Проведите дифференциальную диагностику со сходными по клиническим проявлениям заболеваниями.

 1) сальмон. – чаще до 2 л., сезон. - разн, пути - контактно-быт, пищевой, начало- остр., t фебр., волнооб. до 2-3 нед, рвота част. 3-5 д, боли в жив - эпигастр. и в/г пупка, гепатолиенал. сдр - у дет до 1 г, стул - част, жид., цвета болот. тины, м.б. прожилки крови, экзантема - нет, КАК - нейтроф. лейк-з,

2) иерсиниоз – чаще 2-7 л., сезон. - зим.вес., пути - пищевой, нач. б-ни - остр., t - фебрил. 2-7 д., рвота - многократ. 2-7 д., боли в жив. - интенсив., в/г пупка или в пр. подвзд. обл, гепатолиен. сдр - редко, экзантема - часто, стул - част., жид., обил., зловон., со слизью, зеленью, КАК - гиперлейк., нейтроф., резко ускор. СОЭ, копрогр. - призн. наруш. перевар. и всас.,

3) эшерихиоз - сезон. - разн., грудники, либо вспышки, пути - контактно-быт, пищевой, водный, нач. б-ни - остр., t - разн., рвота - многократ., боли в жив. - раз., экзантема - нет, стул - част., жид., водян., без примес./с примес. слизи и крови, КАК - незначит. лейк., лимфо-/нейтро, ускор. СОЭ,

4) холера - характер. эпид. анамнез, стул - рис. отвар.

Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый диагноз?

 1)серолог. - Аг - ИФА, РЛА, АТ - РСК, РН, РТГА,

 2) вирусоскопич. - электр. и иммун. электр. микроскопия.

3) ПЦР

5. Определите степень эксикоза и проведите расчет жидкости для регидратационной терапии. Токсикоз 2 ст. Оральная регидратация при эксикозе 2 ст: -экстренная регидратация первые 6 часов для восполнения дефицита 60-80 мл/кг. Примерно должен весить (5лет 19 кг - за каждый год 2 кг) 13 кг..значит за 6 часов объем жидкости равен (13*60)=780 мл. Если в течние 6 часво не удается восполнить дефицит, можно продлить еще на 6 часов, нет результата переход на парентеральную терапию. -поддерживающая терапия в течение всего периода лечения Общее кол-во жид-ти на сут: ФП (физ. потребеность)+ Д (дефицит) + ПП (пат. Потери). Патологичские потери — рвота 20-40 мл/кг, стул 20-60 мл/кг парез кишечника 20 мл/кг, при повышении температуры выше 37 на каждый градус 10 мл/кг, одышка — каждые 10 дыаний выше нормы 10 мл/кг Дефицит — 2 ст 50 мл/кг, 3 ст — 60 мл/кг Итого: физ.потребность 950. 950+(13*20)+(13*50)=1860 мл

6. Назначьте диету на день поступления больного в стационар. ограничить молоко и молоч. продукты, богатые углеводами продукты (овощи, фрукты, бобовые).

7. Какие лекарственные препараты этиопатогенетического воздействия можно использовать при лечении этого заболевания (режим дозирования и курс лечения)? противовирусные до 3-го дня б-ни (виферон-1 по 1 свече ч/з кажд. 12часов), патоген.: 1) орал. регидратация глю-сол. р-ми, 2) ферменты - креон 100 тыс. ЕД/сут 7 д, 3) лактобактерин - 5 доз 2 р/д 4 нед., 4) сорбенты - смекта 4 пак./сут 4 д, затем по 2 пак./сут, 5) витамины.

8. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение. Нормализация состояния, "-" вирусология.

9. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Госпит. б-го, дезинфекция, контактным ежеднев. наблюд-е (термометрия) 7 д, 1-крат бак. исслед., карантина нет.

10. Состояние вопроса и перспективы иммунизации детей против этого заболевания на данном этапе исследований. применение жив. Вакцины

ЗАДАЧА 182

Мальчик 8 мес., от 1-й нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3500 г, длина 51 см., с 3-х мес. возраста на искусственном вскармливании. Рос и развивался нормально. В 6 мес. возрасте перенес ОРВИ + пневмония (лечился в стационаре). Заболевание началось три дня назад: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, температура тела повысилась до 37,40C. На 2-й день болезни температура тела до 37,8°C, присоединилась рвота (2-3 раз/сутки) и жидкий стул (до 5-6 раз/сутки). На 3-й день состояние ухудшилось: появились адинамия, сонливость, отказ от еды, 250 периодическое беспокойство. Стул участился до 12 раз - жидкий, обильный, водянистый с большим количеством мутной слизи и зелени, изменился запах - с резкого кислого на зловонный. При поступлении в стационар (4-й д/б) состояние средней тяжести, вял, сонлив, пьет плохо, отказывается от еды, температура тела 38,4°С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз. Тургор тканей снижен. Язык - густо обложен налетом, сухой. Дыхание пуэрильное - 40 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 140 в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут. Печень и селезенка + 2 см. Стул жидкий обильный типа «болотной тины». Менингеальных симптомов нет, сухожильные рефлексы снижены. Накануне заболевания ел творог и кефир, хранившиеся в холодильнике три дня, свежеприготовленную манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад, здорова.

