Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости

Различаются следующие варианты положения электрической оси сердца:

1. нормальное положение – +30^о < угол альфа < +69^о;

2. вертикальное положение – +70^о < угол альфа < +90^о;

3. горизонтальное положение – 0^о < угол альфа < +29^о;

4. отклонение оси вправо – +91^о < угол альфа < +180^о;

5. отклонение оси влево – + 0^о < угол альфа < -90^о.

Нормальное, горизонтальное и вертикальное положения электрической оси сердца (от 0^о до +90^о) могут встречаться как у здоровых людей, так и у больных с гипертрофией желудочков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости (рис. 33).

Рис. 33. угол альфа — угол между электрической осью сердца и осью I

стандартного отведения

 

Отклонение электрической оси вправо (угол альфа > +90^о) или влево (угол альфа < 0^о), как правило, свидетельствует о наличии патологических изменений в сердечной мышце (гипертрофии того или иного желудочка).

Визуальное определение угла альфа

Самый простой и доступный метод определения положения электрической оси сердца, который позволяет быстро оценивать угол альфа с точностью до +/- 10^о (рис. 34)

Нормальное положение электрической оси сердца характеризуется:

- R в отведении II > R в отведении I > R в отведении III;

- в отведениях III и avL зубцы R и S примерно равны друг другу.

Горизонтальное положение или отклонение электрической оси сердца влево характеризуется:

- высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и avL, причем R в отведении I > R в отведении II > R в отведении III;

- глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

    Вертикальное положение или отклонение электрической оси сердца вправо характеризуется:

- высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и avF, R в отведении III > R в отведении II > R в отведении I;

- глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и avL.

 

Рис. 34. Варианты электрокардиограммы в отведениях I, II, III при различном положении электрической осисердца: а — отклонение вправо; б — вертикальное положение; в — нормальное положение; г — горизонтальное положение; д — отклонение влево. На диаграммах внизу — величина (∠ α присоответствующем положении электрической оси (ось обозначена стрелкой)

Анализ предсердного зубца Р

1. Измерение амплитуды зубца Р (зная величину калибровочного сигнала, рекомендуемая – 10 мм = 1 мВ), в норме амплитуда зубца Р не превышает 0,25 мВ.

2. Измерение длительности зубца Р (от начала до окончания), в норме не превышает 0,1 сек.

3. Определение полярности зубца Р. Полярность зубца Р в I, II и III отведениях является важнейшим ЭКГ-признаком, указывающим на направление движения волны возбуждения по предсердиям и, следовательно, на локализацию источника возбуждения. В норме Р в отведениях I, II, III положительные; при патологическом направлении возбуждения по предсердиям зубцы Р становятся отрицательными или P в отведении I > P в отведении II, а P в отведении III становится неглубоким отрицательным.

4. Определение формы зубца Р. В норме его форма должна быть куполообразная, восходящая часть слегка короче нисходящей.

В норме зубец Р:

- в отведениях I, II, avF, V2-V6 всегда положительный;

- в отведениях III, avL, V1 может быть положительным, двухфазным, а в III и aVL иногда даже отрицательным;

- в avR-отведении зубец Р всегда отрицательный.

 

Анализ комплекса QRS

Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0,07–0,09 с (до 0,10 с) (рис. 35). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса

1. Измерьте амплитуду зубца Q. В одном и том же отведении в норме амплитуда зубца Q не должна быть > 1/4 амплитуды зубца R.

 

Рис. 35. Форма зубца Q в различных отведения ЭКГ

 

2. Измерьте продолжительность зубца Q. В норме продолжительность зубца Q не должна быть больше 0,03 с.

3. Измерьте амплитуду зубца R (рис. 36). В стандартных отведениях амплитуда зубца R не превышает обычно 2 мВ, а в грудных – 2,5 мВ.

 

Рис. 36. Форма зубца R в различных отведения ЭКГ

 

- В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении avR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.

- Амплитуда зубца R увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. Иногда зубец R в отведении V1 может отсутствовать.

- Зубец R в отведениях V1, V2 отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R в отведениях V4, V5 и V6 – по мышце левого и правого желудочков.

- В норме не должно быть расщепления зубца R, а также в одном комплексе QRS должен быть один зубец R.

4. Измерьте продолжительность интервала внутреннего отклонения в V1 и V6. В норме этот интервал в V1 составляет не более 0,03 сек, а в V6 – не более 0,05 сек.

5. Измерьте амплитуду зубца S.

6. Измерьте продолжительность зубца S (в норме не более 0,06 сек). Зубец S отражает процесс распространения волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки (рис. 37).

