Методика коррекционной работы

Коррекционное обучение детей, имеющих отклонение только с фонетической стороны, ведется по следующим на­правлениям:

• активизация деятельности артикуляционного аппара­та (различными приемами в зависимости от состояния врожденного дефекта);

• формирование артикуляции звуков;

• устранение назального оттенка голоса;

• дифференциация звуков с целью предупреждения на­рушения звукового анализа;

• нормализация просодической стороны речи;

• автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом общении.

Коррекционное обучение детей, имеющих фонетико-фо-нематическое недоразвитие, включает перечисленные выше направления, а также систематические упражнения по коррекции фонематического восприятия, формирова­нию морфологических обобщений, преодолению дис-графии.

Коррекционное обучение детей с общим недоразвитием речи направлено на формирование полноценной фонетичес­кой стороны речи, развитие фонематических представлений, овладение морфологическими и синтаксическими обобщени­ями, развитие связной речи. Все это можно осуществить в условиях специальной школы для детей с тяжелыми нару­шениями речи.

В отечественной логопедии разработаны методические приемы по устранению ринолалии (Е.Ф. Pay, 1933; Ф.А. Pay, 1933; З.Г. Нелюбова, 1938; В.В. Куколь, 1941; А.Г. Ипполи-това, 1955, 1963; З.А. Репина, 1970; И.И. Ермакова, 1984; Г.В. Чиркина, 1987; Т.В. Волосовец, 1995).

Большую значимость имеет система, разработанная А.Г. Ипполитовой. Эта система высоко результативна при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематическом развитии. А.Г. Ипполитова одна из первых рекомендовала занятия в дооперацион-ном периоде. Характерным для ее методики является сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, последовательность отработки звуков, обусловленная ар­тикуляционной взаимосвязанностью.

Последовательность работы.над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной группы является произвольным базисом для формирования следующих. Используются так называемые опорные звуки.

Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики, кото­рая сочетается с развитием речевого дыхания ребенка. Сво­еобразие метода А.Г. Ипполитовой состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребенка направ­лено только на артикул ему.

Содержание логопедических занятий по методике А.Г. Ипполитовой включает следующие разделы.

• Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.

• Формирование длительного ротового выдоха при реа­лизации артикулем гласных звуков (без включения го­лоса) и фрикативных глухих согласных.

• Дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.

• Формирование мягких звуков.

Л.И. Вансовская (1977) предложила начинать устране­ние назализации не с традиционного звука а, а с передних гласных и и э, так как именно они позволяют фокусировать выдыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой по­лости и направлять язык к нижним резцам. При этом уси­ливается четкость кинестезии при соприкосновении с ниж­ними резцами; при произнесении звука и стенки глотки и мягкое нёбо участвуют более активно.

От ребенка требуется произнесение звуков негромким голосом, с несколько выдвинутой вперед челюстью, с полу­улыбкой, с усиленным напряжением мягкого нёба и гло­точных мышц. После устранения назализации гласных про­водится работа над сонорами (л, р), затем щелевыми и смычными согласными.

На совершенствование методов коррекции дефектов речи при ринолалии оказало влияние исследование методом рентгенографии. Оно позволило прогнозировать возмож­ность восстановления функции нёба логопедическими при­емами (Н.И. Сереброва, 1969).

Анализ рентгенограмм выявил зависимость эффективно­сти логопедической работы от подвижности мягкого нёба и задней стенки глотки; от расстояния между задней стенкой глотки и мягким нёбом; от ширины средней части глотки.

Сопоставление этих данных еще до начала логопедичес­кой работы дает возможность решить вопрос о степени ком­пенсации речевого дефекта общепринятыми средствами.

Приемы дифференцированной логопедической работы в зависимости от анатомических и функциональных особен­ностей артикуляционного аппарата разработаны Т.Н. Во­ронцовой (1966).