Анализ крови: Нв-120 г/л; эритроциты - 3,6х1012/л; лейкоциты - 12х109 /л; п/я. -6%; с/я. -62%; эоз. -0%; лимф. - 28%; мон. - 4%; СОЭ - 25 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033 г/л, сахар - нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/зр., эритроциты - нет.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз. гастроэнтероколит, среднетяжелая форма. Токсикоз с эксикозом II степени.

2. Предполагаемая этиология, заболевания? Сальмонеллез энтеритидиз, тифимуриум

3. Назовите возможный источник и путь инфицирования дом. животные (мясо), больной, носитель, путь – пищевой, контактно-бытовой, водный

4. Объясните механизм развития диарейного синдрома. вход. ворота - СО ЖКТ => желудок - часть погиб. - эндотоксин => тонкая к-ка - адгезия и колониз-я => гибель - эндотоксин + размножение - катарал. и гранулемат. восп-е => токсинемия => синтез простагландинов => повышение цАМФ в СО => повышение фосфолипидов => включение Са-завис. обменного механизма мембран энтероцитов - повыш. проницаемости и наруш. транспорта Nа => жид-ть вслед за Nа - в просвет. (секреторная)

5. Дайте оценку результатов проведенных лабораторных исследований. ОАК: Le, Ne, СОЭ (бакт. кровь).ОАМ: незнач. Leурия, ацетон в моче (ацетонурия).

6. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 1) копрограмма (наруш. пищевар + восп. измен.), 2) бактериология кала и промывных вод, 3) гемокультура, желчь, моча, 4) серодиагностика: РНГА с сальмон. диагност-ом (реакция на 5-7 день, ч-з 7-10 повторно).

7. Какие мероприятия должен провести врач скорой помощи? 1) направить в инф. стационар, 2) при транспорт-ке положение на боку, т.к. возможна рвота, 3) начать перорал. Регидратацию

8. Назначьте терапию.. 1)режим постельный. 2 нед., 2) диета - в о. период преимущественно молоч. смеси с уменьшением объема на 1/3 и увеличение кратности приема, исключение жарен., копчен., жир., 3) этиотроп.: нитрофураны - фуразолидон 10 мг/кг/сут 4 р/д, хинолины - хлорхинальдол 0,15-0,18 г/сут 3 р/д, цефалоспорины 3 пок, аминогликозиды 2-3 пок (амикацин, гентамицин). 4) патоген. - орал. регидратация глюкозо-сол. раств. (регидрон, оралит), 5) пробиотики - бифидумбактерин 5-10 доз/сут 2-3 нед., 6) витамины

9. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии. Оральная регидратация при эксикозе 2 ст: - экстренная регидратация первые 6 часов для восполнения дефицита 60-80 мл/кг. Примерно олжен 251 весить (6 месяцев — 8,3 кг +за каждый месяц 400 г) 9,1 кг. за 6 часов объем жидкости равен(9*60)=540 мл. Если в течние 6 часво не удается - можно продлить еще на 6 часов, нет результата переход на парентеральную - поддерживающая терапия в течение всего периода лечения Общее кол-во жид-ти на сут: ФП (физ. потребеность)+ Д (дефицит) + ПП (пат. Потери). Патологичские потери — рвота 20-40 мл/кг, стул 20-60 мл/кг парез кишечника 20 мл/кг, при повышении температуры выше 37 на каждый градус 10 мл/кг, одышка — каждые 10 дыаний выше нормы 10 мл/кг Дефицит — 2 ст 50 мл/кг, 3 ст — 60 мл/кг Физ. Потребность у ребенка до 1 года — 800 мл. Итого: 800+(60*9)+(50*9)=1790 мл

10. Показания для выписки из стационара и противоэпидемические мероприятия в очаге. Полное клинич. Выздоровление нормальном стуле 3 дня, бакт. исследование кала ч/з 3 дня после отмены АБ - «-»результат. В очаге – госпитализация, заключит. дезинф., осмотр 7 дней и обследование контактных (посев 1 раз)

