Каков этиопатогенез данного заболевания.

Полиэтиологическое заболевание. Большое значение имеет наследственная отягощенность. В основе патогенеза нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз. При действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект.

 

Какие наиболее частые осложнения данного заболевания в детском возрасте?

В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%)

Какие дополнительные методы исследования требуются больному?

Измерение кислотности среды методом внутрижелудочной рНметрии, УЗИ органов брюшной полости для исключения сопутствующей патологии.

5. Оцените состояние ребенка при поступлении. Удовлетворительное.

6. Оцените результаты общего анализа крови, биохимического анализа крови. ОАК в пределах нормы, БХ в пределах нормы.

Оцените результаты инструментального обследования.

ФЭГДС – наличие 2 щелевых язвенных дефектов по передней и задней стенке луковицы под фибрином. Биопсия – хеликобактериоз.

 

Назначьте больному диету.

Питание дробное, 4-5 раз в день, с исключением жареного, жирного, соленого, острого. В течение первых 4-5 дней пища механически и химически щадящая (стол № 1 а, б), затем диета с достаточным содержанием белка, предпочтение отдается вареным блюдам (стол 5).

Стол N 1а. при обострениях. Прием пищи при постельном режиме через каждые 2-3 часа в жидком и полужидком виде, теплом виде. Стол N 1б. Показан при затихании обострения язвенной болезни. Питание шестикратное в полужидком и пюреобразном виде.

Диета должна соблюдаться и в период ремиссии.

 

Назовите современные принципы лечения данного заболевания.

Проведение эрадикационной терапии по схеме:

· 1 линия: ИПП (омепразол, рабепразол) 1-2 мг/кг/сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицинж вк 20 мг/кг/сут. Продолжительность терапии 10-14 дней.

· 2 линия: висмута субцитрат + ИПП + амоксициллин + кларитромицин.

При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики

Эффективность лечения контролировать эндоскопическим методом через 4 нед.

 

Какова тактика диспансерного наблюдения?

Диспансерное наблюдение в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия). Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год; Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год. ФЭГДС – 1 раз в год. рН-метрия – 1 раз в год. Клинический анализ крови – 2 раза в год.

 

ЗАДАЧА 96

Мальчик 12 лет, в течение последнего года беспокоят боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной пищи, газированной воды, а также в ночное время. Беспокоят изжога, отрыжка с кислым запахом, боли за грудиной, возникающие после еды и ночью.

Семейный анамнез: Мать 38 лет страдает гастритом; отец 40 лет – гастродуоденитом; у дедушки (по линии матери) – рак пищевода.

Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 5 месяцев. Аллергоанамнез не отягощен.

Осмотр: рост 160 см, масса 50 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 24 в 1 мин. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.

Анализ крови клинический: Hb – 126 г/л; Эр - 4,4x1012/л; ц.п. - 0,92; Лейк – 7,2x109/л; п/я - 3%; с/я – 54%; э-3%; л - 32%; м - 8%; СОЭ – 7 мм/час.

Общий анализ мочи: кол-во 100 мл, цвет – светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность – 1023, рН – 6,0, белок, глюкоза – abs, эпителий плоский – един. в п/зр., лейкоциты – 1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л; альбумины – 55%; глобулины: α1 – 5%, α2 – 10%, β – 12%, γ – 18%; АсАТ – 28 Ед/л; АлАТ – 30 Ед/л; ЩФ – 78 Ед/л (норма 70-142); общий билирубин 15 мкмоль/л, прямой билирубин – 4 мкмоль/л, железо сывороточное – 16 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, в нижней трети с гиперемией по типу «языков пламени», отечная, на задней стенке эрозия до 0,6 см с наложениями фибрина. Кардия зияет. Складки кардиального сфинктера утолщены, определяется поперечная исчерченность. В просвете желудка слизь с примесью темной желчи. Слизистая оболочка желудка гиперемирована в теле и антральном отделе, умеренно отечна. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров,пустая, слизистая оболочка розовая. Слизистая оболочка постбульбарных отделов с гиперемией по верхушкам керкринговых складок, с единичными лимфангиоэктазиями на стенках.

Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием: акт глотания не нарушен. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу. В нижней трети пищевода имеется дефект заполнения. Кардия расположена обычно, не смыкается.