Применительно к взрослым разработана методика С.Л. Тап-тпаповой (1963), которая предлагает своеобразный режим мол­чания — произношение про себя гласных звуков. Это снимает гримасы и подготавливает произношение без назализации.

Рекомендуются вокальные упражнения. И.И. Ермакова (1980) разработала поэтапную методику коррекции звукопроизношения и голоса. Ею установлены возрастные особенности функциональных расстройств голо-сообразования у детей с врожденными расщелинами и при­менительно к ним модифицированы ортофонические упраж­нения. Специальное внимание уделено послеоперационному периоду и рекомендованы приемы развития подвижности мягкого нёба, предотвращающие его укорочение после хи­рургической пластики.

Устранение нарушений звуковой стороны речи базиру­ется на тщательном логопедическом обследовании детей.

Устанавливаются наличие и степень нёбно-глоточной недостаточности, рубцовые изменения твердого и мягко­го нёба, его длина; характер контакта с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); зубо-челюстные аномалии, особенности моторики артикуляци­онного аппарата; наличие компенсаторных мимических движений.

Эффективность логопедической работы находится в тес­ной связи с анатомическим и функциональным состоянием речевого аппарата. Большое значение придается также пси­хофизическому состоянию ребенка, его поведению и лично­сти в целом.

Система коррекционной работы по развитию фонетичес­ки правильной речи включает следующие разделы: развитие движений мягкого нёба, устранение назального оттенка, по­становка звуков и развитие фонематического восприятия.

Содержание первого раздела меняется в зависимости от того, оперирован или нет ребенок. Если операция произве­дена, большое внимание уделяется массажу мягкого нёба для сглаживания и большей эластичности послеоопераци-онного рубца.

Для массажа используется зонд для звука с (см. рис. 2, № 2), который осторожно двигается вперед-назад по твер­дому нёбу. При поглаживании и растирании слизистой обо­лочки на границе твердого и мягкого нёба в поперечном на­правлении возникает рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба. Также эффективен массаж при про­изнесении звука а — в это время производится легкий на­жим на мягкое нёбо. Полезно производить точечный и тол­чкообразный массаж пальцем.

Массаж должен продолжаться 1,5-2 минуты, т.е. нужно произвести 40-60 быстрых ритмических движений по нёбу (2 раза в день в течение 6—12 месяцев за 2 часа до или после еды).

Существенной в послеоперационный период является работа по активизации мягкого нёба. Для этого применяют следующие упражнения.

Гимнастика для нёба

Глотание воды маленькими порциями, что вызывает наиболее высокое поднятие мягкого нёба. При следующих друг за другом гло­тательных движениях удлиняется время удержания мягкого нёба в поднятом положении. Детям предлагается пить из маленького ста­канчика или пузырька. Можно капать воду на язык из пипетки по нескольку капель воды.

Позевывание при открытом рте; имитация позевывания.

Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.

Покашливание, которое вызывает энергичное сокращение мышц валика Пассавана (на задней стенке глотки). Валик Пассавана мо­жет увеличиваться до 4-5 мм и в значительной степени возмещает нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостью. Активные дви­жения нёба и задней стенки глотки могут ощущаться детьми (рука прикасается к мышцам шеи под подбородком и «чувствует» подъем нёба).

Произвольное покашливание производится два-три раза или боль­ше на одном выдохе. В это время сохраняется контакт нёба с задней стенкой глотки, а воздушный поток направляется через ротовую по­лость. Первое время рекомендуется производить покашливание с высунутым языком. Затем — покашливание с произвольными пау­зами, во время которых от ребенка требуют сохранить контакт нёба с задней стенкой глотки. Постепенно ребенок приучается активно поднимать его и направлять воздушную струю через рот.

Производится четкое энергичное утрированное произнесение гласных звуков (на твердой атаке) высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой оттенок.

Перечисленные упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Систематическое их про­ведение в течение длительного времени в дооперационный период подготавливает ребенка к операциям и сокращает сроки последую­щей коррекционной работы.