 

Рис. 37. Форма зубца S в различных отведения ЭКГ

 

- У здорового человека амплитуда зубца S в разных отведениях различная и колеблется в больших пределах, не превышая 2 мВ.

- При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда зубца S мала, кроме avR.

- От V1 до V4 амплитуда зубца S уменьшается, а в отведениях V5 и V6 амплитуда мала или зубец S отсутствует совсем.

- Переходная зона в норме, когда зубец S равен по амплитуде зубцу R, обычно находится в отведении V3 или реже между V2 и V3 или V3 и V4.

Анализ сегмента ST

Сегмент ST – это отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением.

Начинается сегмент ST в точке J (ST-соединение). На кардиограмме точка J может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и переходу ее в горизонтальное положение – начальную часть сегмента ST (рис. 38). Заканчивается сегмент ST переходом в зубец T.

 

Рис. 38. Различные варианты расположения сегмента ST и точки J у здоровых людей. 1 – сегмент ST и точка J расположены на изолинии;

2 – точка J расположена несколько выше изолинии, сегмент ST лежит на изолинии; 3 – точка J и сегмент ST лежат несколько ниже изолинии (в пределах нормы), при этом наблюдается небольшая депрессия сегмента PQ,

выраженная в том, что он также лежит несколько ниже изолинии; 4 – точка J и сегмент ST лежат несколько выше изолинии и имеют вогнутую форму;

5 – точка J и сегмент ST лежат несколько выше изолинии и сочетаются

с глубоким зубцом S и высоким положительным зубцом T, такой вариант

является нормальным для грудных отведений

 

1. Найдите точку J.

2. Измерьте ее отклонение (+/ -) от изолинии.

3. Измерьте величину смещения сегмента ST от изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки J вправо на 0,05–0,08 мм.

4. Определите форму возможного смещения сегмента ST: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее смещение.

Продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем выше частота сердечных сокращений, тем короче сегмент ST). Точную длительность сегмента ST измерить проблематично, но это не оказывает существенного значения при расшифровке ЭКГ. В норме сегмент ST расположен на изолинии. Но нормой считаются и варианты, когда сегмент ST располагается на 2–3 мм выше изолинии (такой подъем обычно сочетается с высоким положительным зубцом T).

В норме снижение сегмента ST не должно превышать 0,5 мм. В редких случаях в III стандартном отведении у здоровых людей может наблюдаться снижение сегмента ST более чем на 0,5 мм, если последующий зубец T низкой амплитуды или отрицательный.

Сегмент ST особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.

 

Анализ зубца Т

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков.

1. Определите полярность зубца Т.

2. Оцените форму зубца Т. В норме зубец Т имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колена.

3. Измерьте амплитуду зубца Т. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей не превышает 5–6 мм, а в грудных –15–17 мм.

4. Продолжительность зубца Т от 0,16 до 0,24 сек.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, avF, V2-V6, причем T в отведениях I > зубца T в отведении III, a T V6 > T V1.

В отведениях III, avL и V1 зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.

В отведениях avR зубец Т в норме всегда отрицательный. Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков.

 

Анализ интервала Q-T

Интервал Q-T (электрическая систола желудочков, в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до окончания зубца Т.

Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта:

,

где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Систолический показатель – это отношение электрической систолы желудочков к длительности сердечного цикла.

Данный показатель не должен отличаться от стандартной величины на 5%. Стандартная величина соотвествует коэффициенту из формулы Базетта

Электрокардиографическое заключение

В электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:

1. источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм);

2. регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм);

3. число сердечных сокращений;

4. положение электрической оси сердца;

5. наличие четырех ЭКГ-синдромов:

- нарушение ритма сердца;

- нарушение проводимости;

- гипертрофия миокарда желудочков и предсердий;

- повреждения миокарда.

Если ЭКГ – здорового человека, то вместо 5 пункта в отчете нужно описать амплитуду и форму зубцов, продолжительность интервалов и сегментов.

 

Вопросы для самоконтроля

1. Обладают ли ткани тела человека электропроводимостью?

2. Основные физиологические свойства сердечной мышцы.

3. Особенности проводящей системы сердца.

4. Что называется автоматией сердечной мышцы, чем она объясняется?

5. Какой узел является водителем ритма сердца?

6. Какие клетки мускулатуры миокарда способны к ритмическому самовозбуждению?

7. Обладают ли способностью к автоматии клетки рабочего миокарда?

8. Одинакова ли форма потенциала действия различных миокардиальных клеток?

9. Чем представлена в сердце проводящая возбуждение система сердца?

10. Что является причиной сокращения сердечной мышцы?

11. Каково значение кальциевого тока в сокращении сердечной мышцы?