ЗАДАЧА 183

Мальчик 7 лет, поступил в стационар на 7-й день болезни. Заболевание началось остро с подъема температуры тела до 38,0°C, которая в течение 3-х дней повысилась до 39,5°C и сохраняется на фебрильных цифрах до настоящего времени. С начала заболевания мальчик жалуется на головную боль, слабость, снижение аппетита. С 5-го дня болезни появился жидкий стул до 3-4 раз в сутки, без патологических примесей, типа «горохового» супа.. При поступлении в стационар температура тела 39,7°C, заторможен, сонлив, лицо бледное, одутловатое. Язык густо обложен грязно-серым налетом, по краям его видны отпечатки зубов. На коже живота единичные элементы розеолезной сыпи. Ладони и подошвы стоп с желтушным окрашиванием. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание жесткое, прослушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 48 в минуту. АД 80/50 мм рт. ст. Живот вздут газами, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и притупление перкуторного звука. Печень + 2 см., селезенка +3 см ниже реберного края. Менингеальных симптомов нет. За две недели до заболевания находился в деревне, где купался в пруду и пил воду из колодца. В семье двое детей: 5 лет (посещает детский сад) и 12 лет (школьник), здоровы.

Анализ крови: Нв-130 г/л; эритроциты -4,0х1012/л; лейкоциты -6,0х109 /л; п/я. -8%; с/я. -53%; эоз. -0%; лимф. -32%; мон. -7%; СОЭ-22 мм/час.

РНГА с комплексным дизентерийным диагностикумом - отрицательная. РНГА с комплексным сальмонеллезным диагностикумом -1:800.

Анализ кала на кишечную группу – патогенные бактерии семейства кишечных не обнаружены.

ЗАДАНИЕ:

1. О каком заболевании следует думать? Брюшной тиф, среднетяжелая форма.

2. Перечислите симптомы, характерные для данного заболевания. Лихорадка, интоксикация, гепатоспленомегалия, тифозный статус (токсикоз), розеолезная сыпь на бледном фоне, стул задержан (возможна диарея), симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), симптом Филипповича (желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп), отпечатки зубов на языке, тип стула «гороховый суп»

3. Дайте оценку проведенных лабораторных исследований. увелич. соэ, хар-но для бр. тифа, при нем в первые 2 дня L = N, а затем L-eпения с N-пенией, сдвиг влево, хар-на анэозинофилия РНГА: "+" реакция с сальмон. Диагностикумом 1:800

4. Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить предполагаемый диагноз? 1) бактериол.: а) с первых дней – гемокультура (кровь на желчн. бульоне 1:10), рез-т на 3-4 д. (окончат. - на 10 д.), б) метод копрокультуры + уринокультуры + биликультуры - с 5 д. б-ни - на висмут-сульфит. агар, в) посев костного мозга - в любой стадии, 2) нараст титра АТ в динамике (р-ция Видаля – РА, РНГА с сальмон. диагностик.). Диагн титр 1:200; необх найти АТ к О- и М-Аг, О-Аг острый процесс, 3) ИФА, РИА - высокочувст. - АТ.

5. Возможный источник и путь инфицирования? ИИ - больной, носитель, путь – водный, контактно-бытовой, алиментарный. В данном случае – водный.

6. Какова продолжительность строгого постельного режима и показания для расширения диеты? 1) постельный режим - в о. пер. и в теч. 7 д. N t – для профилактики осложн. => с 7-8 д. - м. сидеть => с 10-11 д. - м. ходить. 2) диета: полноцен., калорий., мех. и хим. щадящ., следует избегать перегрузки ЖКТ грубой клетчаткой, искл. остр. и солен., свеж. хлеб, молоко, свеж. фрукты и овощи до 15-20 дня. С 20 дня – N диета

7. Назначьте этиотропную терапию (режим дозирования и продолжительность курса лечения). Левомицетин внутрь за 20-30 мин до еды 10-15 мг/кг 4 р/д => N t - сниж. дозы. При его неэффект.: амоксициллин 50 мг/кг/сут 2 р/д, фуразолидон 0,03 г/кг/сут 4 р/д, Бисептол 2 табл 2 р/д. Курс до 10х суток нормальной температуры.

