Контрольные исследования и выписка. Какие лечебно-оздоровительные мероприятия следует провести данному ребёнку, после его выписки, в детском саду.

Выписку детей из стационара провоядт не ранее чем на 10 сутки от начала заболевания при отрицательном результате бак исследования на стреп гр а.Пациенты, перенесшие стрептококковый тонзиллит, быстро и самостоятельно восстанавливаются. В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются. Исключение составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями.

Пациентам с выраженным астено-вегетативным синдромом рекомендовано постепенное наращивание физических и умственных нагрузок.

Витаминотерапия назначается до 1,5–2 месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы). Для борьбы с астеническим синдромом и для общего укрепления организма используются растительные средства в периоде реконвалесценции с переходом на профилактическую дозу согласно инструкции к препаратам.

 

10. Прогноз, план реабилитации и диспансеризации

Диспансерное наблюдение при стрептококковом тонзиллите необходимо при любой степени тяжести с целью раннего выявления осложнений после перенесенного заболевания. Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного заболевания и осложнения, и осуществляется участковым врачом педиатром 2 раза в течение 1 мес. Всем пациентам проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи 2 раза в месяц (через 7 – 10 дней после выписки и перед снятием с учета). При выявлении клинических симптомов поражения сердца проводится ЭКГ. При наличии болей в суставах, изменениях в анализах мочи, нарушении на ЭКГ, переболевший направляется под наблюдение специалиста (ревматолога, нефролога, кардиолога). Медицинский отвод от плановой вакцинации назначается на 1 месяц. В детский коллектив пациенты допускаются после клинического выздоровления. За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки из стационара.

 

Реабилитация

Пациенты, перенесшие стрептококковый тонзиллит, быстро и самостоятельно восстанавливаются. В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются. Исключение составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями.

Пациентам с выраженным астено-вегетативным синдромом рекомендовано постепенное наращивание физических и умственных нагрузок.

Витаминотерапия назначается до 1,5–2 месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы). Для борьбы с астеническим синдромом и для общего укрепления организма используются растительные средства в периоде реконвалесценции с переходом на профилактическую дозу согласно инструкции к препаратам.

 

ЗАДАЧА 129

К мальчику Федору Р. 3-х лет вызвана бригада «Скорой помощи». 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по всему телу с зудом.

Из анамнеза известно, что ребёнок болен в течение 2-х дней двусторонней пневмонией. Участковый врач был накануне и назначил ампициллин внутримышечно. Первая инъекция препарата была сделана за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи. В анамнезе никаких аллергических реакций не наблюдалось. В возрасте 2-х лет ребёнок болел острым гнойным отитом, лечился оспеном, на который была реакция в виде кратковременной аллергической сыпи.

На момент осмотра ребёнок заторможен. На коже лица, туловища, конечностей уртикарная сыпь на бледном фоне. Холодный липкий пот. Затруднён выдох. Частота дыхания 56 в минуту. Аускультативно дыхание проводится равномерно с обеих сторон, рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Перкуторно- звук с коробочным оттенком. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Пульс нитевидный с частотой 160 в минуту. АД – 60/20 мм. рт. ст. Живот доступен пальпации, умеренная болезненность без определенной локализации. Печень + 1 см. из под края рёберной дуги. В течение последнего часа мочеиспусканий не было.

ЗАДАНИЕ:

1. Диагноз? Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

2. Первая врачебная помощь. Немедикаментозное лечение:

1)Прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д.) 

2) Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами (при асфиксии придать положение сидя, или полусдя) 

3)Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям). 4) обеспечить венозный доступ

5) Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор необходимо измерять АД, пульс определять вручную каждые 2-5 минут, повозможности контролировать уровень оксигенации.

 

Медикаментозное лечение: Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра адреналин, для детей – расчет 0,01 мг/кг веса, максимум – 0,3 мл (В). При необходимости введение эпинефрина можно повторить через 5- 15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина. инфузионную терапию: изотонические кристаллоиды болюсно из расчета

20 мл/кг, при необходимости повторные введения;

 хлоропирамин внутримышечно или внутривенно медленно, рекомендуемые начальные дозы в возрасте от 1 до 12 мес — 0,25 мл, от 1 до 6 лет — 0,5 мл, от 6 до

14 лет — 0,5–1 мл. Повторные дозы могут быть повышены, но не более 2 мг/кг;

гидрокортизон внутримышечно или внутривенно медленно в возрасте до 6 мес—

25 мг, от 6 мес до 6 лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, старше 12 лет — 200 мг.

при бронхообструкции - (сальбутамол) с помощью дозированного ингалятора 100-200 мкг или небулайзера 2,5 мг и ингаляционных кортикостероидов, - будесонида, пульмикорта 0,5 -1 мг для купирования бронхоспазма и уменьшения степени отечности бронхиальной стенки или в/в капельно за 20 минут ввести 2,4% р-р эуфиллина 3-4 мг/кг,быть готовым к слр

 

Дальнейшая тактика лечения.

1. При неэффективности проводимой терапии эпинефрин может вводится в/в струйно (1 мл раствора эпинефрина 0,1% разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), вводят дробно, в течение 5-10 минут, и/или начинается в/в капельное введение эпинефрина (0,1% - 1 мл в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия), с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов эпинефрина. При отсутствии периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены.

