарастание (до 15 мм). Причины низкой пробы в стационаре: угнетение иммунитета вследствие перенесения кори в тяжёлой форме, активного туберкулёза в течение 2 недель.
6. Почему до 7 лет пробы Манту были отрицательные? Вакцина не сработала - иммунитет не сформировался (не было рубчика), не был инфицирован МБТ.

7. Какие мероприятия необходимо провести в квартире?
Оздоровление очага туберкулёзной инфекции:
- госпитализация соседа, лечение его и мальчика до полного выздоровления;
- текущая (сами жильцы пока больной в очаге) и заключительная (СЭС после госпитализации бак. выделителя) дезинфекция;
- санитарно-гигиеническое воспитание больных и членов из семей;
- улучшение жилищных условий;
- химиопрофилактика всем контактным;
- запрет выписки новорожденных в очаг туберкулёзной инфекции.
- регулярное обследование контактных, химиопрофилактика
-интенсивное лечение больного в условиях стационара с последующим проведением химиопрофилактики на амбулаторном этапе.

8. Как нужно лечить такого больного?
Лечение проводится в 2 фазы: интенсивную (4 ПТП первого ряда в случае чувствительности к ним МБТ в
течение 2-3мес.) и фазу продолжения лечения (2 ПТП первого ряда в течение 4-6 мес.).
ПТП первого ряда: изониазид, рифампицин, рифабутин, этамбутол, пиризинамид, стрептомицин.
В случае выявления лекарственной устойчивости МБТ используются препараты второго ряда: канамицин,
амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид,
циклосерин, аминосалициловая кислота, теризидон.
В случае широкой лекарственной устойчивости используются препараты третьего ряда –линезолид,
пилксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем/циластин, меропенем.
Вместе с ПТП рекомендуется назначать вит.С, В6, гепатопротекторы.

9. Сроки лечения больного.
Не менее 6-7 месяцев (максимальная - 8-9 месяцев).
10. Прогноз заболевания.
Возможен относительно благоприятный прогноз (исход в рубцевание, ограниченный пневмосклероз,
образование мелких и средних плотных очагов), но в связи с поздним началом лечения (через 2 недели или
больше) более вероятен менее благоприятный (образование крупных очагов, туберкулём, распространённого грубого пневмосклероза, переход в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулёз и развитие казеозной
пневмонии). медленное развитие сетчатого склероза и эмфиземы из- за поздно начатого лечения.

ЗАДАЧА 208.

Мальчик 1 год 2 месяца.

Анамнез заболевания: мать, купая ребенка, обнаружила в подмышечной области слева плотное образование размером с небольшой грецкий орех безболезненное. Педиатр скорой помощи, вызванный матерью, госпитализировал ребенка в общесоматический стационар на детское хирургическое отделение. Дежурный врач прооперировал ребенка под наркозом, при разрезе увидел казеозный некроз, после чего вызвал фтизиатра, и больной был переведен во фтизиатрическое отделение.

Анамнез жизни: мальчик от первой, протекавшей с токсикозом первой и второй половины беременности, срочных родов, по шкале Апгар 4/5 баллов. Масса тела при рождении 2350 г, рост 42 см. Находился 2 месяца в стационаре на этапе выхаживания новорожденных. Выписан с весом 2950г. Наблюдался в поликлинике неврологом. Привит вакциной БЦЖ-М в 6,5 месяцев в поликлинике. На грудном вскармливании до 5 мес. В дальнейшем практически не болел. Контакт с туберкулезными больными не установлен. Условия жизни хорошие.

Объективное обследование

Состояние средней тяжести, температура тела 37,2⁰С, бледноват, срыгивает изредка при кормлении. Вес 8800 г, рост 67 см. Психомоторное развитие по возрасту. Кожные покровы, слизистые чистые. При пальпации определяются подчелюстные, подмышечные справа, шейные лимфоузлы мелкие безболезненные. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, границы сердца не расширены. Аускультативно в легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные 82 в минуту. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме. Местно: в левой подмышечной области свежий рубец и 3 шва после операции. Лимфоузлы не пальпируются.

Клинический анализ крови: Нb 135г/л, эр. 4,3х1012 /л., Лейк. – 5,4х109 /л., п/я.-4%, с/я.-73%, лимф.-9%,мон.-14%, СОЭ-12 мм/час. Анализ мочи без патологии. Проба Манту с 2Т.Е. - р 12 мм. На рентгенограмме грудной клетки: в легких без очаговых и инфильтративных изменений, корни легких не расширены, структурны.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Какой диагноз можно поставить ребенку?   БЦЖ-лимфаденит

2. Какая ошибка была допущена педиатром Скорой помощи? Ребенок доставлен не в профильный стационар.

3. Какая ошибка была допущена детским хирургом? Недостаточное обследование ребенка, также + сразу проведено хирургическое лечение.