8. Возможные осложнения, их диагностика и неотложная помощь. 1) перфор. киш-ка - с 11 д. б-ни: боли в жив., рвота, вздут. жив., тахик., напряж. мышц перед. бр. стенки, тахипноэ, повыш. t, 2) кишеч. кровотеч. - в те же сроки: критич. сниж. t, прояснение созн., мнимое улучш. сост. => бледн., заостр. черт лица, тахик., головокр., пад. АД, холод. пот, м.б коллапс => дегтеобраз. стул. Проф-ка - со 2 нед. б-ни кал на скрыт. кровь, 3) ИТШ, 4) миокардит.

9. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Выявл. и изоляция б-х и бакт/носит., текущ. и заключ. дезинфекция, наблюд. контакт. 21 д. с термометр., 1-крат. бакт. исследование кала и мочи, лица, ранее переболевшие бр. тифом, а также страдающие хр. заб. печ. и ЖВП - доп. Серологичски

10. Проводится ли активная профилактика этого заболевания в нашей стране у детей? Если да- назовите вакцины, показания и схему вакцинации. по эпид показаниям: Проф-ка - брюшнотиф. бактериофаг, у дет. старше 7 лет - брюшнотифоз. спиртовая вакц, обогащ. ViАг, у дет. с 3 лет - вакцина ВИАНВАК - однократно, вводят подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Прививочная доза составляет 0, 5 мл (25 мкг). Ревакцинации проводятся по показаниям через каждые 3 года. Показания: 1) население, проживающее на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом; 2) население, проживающее на территориях при хронических водных эпидемиях брюшного тифа; 3) лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также предприятий по санитарной очистке населенных мест - сбор, транспортировка и утилизация бытовых отходов); 4) лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа; 5) лица, отъезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны, а также контактным в очагах по эпидпоказаниям.

ЗАДАЧА 184

Девочка 6 лет воспитанница детского дома. Заболела с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, снижения аппетита, кашля. Поставлен диагноз ОРВИ, лечилась симптоматическими средствами. В классе есть кашляющие дети. Через десять дней от начала болезни на фоне участившихся приступов кашля поднялась температура тела до 38,7С. Направлена на госпитализацию. При поступлении состояние средней тяжести, вялая. Беспокоит сухой навязчивый кашель. Кожные покровы чистые. Зев слегка гиперемирован, налетов нет, явления фарингита. В легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, неотчетливое притупление перкуторного звука. ЧД - до 34 в 1 мин. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС-90 в 1 мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у 253 края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул нормальный, диурез сохранен. Менингеальных симптомов нет.

В общем анализе крови Нв-124 г/л, эр- 4,5 х 10 12 /л, л- 9 х10 9 /л, п/я –5%, с –60%, л-29%, м-6%, СОЭ –16 мм/час., тромбоциты –230 х 10 9 /л.

На рентгенограмме грудной клетки неоднородная инфильтрация легочных полей «снежная буря», усиление легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз. Микоплазменная инфекция, пневмония.

2. Перечислите анамнестические данные и клинические симптомы на основании которых поставлен диагноз. Анамнез – в окружении кашляющие дети. Клиника: повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, кашель, через 10 дней повышение температуры до 38.7, симптомы интоксикации выражены слабо, умеренная гиперемия ротоглотки, фарингит, сухой навязчивый кашель, мелкопузырчатые хрипы в легких, неотчетливое притупление перкуторного звука.

3. Объясните патогенез основных клинических симптомов. Патогенез: входные ворота – слизистые оболочки трахеи и бронхов. Микоплазмы прикрепляются к эпителиальным клеткам, разрушают перемычки между клетками и нарушают тканевую архитектонику. В процесс вовлекаются все новые отделы бронхов, альвеолы. Возникают явления интерстициальной пневмонии. В тяжелых случаях – гематогенная диссеминация с заносом микоплазм в печень, ЦНС, почки и др органы.

4. Какие лабораторные данные позволят подтвердить диагноз? выделение микоплазм из фарингеальной слизи, мокроты; световая микроскопия, ИФА – обнаружение колоний; РСК, РНГА – нарастание титра антител.

5. Дайте характеристику возбудителя. M. pneumoniae. Микоплазмы – это микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между вирусами и бактериями. Вызывают поражение органов дыхания, сердца, суставов, ЦНС и мочеполовой системы. M. pneumoniae чувствительна к температурному воздействию УФЛ, дезинфицирующим средствам.

6. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями •Аденовирусная инфекция: выраженные катаральные явления, обильные выделения из носа, гиперплазия лимфойдных образований, поражение глаз, увеличение л/у, N кровь. •РС-инфекция: бронхиолит с тяжелым бронхообструктивным синдромом, чего не бывает при микоплазме. •Крупозная пневмония: токсикоз, значительные клинические и RG изменения, нейтрофильный лейкоцитоз, высокая СОЭ, а/б приводят к быстрому улучшению.