12. В каком участке проводящей системы сердца наблюдается физиологическая задержка проведения возбуждения?

13. Фазы изменения возбудимости.

14. С какой частотой могут возникать импульсы в пучке Гиса?

15. С какой частотой могут возникать импульсы в атриовентрикулярном узле?

16. Чем объясняется неодновременность сокращения предсердий и желудочков?

17. Что называется законом убывающего градиента автоматии?

18. Может ли ткань сердца отвечать на раздражение в фазе абсолютной рефрактерности?

19. Отвечает ли сердечная мышца внеочередным сокращением на дополнительное раздражение, нанесенное во время систолы?

20. Что такое нексус?

21. Что означает феномен «всё или ничего»?

22. Что называют экстрасистолой? Как можно обнаружить экстрасистолу?

23. Как называется фаза после желудочковой экстрасистолы?

24. Каково происхождение компенсаторной паузы?

25. Будет ли наблюдаться компенсаторная пауза при синусовой экстрасистоле?

26. Что называют полным блоком?

27. Будут ли возбуждаться желудочки при полном блоке?

28. За счет чего возникает возбуждение в желудочках при полном блоке?

29. Чем обусловлена быстрая восходящая фаза ПД кардиомиоцитов?

30. Чем обусловлено развитие фазы плато потенциала действия кардиомиоцитов?

31. Чем обусловлена фаза медленной диастолической деполяризации?

32. Чем обусловлена фаза быстрой реполяризации?

33. Что называется электрокардиографией?

34. Что называется векторкардиограммой?

35. Стандартные отведения.

36. Какие отведения называют униполярными или однополюсными?

37. Какие отведения называются биполярными? Какое отведение называют III стандартным?

38. Что такое нормограмма, правограмма, левограмма?

39. Что такое интервал ЭКГ?

40. Что такое сегмент ЭКГ?

41. Что такое зубец ЭКГ?

42. Что такое калибровочный импульс? Когда и для чего он регистрируется?

43. Что отражает зубец Т на ЭКГ?

44. Что отражает зубец Р на ЭКГ?

45. Каково происхождение зубца S?

46. Каково происхождение зубца Q?

47. Каково происхождение зубца R?

48. Что отражает комплекс зубцов QRST?

49. Что отражает интервал PQ?

50. Какой интервал соответствует электрической систоле желудочков?

 

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ЭЛЕКТРОДЫ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ ВО II СТАНДАРТНОМ ОТВЕДЕНИИ РАСПОЛАГАЮТСЯ ТАК:

2) правая рука – левая рука

3) правая рука – левая нога

4) левая рука – левая нога

2. ЗУБЕЦ Т НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ ОТРАЖАЕТ

1) возбуждение в желудочках

2) возбуждение предсердий

3) реполяризацию в желудочках

3. РАЗВИТИЕ ФАЗЫ ПЛАТО ПД КАРДИОМИОЦИТА ОБУСЛОВЛЕНО ПОТОКОМ ____________ ВНУТРЬ КЛЕТКИ

1) Na⁺

2) K⁺

3) Са²⁺

4) Cl^-.

4. ИНТЕРВАЛ Т-Р НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ СООТВЕТСТВУЕТ

1) диастоле желудочков

2) систоле предсердий

3) общей диастоле сердца

4) систоле желудочков и диастоле предсердий

5) систоле предсердий и диастоле желудочков

5. ИМПУЛЬСЫ В АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОМ УЗЛЕ МОГУТ ВОЗНИКАТЬ С ЧАСТОТОЙ____ В МИН

1) 40–50

2) 70–80

3) 30–40

4) 10–20

5) 120

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

Задача № 1. При анализе ЭКГ врач определил продолжительность интервала PQ равной 0,4 сек.

Определить, какое заключение сделал врач?

 

Задача № 2. При исследовании пациента врачом была определена левая граница сердца в 5 межреберье на 3 см латеральнее среднеключичной линии.

Указать, какие изменения следует ожидать на ЭКГ и в каком отведении?

 

Задача № 3. При анализе ЭКГ врач определил, что амплитуда зубца R у взрослого человека самая большая в I отведении, а зубца S – в III.

Объяснить, что это значит?

 

Задача № 4. Врачом кардиологом на ЭКГ была измерена длительность интервала QT у женщины, продолжительность которого составила 490 мсек.

Указать, какое заключение сделал врач?

Задача № 5. В поликлинике врачом терапевтом было измерено расстояние между зубцами R-R на ЭКГ пациента, которое равно 0,8 сек.

Определить, какова частота сердечных сокращений?

ЗАНЯТИЕ № 3