В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на в/в капельное введение прессорных аминов: Норэпинефрин в/в капельно 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД. Допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм.рт.ст. При тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более. Суточная доза 400-800 мг (максимальная - 1500 мг). При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы. Для ликвидации гиповолемии показана инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы). декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон; 0,9% раствор натрия хлорида или другие официнальные изотонические растворы. 5. К препаратам второго ряда относятся: системные глюкокортикоиды (С) с введением в начальной дозе: дексаметазон 8– 32 мг внутривенно капельно, преднизолон 90–120 мг внутривенно струйно, метилпреднизолон 50–120 мг внутривенно струйно взрослым, бетаметазон 8–32 мг внутривенно капельно и др.; для детей: преднизолон 2–5 мг/кг, метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг, бетаметазон 20–125 мкг/кг или 0,6–3,75 мг/мл через 12 или 24 ч. Длительность и доза глюкокортикоидов подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия глюкокортикоидами не целесообразна. β2-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл, аминофиллин 5–6 мг/кг внутривенно в течение 20 мин.

 

Условия транспортировки.

.Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение, сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу

 

1. виды гиперчувствительности.ГЗТ(гранулематозные заболевания – туберкулез, проказа, шистосомоз, саркоидоз, болезнь Крона, бруцеллез).IV тип -гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), обусловленная макрофагами и Тh1-лимфоцитами, которые отвечают за стимуляциюклеточного иммунитета.Развивается гл. обр. через 1-3 суток после воздействия аллергена: происходит уплотнение и воспалении ткани, в результате ее инфильтрации Т-лимфоцитами и макрофагами. ГНТ:

Гиперчувствительность I типа развивается в том случае, когдаIgE- ответ направлен против в норме безвредных антигенов внешней среды. Астма, поллиноз, АД (атопия), анафилаксия (шок, отек Квинке)

Реакции гиперчувствительности II типа(называемой также антителозависимой цитотоксической) опосредованыантителамиобычно классаIgG(режеIgM) к антигенам клеточной поверхности и внеклеточного матрикса (антиэритроцитарные реакции, которые могут вызвать тяжелые последствия при переливании несовместимой крови (по ее группам и системе резус), пригемолитической болезни новорожденныхиаутоиммунных гемолитических анемий)

Гиперчувствительность III типаразвивается при образовании большого количестваиммунных комплексовили при нарушении их элиминации ретикулоэндотелиальной системой (аутоиммунные болезни, малярия, стафилококковый эндокардит, сывороточная болезнь)

6. Ведущий патологический синдром, определяющий особенности данного случая. При анафилактическом шоке венодилатация, системная вазодилатация и повышение проницаемости капилляров в сочетании с легочной вазоконстрикцией приводят к снижению сердечного выброса из-за относительной гиповолемии и увеличения постнагрузки правого желудочка. (реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO, EAACI)): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

7. Определите клинический вариант течения данного вида острой анафилаксии. Типичный вариант – гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм

8. Какие мероприятия необходимо провести на месте развития данного осложнения до прибытия врача? Смотри пункт 2 немедикаментозное лечение

9. Какие возможны пути поступления аллергена в организм? Пероральный, парентеральный, ингаляционный, контактный

10. Какие рекомендации следует дать родителям ребёнка?

 Все больные, перенесшие анафилаксию, АШ, должны быть направлены на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу. Объяснить пациенту и его ближнему окружению (родственники, педагоги и т.п.) клинические проявления анафилаксии, АШ. Обучить оказанию первой медицинской помощи. Необходимо выдать пациенту медицинское заключение или паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием мероприятий необходимых для исключения контакта с аллергеном (ЛС, пищевой продукт, яд насекомых, латекс и пр.), четкий алгоритм действия для купирования развившейся реакции (В). Пациенту, перенесшему анафилаксию, АШ, при себе рекомендуется иметь противошоковый набор, включающим раствор эпинефрина 0,1% 1,0 мл в ампуле. Избегать любого возможного контакта с причинно-значимым аллергеном: не применять причинно-значимое или перекрестно реагирующие ЛС; учитывать дженерики, производимые различными фармацевтическими компаниями; не употреблять пищевой продукт (в том числе в следовых количествах), содержащий аллерген; избегать ужаления перепончатокрылыми насекомыми и т.д. На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать причину (ЛС, пищевой продукт) анафилактической реакции, дату и ее клинические проявления.

ЗАДАЧА 130

Вызов к мальчику Анатолию Ш. 2-х лет с жалобами на повышение температуры до 37,3° и припухлости около левого уха. Ребенку 9 дней назад сделана прививка против паротита, за месяц до неё переболел ОРВИ. Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка отмечались симптомы атопического дерматита. Прививался по индивидуальному календарю. Прививки АКДС, против полиомиелита и кори перенёс нормально.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Зев умеренно гиперемирован. Лимфоузлы не увеличены. Припухлость околоушной железы слева с утолщением кожной складки над ней. По внутренним органам без патологии. Менингеальные знаки не выявляются.

ЗАДАНИЕ:

1. Диагноз? Поствакцинальная реакция.

2. Следует ли подать экстренное извещение в СЭС? Нет.

Диф.диагноз: