Поставьте клинический диагноз.

Острый вирусный гепатит А, манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), легкой степени тяжести.(по билирубину среднетяжелая) (но минздрав говорит,чтобы определяли степень ориентируясь по клинике)

Какие изменения в биохимическом и серологическом анализе крови подтверждают диагноз?

Гибербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение печеночных ферментов АЛАТ и АСАТ, результат тимоловой пробы выше нормы. Результаты серологии не приведены. Подтверждало бы диагноз обнаружение anti-HAV IgM.

3. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости. Увеличение печени.

4. Причина «темной мочи»: увеличение конъюгированного билирубина

5.Диагностическими маркерами являются следующие клинические синдромы преджелтушного периода: гриппоподобный (острое начало, фебрильная температура, гиперемия в зеве, интоксикация), диспепсический(снижение аппетита, тошнота, болезненность в животе в области правого подреберья и эпигастрии). Клинические маркеры в желтушный период: желтушность кожи и слизистых, уменьшение симптомов интоксикации на фоне появления желтухи. Лабораторные маркеры: Гибербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение печеночных ферментов АЛАТ и АСАТ, результат тимоловой пробы выше нормы.

6. Можно ли лечить данного больного дома? Можно лечить дома.

 

7.Диф диагноз:

Преджелтушный период-ОРВИ(лабораторное подтверждение гепатита а). В желтушном периоде –другие виды желтух. Надпеченочные исключаются,потому что гипербилирубинемия за счет ПБ. Подпеченочные тоже исключаются, так как отсутвует синдром холестаза – зуд кожи, расчесы, увеличены ЩФ, ГГТП, ХС, ЛПНП, при этом АлАт, АсАт – N. А при коньюгационных желтухах не характерен с. Цитолиза.

 

8.Лечение: активная терапия не показана. Симптоматическая терапия. Оптимально: рациональный двигательный режим(полупостельный), лечебное питание, желчегонные препараты, обильное питье, минеральные воды, поливитамины. Диета с механическим и химическим щажением. (стол 5). Медикаменты: желчегонные – магния сульфат, холензим, аллохол, витамины гр В, С, РР, А, Е, рутин.

 9. Противоэпидемические мероприятия в детском саду:

 Мероприятия в очаге включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Пассивная иммунизация проводится по эпидпоказаниям не позднее 7–10-го дня от предполагаемого контакта с больным. Вакцинацию рекомендуется начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 5 дня от предполагаемого контакта.

 

Будете ли проводить наблюдение в катамнезе?

Все переболевшие через 1 месяц после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении. Дети, у которых КЛИНЛАБ показатели при первом обследовании ОК, далее обследуются инфекционистом или педиатром через 3 и 6 мес. При каждом осмотре определяются уровень содержания билирубина и фракций, АлТ,АсТ и тимоловая проба. При изменении КЛИНЛАБ показателей продолжают наблюдаться 1 раз в мес амбулаторно при стационаре. Снятие с учёта производится через 6 месяцев после выписки.

Прогноз благоприятный

 

ЗАДАЧА 171

Девочка 3 лет, поступила в клинику из дома ребенка с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе. При поступлении определялась иктеричность склер, легкая иктеричность кожи. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1,5-2,0 см. ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

В биохимическом анализе крови уровень общего билирубина 68 мкмоль/л коньюгированного-60 мкмоль/л, активность АлАТ-880 Ед/л, АсАТ-600 Ед/л

В клиническом анализе крови Нв-120 г/л; эр-3,8х10¹²/л.; ЦП-0,9; лейкоциты-5,0х10⁹ /л.; э-2%; п-я-3%; с-я-53%; л-40%; м-2%; СОЭ-10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.

Серологические вирусные маркеры: анти – НСV (+). HВsAg (–), анти – HAV IgM (–).

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз Гепатит С, легкая форма.

2. Дифф диагноз:

другие вирусные гепатиты по анамнезу, серологии, особенно с А и Е; с другими инфекциями и заболеваниями, протекающими с гепатомегалией, с другими видами желтух и гипербилирубинемий

3. Б/х крови: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, увеличение АлАТ и АсАТ. Серология: анти-HCV +.

4. Доп. исследования: коагулограмма, УЗИ печени, тимоловая проба, ПЦР.

5. Причина насыщения цвета мочи: увеличение прямого БР

6. Лечение:

  1. Постельный режим,

  2. диета (стол №5а)

  3. Пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод,

  4. Энтеросорбенты (активированный уголь** 1-3г, смектит диоктаэдрический**, лигнин гидролизный** – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);

 

7. Путь инфицирования: парентеральный, вертикальный.

8. Противоэпидемические мероприятия в доме ребенка: для предотвращения распространения инфекции в доме ребенка – текущая дезинфекция, строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности). Медицинское наблюдение за всеми контактными.

Специфическая терапия. (Ламивудин +циклоферон/ виферон+циклоферон – противовирусные препараты с различными механизмами действия)

 

9. Исходы: Острое течение 10-20%, у остальных – хроническое течение – цирроз / гепатоцелюллярная карцинома.

10. Катамнестическое наблюдение: в течение 15 дней после выписки - осмотр в стационаре, где лечился больной. Реконвалесценты с отсутствием жалоб и клинических признаков ВГС направляются в поликлинику, где осуществляются обследования через 3, 6, 9 и 12 месяцев:осмотр кожи, пальпация печени, б\х крови (АсАТ, АлАТ, билирубин), определение маркеров, УЗИ печени, пункционная биопсия. Снятие с учета носителей после нормализации анализов и отсутствии рнк вируса, хронизации процесса в течение года.

 

Задача 172

Девочка, 8 лет родилась от здоровых родителей, В возрасте 1г. 3 мес. перенесла острое респираторное заболевание, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливания плазмы. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружено повышение АлАТ и НВsAg. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдалась по катамнезу. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась присутствие НВsAg. За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. За 2 недели до поступления в клинику у девочки ухудшилось самочувствие, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5°С, потемнела моча. При поступлении состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце- без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см., селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.

В биохимическом анализе крови билирубин общий 65 мкмоль/л, коньюгированный - 50мкмоль/л, АлАТ1300 ЕД/л, АсАТ- 1200 Ед/л, тимоловая проба 15 ед. альбумин- 55%, гамма-глобулины -23%.

Серологические маркеры вирусных гепатитов НвsAg,+, anti- HBcore общ+, anti- HBe+ anti- HDV+, anti HCV-, anti- HAV IgM-,

 УЗИ: ткань печени с диффузными участками повышенной эхогенности в 1,5-2 раза. Желчный пузырь S – образный формы с плотными стенками. Поджелудочная железа нормальных размеров. Эхогенность неоднородна.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В. Желтушный период. Выраженная степень активности. Выраженный фиброз.