Внутрижелудочная суточная рН-метрия: базальный уровень рН в пищеводе – 7 ед. (N - 4,1-7,0), в теле желудка 1,2-1,4 ед. (N - 1,6-2,0); в антральном отделе – 5 ед. (N –до 5). За время исследования зарегистрировано 70 эпизодов снижения рН в пищеводе менее 4,0 ед, что составляет 34% от исследуемого времени (норма 4,2%), преимущественно в положении лежа и ночью. В антральном отделе зарегистрировано периодическое повышение уровня рН выше 5 ед.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
ГЭРБ - на основании жалоб пациента на изжогу, отрыжка с кислым запахом, боли за грудиной, возникающие после еды и ночью. при эзофагогастродуоденоскопии: слизистая оболочка пищевода розовая, в нижней трети с гиперемией по типу «языков пламени», отечная, на задней стенке эрозия до 0,6 см с наложениями фибрина. Кардия зияет. Складки кардиального сфинктера утолщены, определяется поперечная исчерченность. при Рентгенологическом исследовании ЖКТ с барием: акт глотания не нарушен. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу. В нижней трети пищевода имеется дефект заполнения. Кардия расположена обычно, не смыкается. Внутрижелудочная суточная рН-метрия: базальный уровень рН в пищеводе – 7 ед. (N - 4,1-7,0. За время исследования зарегистрировано 70 эпизодов снижения рН в пищеводе менее 4,0 ед, что составляет 34% от исследуемого времени (норма 4,2%), преимущественно в положении лежа и ночью.

Осложнение эзофагит 2 ст по данным ФГДС на задней стенке нижней трети пищевода эрозия до 0,6 см с наложениями фибрина.

Хронический гастродуаденит на основании жалоб в течение последнего года на боли в подложечной области, возникающие после приема острой, жареной пищи, газированной воды, а также в ночное время. отягощенного анамнеза. На оснований данных осмотра Живот обычной формы, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. При эзофагогастродуоденоскопии: В просвете желудка слизь с примесью темной желчи. Слизистая оболочка желудка гиперемирована в теле и антральном отделе, умеренно отечна. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров,пустая, слизистая оболочка розовая. Слизистая оболочка постбульбарных отделов с гиперемией по верхушкам керкринговых складок, с единичными

лимфангиоэктазиями на стенках. Внутрижелудочная суточная рН-метрия: В антральном отделе зарегистрировано периодическое повышение уровня рН выше 5 ед.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Склеродерма-как правило присутствуют кожные и сустовные проявления, синдром рейно.

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы- диагностируеться при фгдс.

Дивертикулы пищевода- при rg контрасным исследовании или ФГДС.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки- при фгдс

Хронический холецистит

Хронический панкреатит

Хронический энтероколит

 

3. Каков этиопатогенез заболевания?
ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока;некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы"защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ

Гастродуоденит является полиэтиологическим заболеванием. Выделяют эндогенные и экзогенные причины его развития.

Среди эндогенных причин гастродуоденита большое значение придается повышенному кислотообразованию, уменьшению образования слизи, нарушению гормональной регуляции секреции. Кроме того, к развитию гастродуоденита предрасполагают заболевания печени и желчных путей, эндокринная патология.

Среди экзогенных этиологических факторов выделяют физические, как например, прием острой, холодной или горячей пищи, химические (воздействие пестицидов). Важнейшим фактором является попадание в пищеварительный тракт бактерии Helicobacter pylori.

 

4. Укажите анатомо-физиологические особенности кардиопищеводного перехода; в чем состоит антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера.
Нижний пищеводный сфинктер (НПС), согласно Р.Д. Синельникову, представляет собой совокупность складок пищевода и не обладает жесткой замыкающей функцией и обеспечивает, с одной стороны, пропуск пищи из пищевода в желудок, с другой — выполняет запирающую функцию в отношении попадания агрессивного содержимого желудка в пищевод. Давление внутри желудка выше, чем в пищеводе, поэтому важно, чтобы в момент раскрытия НПС содержимое желудка не выталкивалось в пищевод. Когда релаксационная волна достигает конечной части пищевода, НПС

расслабляется и перистальтическая волна проводит через него пищевой комок (болюс) в желудок. При наполнении желудка тонус кардии повышается, что предотвращает забрасывание содержимого желудка в пищевод. Парасимпатические волокна блуждающего нерва стимулируют перистальтику пищевода и расслабляют кардию, симпатические волокна тормозят моторику пищевода и повышают тонус кардии. Одностороннему движению пищи способствует острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса). Острота угла увеличивается при наполнении желудка. Клапанную функцию выполняет губовидная складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, сокращения косых мышечных волокон желудка и диафрагмально-пищеводная связка.

афо пищевода у детей

· воронкообразная форма

· у новорожденных вход в пищевод 3-4 шейный позвонок к 12 лет 6-7

· недостаточное развитие мышечной и эластической ткани

· склонны к срыгиванию

 

5. С какой целью проводится рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта?
Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса.

6. Какие осложнения данного заболевания?
Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей, т. е. возникает периэзофагит. Преобладание фиброза приводит к образованию рубца, вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода.

осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) -предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода

осложнений ГЭРБ – развитие постгеморрагической анемии, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка», так и в результате эрозивно-язвенного поражения слизистой пищевода.

7. Оцените физическое развитие ребенка. 1 2 лет рост 160см вес 50кг

оценка по центильным таблицам рост 90 центиль(5 коридор)

вес 90 центиль (5 коридор) развитие гормоничное 1 группа

8.Оцените анализы крови клинический и биохимический. Все показатели в возрастной норме.