Работа над дыханием, является необходимой для воспитания правильной звуковой речи. У детей с ринолалией очень короткий неэкономный выдох, расходующийся через рот и носовые ходы. Для воспитания направленной ротовой воздушной струи используются следующие упражнения: вдох и выдох носом; вдох носом, выдох ртом; вдох ртом, выдох носом; вдох и выдох ртом.

При систематическом выполнении этих упражнений ребенок на­чинает ощущать разницу в изменении фонации и учится правильно направлять выдыхаемый воздух. Это способствует также воспита­нию правильных кинестетических ощущений движения мягкого нёба.

При выполнении упражнений важно постоянно контролировать ребенка, так как ему трудно ощутить утечку воздуха через носовые ходы. Используются различные приемы контроля: приставляется к носовым ходам зеркало, ватка, полоска тонкой бумаги и т.п.

Воспитанию правильной воздушной струи способствуют упраж­нения с дутьем на ватку, на полоску бумаги, на бумажные игрушки и т.п.

Более трудным и не всегда оправданным упражнением является игра на детских духовых инструментах. Подобные упражнения не­обходимо чередовать с более легкими, так как они вызывают быст­рое утомление.

Одновременно осуществляется цикл упражнений, основная цель которых — нормализация речевой моторики. Повседневное их при­менение устраняет высокий подъем корня языка, недостаточную губ­ную артикуляцию и увеличивает подвижность кончика языка. В свя­зи с этим уменьшается чрезмерное участие корня языка и гортани в произношении звуков.

Гимнастика для губ и щек

Надувание обеих щек одновременно.

Надувание щек попеременно.

Втягивание щек в ротовую полость между зубами.

Сосательные движения — сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботом, затем возвращаются в нормальное положение. Челюсти при этом сомкнуты.

Оскал: губы сильно растягиваются в сторону, вверх, вниз, обна­жая оба ряда зубов.

«Хоботок» с последующим оскалом при сжатых челюстях.

Оскал с раскрыванием и закрыванием рта с последующим смы­канием губ.

Оскал при раскрытом рте с последующим закрыванием губами обоих рядов зубов (п, б, м).

Вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях.

Вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста).

При широко раскрытых челюстях губы втягиваются внутрь рта, плотно прижимаясь к зубам.

Поднимание плотно сжатых губ вверх и вниз при плотно сжатых челюстях.

Поднимание верхней губы — обнажаются верхние зубы.

Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы.

Имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы).

Вибрация губ.

Движения губ хоботком влево-вправо.

Вращательные движения губ хоботком.

Сильное надувание щек (губами удерживается воздух в ротовой полости, увеличивается внутриротовое давление).

Удерживание губами карандаша или резиновой трубочки.

Гимнастика для языка

Высовывание языка лопатой, жалом.

Поочередное высовывание языка распластанного и заостренного.

Поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево.

Поднимание и опускание задней части языка — кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень языка то поднимается вверх, то опускается вниз.

Присасывание спинки языка к нёбу сначала при закрытых челю­стях, а затем при открытых.

Высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и загибаясь _: кончиком вверх у мягкого нёба.

[ Присасывание языка к верхним альвеолам с раскрыванием и зак­рыванием рта.

Проталкивание языка между зубами, так что верхние резцы «скоблят» спинку языка.

Круговое облизывание кончиком языка губ.

Поднимание и опускание широко высунутого языка к верхней и нижней губам при раскрытом рте.

Поочередное загибание кончика языка жалом к носу и подбород­ку, верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости.

Кончик языка касается верхних и нижних резцов при широко открытом рте.

Высунутый язык удерживать желобком, лодочкой, чашечкой.

Язык в форме чашечки удерживать внутри рта.

Закусывание зубами боковых краев языка.

Упираясь боковыми краями языка в боковые верхние зубы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен.

При том же положении языка многократно барабанить кончи­ком языка по верхним альвеолам (т-т-т-т).

Проделать движения одно за другим — язык жалом, чашечкой, вверх и т.д. Таким образом воспитываются движения, необходимые для пра­вильного произнесения звуков.

Проводятся голосовые упражнения на гласных звуках. Гласные звуки а, о, у, э ставятся в первую очередь и затем регулярно (ежед­невно) включаются в упражнения. Гласные звуки сначала артику­лируются без голоса (беззвучно). Это особенно полезно для детей, у которых выражены компенсаторные дополнительные движения лица (втягивание у крыльев носа). Эти дети должны ежедневно занимать­ся перед зеркалом беззвучной артикуляцией гласных, а затем пере­ходить к громкому произнесению. Постепенно увеличивается число повторений гласных на одном выдохе.

Например: а: ' э

аа: ээ ааа: эээ и т.д.

Следующий этап — отрывистое четкое произнесение гласных по два и три звука в разной последовательности. Помимо артикуляци­онной тренировки это развивает удерживание последовательности звуков и овладение слоговой структурой слова.

Например: ао аоэ ау ауэ аэ эау и т.п.

Затем от детей требуется произнесение гласных с небольшими паузами, во время которых должно сохраняться высокое положе­ние мягкого нёба. Паузы постепенно увеличиваются от одной до трех секунд.

Например: а-; а--; а — и т.д.

Длительное слитное произнесение гласных звуков: а- -э- -а - -у- -и и т.д.

Воспитание правильного звукопроизношения проводит­ся обычными коррекционными методами. Специфичным является постоянный контроль за направлением воздушной струи. В трудных случаях можно применять временное за­жимание носовых ходов для более внятного и звучного про­изнесения звука. Специфическим также является порядок постановки звуков. Из согласных первым вырабатывается звук ф — глухой фрикативный звук, к произнесению кото­рого легко перейти от упражнений, связанных с продувани­ем воздушной струи через рот. От ребенка требуется осуществление длительного правильного выдоха, всивремя кото­рого верхние зубы касаются нижней губы, получается звук ф. Учащиеся упражняются в произнесении звука изолиро­ванно (ф—, ф—), в обратных слогах (аф, эф, иф), затем в прямых слогах (фа, фу, афа, афу).

К артикуляции звука п учащиеся подготовлены упраж­нениями по надуванию щек, требующими хорошего нёбно-глоточного затвора. Далее дети должны произвести взрыв смычки губ для звука п. Если у них не получается, тогда логопед размыкает плотно сжатые губы ребенка, отодвига­ет нижнюю губу вниз. Достаточный взрыв может получить­ся только при отсутствии утечки воздуха через носовые ходы, поэтому в дальнейшем произнесение звука п может применяться для тренировочных упражнений по устране­нию назальности.

При постановке звука го внимание ребенка главным об­разом фиксируется на правильности ротового выдоха, во время осуществления которого кончик языка прижима­ется к верхним зубам. Все элементы артикуляции звуков должны быть подготовлены и автоматизированы заранее в артикуляционных упражнениях и автоматически вклю­чаются при наличии достаточно сильной воздушной ро­товой струи.

Звук к представляет определенную трудность для детей и не всегда получается по подражанию, несмотря на упраж­нения в покашливании. Поэтому может использоваться ме­ханический способ постановки от звука те.

Логопедические занятия в дооперационный период предотвращают возникновение серьезных патологических изменений в функционировании органов речи. Одновре­менно подготавливается активность мягкого нёба; норма­лизуется положение корня языка; усиливается мышеч­ная деятельность губ; вырабатывается направленный ротовой выдох. Тем самым создаются условия для более эффективных результатов операции и последующей кор­рекции.

Рано начатое логопедическое воздействие уменьшает де­генеративные изменения мышц глотки (И.И. Ермакова, 1984).