7. Оцените результаты рентгенологического исследования. пневмония интерстициальная

8. Назначьте лечении. •А\б (эритромицин, сумамед, клиндамицин) – 14-21 день. •Антигистаминные, витамины, обильное питье, горячие ножные ванны, отхаркивающие микстуры, мукалтин.

9. Прогноз заболевания. при неосложненном течение благоприятный

10. Противоэпидемические мероприятия в детском доме: в очаге ранняя изоляция больного и проведение общепрофилактических мероприятий. Специфической профилактики нет.

ЗАДАЧА 185

Мальчик, 8 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость. Известно, что ребенок от нормально протекавшей беременности, срочных родов; массой при рождении масса 3100г, длина 50 см. Развивался в соответствии с возрастом. Болеет острыми респираторными инфекциями 1-2 раза в год, перенес ветряную оспу, краснуху. В 5 лет – аппендицит, перитонит- лечился в стационаре. С 6 летнего возраста у мальчика постоянно обнаруживается увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на НВsAg, анти- HBc общ, анти - HAV IgM были постоянно отрицательными. Анти HCV – полож. 254 При поступлении состояние среднетяжелое, жалобы на слабость и утомляемость. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиэктазии. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из- под реберной дуги на 2, 5 см; селезенка на 0,5 см.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 20 мкмоль/л, коньюгированный - 9 мкмоль/л, АлАТ- 180 ЕД/л (N до40), АсАТ- 200 ЕД/л, общий белок- 70 г/л, альбумины- 46%, гамма-глобулины -23%.

Клин ан. крови: Нв-126 г/л; эр-4,6 х 10¹²/л; ц.п.- 0.9, лейк.- 5,3 х 109 /л; палочкоядерные - 2%; с. – 43 %; э. - 1%; лимф.- 50 %; мон.-4 %; СОЭ - 6 мм/час, тромбоциты - 180х109 л.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Хронический гепатит С

2. Какие дополнительные исследования Вам потребуются? УЗИ печени и желчного пузыря, исследование клеточного и гуморального звеньев иммунитета (для хронического вирусного гепатита характерно стойкое и достоверное снижение Тсупрессоров, повышение Ig, особенно М,), пункционная биопсия печени.

3. Дайте оценку показателей биохимического и серологического анализов крови. БР N (до 20.5), прямой ↑ (N до 5.1), АлАТ и АсАТ ↑, белок – нижняя граница нормы, альбумины ↓(N 56.5-66.5), глобулины ↑ (N 12.8-19.0). Серология: анти-HCV+ - гепатит С.

4. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. УЗИ: уплотнение и склерозирование печеночной паренхимы, нарушение внутрипеченочного кровообращения

5. Проведите дифференциальный диагноз. Дифф диагноз: -наследственные заболевания обмена веществ, протекающие с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хр поражения печени (гепатолентикулярная дегенерация, болезнь НиманаПика, Гоше, дефицит a-трипсина, гликогеновая болезнь). -гемосидероз – высокий уровень железа в сыворотке и накопление железа в печени, -гепатолентикулярная дегенерация – низкий уровень церулоплазмина в крови, в клинике – поражение печени, поражение ЦНС (тремор, ригидность мышц, ослабление памяти), отложение зеленовато-бурого пигмента по периферии роговицы на ее внутренней поверхности (признак Кайзера-Флейшнера). -Дефицит антитрипсина – холестаз, снижение/отсутствие антитрипсина в крови. -тирозиноз – общая дистрофия, цирроз печени, рахитоподобные изменения, гипогликемия, глюкозурия, гиперфосфатурия, снижение протромбина, в крови и моче резко повышено содержание тирозина.

6. Определите ориентировочно срок заболевания. Срок заболевания около 3 лет

7. Назначьте лечение. •Диета, двигательный режим и ЛС – определяются активностью процесса, формой гепатита, степенью интоксикации и функциональной недостаточностью. Жиры снижены за счет тугоплавких, а углеводы повышены, белок N/увеличено. •В период ремиссии медикаментозное лечение не проводится – ограничение физ нагрузок, полноценное питание, поливитамины, желчегонные, минеральные воды и симптоматическая терапия. •При холестазе – урсофальк. •Ламивудин + циклоферон/ виферон + циклоферон – противовирусные препараты с различными механизмами действия.

8. Определите прогноз болезни. Прогноз неблагоприятный

9. Принципы амбулаторного наблюдения за больным. осуществляется гастроэнтерологами или участковыми педиатрами, повторные осмотры и б/х зависят от характера течения болезни(активный или персистирующий), но не реже 2 раз/год. При каждом осмотре: б/х, коррекция диеты, двигательного режима и лечения.