9. Назначьте терапию.
Диетические столы: 1-й, 5-й

Ингибиторы протонной помпы (эзомепразол (Код АТХ: …), рабепразол).

Средство для лечения рефлюкс-эзофагита (альгинат-содержащий препарат) – гевискон.

Прокинетики (домперидон, метоклопрамид).

Антациды (гелевые или суспензионные варианты).

Симптоматические средства.

пример

эзомепразол – по 20 мг × 2 раза в день ИЛИ рабепразол – 20 мг/сутки однократно - 3 недели;.

- домперидон 3-4 недели (повторить курс через 2 недели), 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 минут до еды

- гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3-4 раза в день, после еды – 3 недели;

- алюминия фосфат, 2-3 недели (после отмены антисекреторных препаратов).по 1 пак. (16 г) 3-4 раза в день, через 1 час после еды.

 

10. Какие режимные рекомендации следует соблюдать ребенку?

Спать с поднятым головным концом кровати не менее чем на 15 см

Диетические ограничения:

-снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка,баранина, торты) исключить жареное лимонады.

-Повысить содержание белка

-Снизить объем пищи

-Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)

Не есть перед сном, не лежать после еды

Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного прессаесной одежды, тугих поясов.

 

ЗАДАЧА 97

Мальчик, 2 года, поступил в отделение с жалобами на учащенный, разжиженный стул с примесью крови.
Из анамнеза известно, что в течение 6 месяцев у ребенка неустойчивый характер стула, причём имеет место ухудшение: в течение последних 2 месяцев стул учащенный до 5-8 раз в сутки, кашицеобразный, со слизью и прожилками крови; беспокоят боли в животе, особенно перед дефекацией, похудание, слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура, потеря веса (за 6 месяцев похудел на 3 кг). Амбулаторное лечение повторными курсами антибактериальной терапии, пробиотиками без отчетливого положительного эффекта. Анализы кала на патогенную кишечную группу отрицательны.

Анамнез жизни: Ребёнок доношенный, первый в семье, на естественном вскармливании до 6 месяцев. С 6 месяцев отмечается атопический дерматит, пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, белок коровьего молока.
Мать и отец ребёнка здоровы, у бабушки по линии матери лактазная недостаточность.

При осмотре: рост 85 см, масса 11,5 кг. Кожные покровы бледные, на лице, голенях участки гиперемии со следами расчесов, слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы – бледно розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Сердце – ЧСС 106 уд/мин, тоны ясные, звучные, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. Живот умеренно вздут, выраженная болезненность по ходу ободочной кишки, петли кишечника спазмированы, местами раздуты. Печень +1,5-2см, край плотный, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется. Анус податлив.

Анализ крови клинический: Нв 92 г/л, эр. 3,6х1012/л, ЦП 0,77, тромбоциты 155,8х109/л, лейкоциты 12,8х 109 /л, юные 1%, п/я 6%, с/я 43 %, эоз 5%, л 36%, м 9%, СОЭ 18 мм/час.
Общий анализ мочи: Цвет – соломенно-жёлтый, прозрачность полная, относительная плотность 1020, рН 6,0, белок нет, сахар нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий плоский – немного, эритроциты – нет, оксалаты – немного.
Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, альбумин 50%, глобулин α1 6%, α2 13%, β10%, γ 21%, билирубин общий 10 мкмоль/л, прямой 1,5 мкмоль/л, ЩФ 620 ед (норма до 600 ед), АлАТ 24 ед/л, АсАТ – 34 ед/л, амилаза 60 ед/л (норма до 120), железо 8 мкмоль/л, ОЖСС 75 мкмоль/л (норма 36-72), СРБ 30 мг/л.
Копрограмма: кал полужидкой консистенции, коричневого цвета с красными вкраплениями, мышечные волокна не переваренные в умеренном количестве, нейтральный жир – нет, жирные кислоты – немного, крахмал внеклеточный – много. Резко положительная реакция Грегерсона резко положительная, Лейкоциты – 12-20-30 в поле зрения, эритроциты 30-40 в поле зрения, слизь – много.

Кал на кальпротектин: 600 мкг/г (норма до 50 мкг/г)
Колоноскопия: осмотрена ободочная и 30 см подвздошной кишки. Слизистая оболочка ободочной кишки на всём протяжении бледно-розовая, очагово гиперемирована, отёчная, со смазанным сосудистым рисунком, множественными кровоизлияниями, округлые язвы до 0,6-0,8 см на стенках восходящем и поперечно-ободочном отделах. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишок бледно-розовая, очагово гиперемирована, выраженная контактная кровоточивость. Взята лестничная биопсия.
Гистология фрагментов слизистой оболочки ободочной кишки: отёк собственной пластинки, расширение и полнокровие капилляров, собственная пластинка с выраженной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Имеются крипт-абсцессы, архитектоника крипт нарушена, имеется их частичная атрофия.

ЗАДАНИЕ: