Общие представления об исследовании функционального состояния черепно-мозговых нервов человека

Необходимо: испытуемый, ароматизированные салфетки, таблица Сивцева, периметр Форстера, неврологический молоточек, камертон, ватный тампон, растворы сахара, уксусной кислоты, хлорида натрия и настойки полыни.

Учебно-исследовательская цель работы: ознакомиться с методиками первичного анализа функционального состояния черепно-мозговых нервов.

Ход работы:

Обонятельный нерв (I пара ЧМН, n. olfactori us)

1. Исследуйте обонятельные ощущения в ответ на раздражение полости носа широко распространенными пахучими веществами, запах которых известен испытуемому (использование остропахнущих веществ не рекомендуется, так как они могут восприниматься веточками тройничного нерва). Каждую ноздрю исследуют отдельно.

2. Следует выяснить, нет ли у испытуемого обонятельных галлюцинаций, иллюзий.

Различают несколько видов нарушения обоняния: аносмия (потеря обоняния), гипосмия (снижение обоняния) (при хроническом насморке, озене (зловонный насморк), патологических нарушениях в передней черепной ямке, травмах с трещинами костей в этой области, базиллярных менингитах, опухолях лобной области, абсцессах головного мозга и др.), гиперосмия (усиление обоняния) и паросмия (извращение обоняния).

Зрительный нерв (II пара ЧМН, n. opticus)

Проведите первичный нейроофтальмологический осмотр, который включает исследование остроты и поля зрения (при необходимости – и других зрительных функций), движений глазных яблок и зрачковых реакций.

Глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы ( III, IV, VI пары ЧМН, n. oculomotorius, n. abducens, n. trochlearis)

Состояние глазодвигательного, отводящего и блокового черепных нервов исследуют одновременно:

1. Оцените размер зрачков и их симметричность.

Миоз (сужение зрачка) может отмечаться, например, после закапывания глаз пилокарпином, эзерином, а также у лиц, страдающих морфинизмом (зависимость от морфина). Он может также выявляться во время сна и у лиц пожилого возраста.

Мидриаз (расширение зрачка) наблюдается при испуге, базедовой болезни, сифилисе нервной системы, энцефалитах, пищевых интоксикациях (ботулизм и т. д.), а также во время приступов эпилепсии. Односторонний мидриаз часто отмечается при поражении глазодвигательного нерва. Контуры зрачков в норме имеют форму правильной окружности, которая при некоторых заболеваниях может изменяться (чаще при сифилисе). Иногда деформация зрачков обнаруживается при местных процессах радужки.

2. Исследуйте прямую и содружественную реакции зрачков на свет (в норме они быстро суживаются).

При исследовании фотореакции зрачков пациенту предлагают смотреть вдаль. Исследователь закрывает обследуемому глаза своими ладонями, при этом глаза испытуемого остаются открытыми, затем быстрыми движениями отнимает кисти от его лица, наблюдая при этом за состоянием зрачка. Сужение зрачка при воздействии света называется прямой реакцией. Содружественную реакцию наблюдают на открытом глазу в момент закрытия или освещения другого глаза.

3. Оцените равномерность зрачков, их форму и симметричность.

Если поражаются мышцы, расширяющие и суживающие зрачок, иннервируемые автономной нервной системой, то наблюдается внутренняя офтальмоплегия (паралич мышц глаза), при которой отмечаются неподвижный расширенный зрачок и нарушенная аккомодация. При сочетанном поражении наружных и внутренних мышц глаза возникает тотальная офтальмоплегия, при этом наблюдаются полное отсутствие движений глазных яблок, птоз (опущение века), расходящееся косоглазие, мидриаз, экзофтальм (выпученные глаза) и расстройство конвергенции и аккомодации.

4. Оцените реакцию зрачка на аккомодацию.

Она выражается в том, что при взгляде вдаль зрачки расширяются, а при взгляде на близкий предмет – суживаются.