10. Предполагаемая морфологическая картина печени при пункционной биопсии. дистрофические и некротические изменения в паренхиме, мезенхимальная реакция с разрастанием соединительной ткани, может быть поражение внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающееся холестазом.

ЗАДАЧА 186

Мальчик 10 лет заболел остро с повышения температуры тела до 38,0°C, снижения аппетита, слабости. Жаловался на головную боль, озноб, кашицеобразный стул, была 2-х кратная рвота. К врачу не обращались, лечился домашними средствами. В последующие дни сохранялась интоксикация, субфебрильная лихорадка, появились боли в животе и суставах. Госпитализирован на 5 день болезни с подозрением на «острый аппендицит». При поступлении состояние средней тяжести за счет интоксикации, температура тела 39,0°C, легкая иктеричность кожи и склер, папулезная сыпь вокруг локтевых суставов. Зев слегка гиперемирован, в легких хрипов нет, тоны сердца отчетливые, живот мягкий, болезненный при пальпации, больше в илеоцекальной области, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка пальпируются на 2-3 см ниже реберного края, темная моча. Стул разжиженный, с небольшим количеством слизи.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 36 мкмоль/л, связанный - 26 мкмоль/л, АлАТ - 60 ЕД/л., АсАТ - 53 ЕД/л, тимоловая проба - 4 ед.

Серологические маркеры вирусных гепатитов - не обнаружены.

Общий анализ крови: Нв -140 г/л, эритроциты - 4,0 х 1012/л, лейкоциты -15,3 х 10 9 /л, п/я. - 8 %, с/я. - 50 %, эоз. - 7 %, лимф. - 20 %, мон. - 15 %, СОЭ-30 мм/час.

Анализ кала на кишечную группу - отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинических данных? Иерсиниоз, интестенальный, средней тяжести (субфебрильная лихорадка, печень +2 см, сыпь необильная)

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований? вирусные гепатиты, другие ОКИ (сальмонеллез, шигеллез, эшерихиозы)

3. Назовите возможный источник и путь инфицирования. Источник инфекции – человек, животные (мышевидные грызуны, крупный рогатый скот, свиньи, собаки, кошки) – больные и носители. Инфицирование через пищу, реже контактно.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза? Лабораторное подтверждение: бактериологический анализ – кал, моча, кровь, гной, слизь из ротоглотки. Серология: реакция агглютинации с живой/убитой культурой иерсиний и РНГА в динамике.

5. Консультация каких специалистов Вам потребуется? Инфекционист

6. Можно ли легкие формы этого заболевания лечить в домашних условиях? Легкие формы иерсиниоза можно лечить дома. здесь средняя – стационар

7. Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью дополнительных исследований. Лечение: левомицитин, полимиксин, амоксиклав, цефалоспорины 3-4, аминогликозиды. Дезинтоксикация, регидратация, антигистаминные. поражение суст – НПВС, печени – гепатопротекторы

8. Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей? Осложнения: аппендицит; некрозы лимфатических узлов – прорыв брыжейки – перитонит; кровоизлияния и некрозы во внутренних органах, остеомиелит.

9. Показания для выписки больного из стационара. Показания для выписки из стационара: клиническое выздоровление не ранее 3-ей недели. Для подтверждения – ОАК, ОАМ, печеночные ферменты.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции организация правильного хранения продуктов, исключая возможность их порчи грызунами, бактериологический контроль за продуктами питания, употребляемыми в пищу без термической обработки. Дератизация. Изоляция больного не требуется, так как он не заразен. Контактные – осмотр. Дезинфекция не проводится.

ЗАДАЧА 187

Девочка 4 лет, посещает детский сад. Заболела остро вечером, когда повысилась температура до 38,5°С, отказалась от ужина. После приема парацетамола температура снизилась до 37,5°С, была 2-х кратная рвота, пожаловалась на боль в горле, появилась сыпь. Ребенок был госпитализирован в стационар бригадой «скорой помощи» с диагнозом: ОРВИ, аллергическая сыпь.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела -38,2°С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, на конечностях /преимущественно на сгибательных поверхностях/ обильная мелкоточечная розовая сыпь на гиперемированном фоне кожи. В зеве яркая отграниченная гиперемия, на миндалинах наложения беловато-желтого цвета. Язык обложен белым налетом. Заеды в углах рта. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 120 уд. в мин. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен.

Осмотр ЛОР- врача: лакунарная ангина.

В клиническом анализе крови: Нв - 125 г/л, эр - 3,5 х 1012/л, л - 14,3 х 109 г/л, пал – 12%, с – 60%, э – 3%, л.- 20 %, мон. – 5%, СОЭ – 30 мм/час.

Анализ мочи общий: отн.пл.= 1021, реакция-кислая, белок – следы, эпителий - един., л = 3 - 4 в п/зр., слизи - много.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Скарлатина, среднетяжелая форма (по симптомам = легкой форме, но при легкой форме всегда катаральная ангина).

2. Какова этиология заболевания? Возбудитель – гемолитический стрептококк группы А. продуцирует экзотоксин. Если в момент заражения антитоксический иммунитет отсутствует, то стрептококковая инфекция протекает как скарлатина. Если есть, то развивается ангина, фарингит, бессимптомная инфекция.

3. Укажите типичные симптомы заболевания. Типичные симптомы: боль в горле при глотании, головная боль; сыпь – розовая точечная на гиперемированном фоне кожи на лице, туловище, конечностях. На лице сыпь на щеках, но носогубный треугольник бледный. Внешний вид: блестящие глаза, яркое слегка отечное лицо, пылающие щеки с бледным носогубным треугольником. В естественных складках коже сыпь более насыщена, белый дермографизм. Сыпь держится 3-7 дней, не оставляет пигментации. После исчезновения сыпи – шелушение (конец 1-ой – начало 2-ой недели) – характерно пластинчатое шелушение на ладонях и стопах. Характерны изменения ротоглотки: яркая отграниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка, но не затрагивает слизистую твердого неба. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, но особенно свойственна некротическая. Язык в начале заболевания суховат, со 2-3 дня начинает очищаться с кончиков и боков – становится ярко-красным, с рельефно выступающими сосочками. Симптомы интоксикации. Изменения ССС – в начале заболевания преобладает тонус симпатической нервной системы, через 4-5 дней – парасимпатическая нервная система. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ повышена.

4. Каков патогенез заболевания? Входные ворота — с. о. небных миндалин. распространяется лимфогенным и гематогенным путями. Клинические проявления обусловлены септическим, токсическим и аллергическим действием возбудителя.

1).Септический синдром патогенеза характеризуется воспалительными или некротическими изменениями в месте внедрения стрептококка. Воспаление вначале катаральное, но с быстрым переходом в гнойное, гнойно-некротическое.

2). Токсический синдром обусловлен в основном экзотоксином, который, попадая в кровь, вызывает лихорадку и симптомы интоксикации (нарушение состояния и самочувствия), мелкоточечная сыпь, изменения языка, реакцию регионарных лимфоузлов (в первые 2-3 дня болезни),изменения сердечно-сосудистой системы. Снижение тонуса симпатической нервной системы, торможение выхода кортикостероидных гормонов на фоне тяжелого поражения ЦНС может привести к резкому снижению АД и смерти от инфекционно-токсического шока.

3). Аллергический синдром развивается с первых дней скарлатины, но достигается наибольшей выраженности на 2-3 нед болезни и сохраняется длит время. Аллергизация приводит к повышению проницаемости стенок кровеносных сосудов, снижению фагоцитарной активности лейкоцитов и др изменениям. Возникает опасность развития осложнений инф-аллерг.характера (гломерулонефрит, миокардит, синовит, ревматизм).

В патогенезе скарлатины происходит смена фаз вегет.нерв.деят:в начале повышение тонуса симпат.отд.НС., которая сменяется преобладанием парасимп. отд.НС.

5. Проведите дифференциальный диагноз. Диф.диагноз с другими инф.

Корь — начало с катаральных явлений (выражены в теч 5-6 дн),инток-я усил-ся в теч 2-4 д, сыпь на 4-5 день, крупнопятнистая, пятнисто-папулезная, от 10-20 мм.склонна к слиянию, появляется тапно начиная с лица- 1й день, 2й день + туловище, 3й д +конечности, яркая, фон кожи не меняется, переходит в пигментацию в отличие от скарлатины(исчезает бесследно),

Краснуха — начало с сыпи, незначит катар. с-м, мелкопятнистая до 10мм появляется одновременно, по всему телу, в отличие от скарлатины на разгибательных поверхностях кон-ей, бледно-розовая, исчезает через 3-4 дня бесследно, катаральные явления умеренные,

энтеровирусная экзантема — начало с острой интоксикации, сыпь на 3-5 при сниж-и тем-ры, пятнистая,пятносто-папулезная, появляется одновременно на лице и туловище преимущ-но,исчез-т через 1-2 д, катар-е яв-я умерен-е,

Менингококцемия- начало острое с лих-ки,инток-ии,сыпь в первые сутки, пятнистая,папулезная,геморрагическая «звездчатая» неправ-ой формы, снекрозом в центре, размер от птехий до кхимозов, появ-ся постеп-но, на ягодицх, нижних кон-ей,реже руки,лицо, яркая, остаются некрозы на местах знач-х пораж-й

Псевдотуберкулез — лих-ка, инток-я, сыпь от 3го дня до 21, и позднее,полиморфная (мелкая,папулезная, геморр-я..),появ-ся одномоментно, на внутре-х частях кон-ей, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»,яркая, катар-е явл-я отсут-т.

6. Оцените результаты лабораторных исследований. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; ОАМ: следы белка (N). 8. Необходимы повторные исследования мочевого осадка, так как возможны осложнения – нефрит – ОАМ на 5 день, потом на 7-10 день. На 17 день в поликлинике – ОАМ, ОАК, ЭКГ, посев слизи миндалин на гемолитический стрептококк.

7. Возможны ли осложнения при данном заболевании? Осложнения: лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовит, гнойный артрит, мастоидит. Возникают в ранние и поздние сроки болезни и объясняются аллергией, реинфекцией и суперинфекцией. Инфекционно-аллергические осложнения: нефрит, синовит, лимфаденит – во 2 периоде болезни, на 2-3 неделе гнойные осложнения чаще у детей раннего возраста, ослабленных предшествующими заболеваниями.

8.Назначьте лечение. Лечение: - Госпитализация при тяжелых формах или когда невозможно изолировать больного и создать условия для его лечения. Палаты/боксы заполняют одновременно. Выписка по клиническим показаниям после окончания курса а/б (7-10 день). Строгий постельный режим. - Полноценная диета, механически щадящая пища.

Пенициллин – 50000 МЕ/кг*с в 4 приема. Цефалоспорины 3-го поколения.

9.Какие профилактические мероприятия необходимо провести дома и в детском саду? Профилактические мероприятия дома и в детском саду: заболевших изолируют на 7-10 дней сразу после начала клинических проявлений, но в ДУ через 22 дня от начала заболевания в связи с возможностью развития осложнений.

10. Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив? не ранее 22 дня

ЗАДАЧА 188

Девочка 3-х лет 10 мес. заболела остро, стала жаловаться на боли в животе, отказывалась от еды, один раз была рвота, температура тела -38,0°С. Осмотрена участковым педиатром и направлена в стационар с диагнозом «острый аппендицит». При осмотре в приемном отделении диагноз «острого аппендицита» был снят.

Продолжала жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбуждена, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезненен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут.

На 5-й день болезни температура критически упала до нормальных цифр, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.

В общем анализе крови: Нв - 125 г/л, эр - 4,0 х 10 12 /л, цп 0,86, л- 6,0 х10 9 /л, п –2 %, с – 40 %, эоз - 2 %, л – 48 %, м – 8 %, СОЭ – 12 мм/час.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Энтеровирусная инфекция, экзантема (обычно на высоте лихорадки или сразу после ее исчезновения; может быть похожа на краснуху, скарлатину)

2. Какие другие клинические синдромы известны при данном заболевании? Другие клинические синдромы: серозный менингит, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина, паралитическая форма, Коксаки и ECHO-лихорадка, гастроэнтерическая форма, миокардит, энцефалом энтеровирусный увеит.

3. Каков патогенез абдоминального синдрома при этом заболевании? размножение вирусов в лимфоидных образованиях кишечника

4. Чем обусловлено появление экзантемы на 5 день болезни? вирус гематогенным путем в сосуды кожи (?)

5. Какие дополнительные лабораторные исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза? Лабораторное подтверждение диагноза основано на обнаружении в биологических жидкостях вирусной РНК методом ПЦР и специфмческих а/т класса IgM в ИФА, титр а/т РПГА

6. Проведите дифференциальный диагноз. • Коксаки и ECHO-мезаденит дифференцируют с аппендицитом. При аппендиците – более острое начало, характерные изменения крови. • Коксаки и ECHO-экзантему дифференцируют с краснухой, медикаментозными сыпями, иерсиниозом. При краснухе ↑ затылочные и заднешейные л/у и высокое содержание плазматических клеток.

7. Оцените данные лабораторных исследований: N

8. Назначьте лечение. Этиотропной терапии нет. Постельный режим на период острых проявлений, ограничений в диете нет. Жаропонижающие средства при гипертермии. Патогенетическая терапия – иммуномодуляторы: полиоксидоний. А\б при происоединении вторичной бактериальной инфекции.