5. Оцените реакцию глазных яблок на конвергенцию.

Реакцию на конвергенцию исследуют, предлагая больному смотреть вдаль, затем к верхушке его носа приближают молоточек или палец и просят смотреть на него. При этом отмечается приведение глазных яблок к носу (конвергенция).

6. Проанализируйте расположение глазных яблок в орбите и мышечный тонус век (наличие опущения верхнего века).

У больных с поражением глазодвигательного нерва выявляют опущение века, расходящееся косоглазие, двоение в глазах, чаще при взгляде прямо, паретический мидриаз, нарушение объема движений глазного яблока.

Для поражения блокового нерва характерно двоение в глазах при взгляде вниз, которое четко проявляется при спускании по лестнице.

У лиц с поражением отводящего нерва отмечаются сходящееся косоглазие и двоение в глазах, чаще при взгляде кнаружи. При одновременном поражении этих нервов отсутствуют все движения глазного яблока, отмечается наружная офтальмоплегия.

7. Исследуют наличие нистагма (колебательные движения глаз высокой частоты), его характер и постоянство.

Он более легко обнаруживается при крайнем отведении глазных яблок и наблюдается при поражении мозжечка, заднего продольного пучка, преддверно-улиткового нерва, черепно-мозговых травмах, перенапряжении зрения, высокой степени миопии (близорукость), хронических интоксикациях и др. В зависимости от характера различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (вращательные движения глазных яблок вокруг сагиттальной оси) и смешанный нистагм. По амплитуде выделяют нистагм мелко- и крупноразмашистый.

Тройничный нерв (V пара ЧМН, n. trigeminus)

Исследование тройничного нерва заключается в изучении двигательных и чувствительных корешков (рис. 15):

 

Рис. 15. Тройничный нерв и области иннервации трех его ветвей ( I, II, III)

 

1. Посредством расспросов уточняют, нет ли болей в области лица, после чего исследуют места выхода веточек тройничного нерва.

2. Проверяют тактильную, болевую и температурную, а также глубокую чувствительность по ветвям и сегментам, для чего проводят исследование от наружного слухового прохода к носу или наоборот.

Наиболее часто отмечается невралгия глазничного и верхнечелюстного нервов, при которой больные жалуются на приступообразные боли в области иннервации пораженного нерва. При невритах обнаруживаются нарушение чувствительности и болезненность в зоне его иннервации. Нередко нарушается чувствительность в полости рта, на губах. При поражении тройничного узла выпадают все виды чувствительности на половине лица, иногда в сочетании с герпетическими высыпаниями. Если поражены отдельные ветви тройничного нерва, нарушение чувствительности соответствует их зоне иннервации; при поражении ядер тройничного нерва или его ствола в области продолговатого мозга чувствительность нарушается по зонам Зельдера (концентрические кожные зоны на лице и в передней части волосистой поверхности головы, болевая и температурная чувствительность которых находится в зависимости от определенных отделов ядра спинномозгового пути тройничного нерва.).

Поражение верхнего отдела ядра нисходящего корешка тройничного нерва ведет к нарушению чувствительности по диссоциированному типу (расстройство болевой и температурной чувствительности при сохранности глубокой) в зоне Зельдера I, поражение средней части того же ядра – в зоне Зельдера II, нижней части ядра – в зоне Зельдера III.

Лицевой нерв (VII пара ЧМН, n. facialis)

Состояние лицевого нерва определяют при осмотре лица и исследовании лицевой мускулатуры: испытуемого просят закрыть глаза, поднять вверх брови, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть, при этом отмечается симметричность этих движений с обеих сторон.

У больных с поражением лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения отмечаются лагофтальм (невозможность полного закрытия век), гипомимия (бедность мимики), маскобразность лица, отсутствие складок кожи (в том числе и на лбу), слезотечение или сухость глаза, перекашивание лица, невозможность надуть щеку и др.