После операции (через 15-20 дней) многие специальные упражнения повторяются. Основная их цель в этом периоде — развитие эластичности и подвижности смыкания. В значи­тельном ряде случаев возникает необходимость «растяги­вания» мягкого нёба, так как оно может в послеоперацион­ный период уменьшиться в длину за счет рубцевания.

Для растяжения свежих рубцов применяется прием, имитирующий проглатывание. Одновременно проводится и массаж.

В послеоперационный период необходимо развить под­вижность мягкого нёба, устранить неправильный уклад ор­ганов артикуляции и подготовить произношение всех зву­ков без назального оттенка.

Дети с ринолалией, посещающие специальный детский сад, под руководством логопеда овладевают правильным произношением звуков. Занятия проводятся как в группе, так и индивидуально. На индивидуальных занятиях при­меняются специальные упражнения, направленные на уст­ранение специфических для этой аномалии дефектов.

При составлении индивидуального плана логопед должен придерживаться следующих направлений: нормализация звуковой стороны речи и устранение лексико-граммати-ческого недоразвития.

Включается ряд специальных разделов:

• Звуки, подлежащие постановке, коррекции, уточне­нию или дифференциации. Обращается внимание на нарушение собственно артикуляции звуков и на сте­пень назализации при их произнесении.

• Ритмико-слоговая структура. Вычленяются трудности произношения звуков в сложных позициях (типа ССГ), а также в многосложных словах и в конце фразы.

• Фонематическое восприятие и состояние слухового контроля за собственной речью.

В первом периоде обучения в детском саду на индивиду­альных занятиях проводится уточнение произношения глас­ных звуков а, э, о, у, ы и согласных п, п'; ф, ф': в, в'; т, го'; постановка и первоначальное закрепление звуков: к, к'; х, х'; с, с'; г, г'; д, д'; б, б'.

Во втором периоде озвучиваются звуки: и; д, д'; з, з'; ш;р.

В третьем периоде отрабатываются звук ж, аффрикаты и продолжается работа над уточнением артикуляции пройден­ных ранее звуков. Одновременно ведется интенсивная рабо­та над устранением назального оттенка.

Большое место отводится дифференциации ротовых и но­совых звуков: м — п; м' — п'; н — д; н — т; м — б; м,' — б'.

В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи спе­цифические дефекты устраняются на индивидуальных ло­гопедических занятиях.

В процессе коррекционной работы над нормализацией фонетической стороны речи необходимо контролировать эффективность логопедических упражнений.

Предложенные Л.И. Вансовской критерии дают возмож­ность более четко расчленить комплексные нарушения речи при ринолалии и оценить коррекционное воздействие по двум аспектам — устранение назализации и дефектов арти­куляции.

Установлены следующие оценки речи'.

1. Нормальная и близкая к норме, т.е. сформировано звукопроизношение и устранена назализация.

2. Значительное улучшение речи — сформировано звукопроизношение, имеется умеренная назализация.

3. Улучшение речи — сформирована артикуляция не всех звуков, имеется умеренная назализация.

4. Без улучшения — не сформирована артикуляция звуков.сохраняется гиперназализация.

На результативность коррекционного воздействия боль­шое влияние оказывает активное участие родителей в вос­питании нормальной речи у детей с расщелиной.

Среди некоторых факторов, оказывающих влияние на результаты коррекции (возраст, в котором сделана опера­ция, ее качество; возраст, в котором началось логопеди­ческое обучение; продолжительность обучения), выделя­ется и фактор сотрудничества с семьей ребенка. Логопед рассказывает родителям об используемых приемах коррек­ции и значительную часть хорошо отработанных упражне­ний рекомендует для систематического применения в до­машних условиях.

Закрытая ринолалия

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесе­ния звуков речи.

Самый сильный резонанс у носовых м, м', н, н'. При нор­мальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б', д,д'.В речи исчезает противо­поставление звуков по признаку назальный-неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носог­лоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки при­обретают в речи неестественный оттенок.

Причина закрытой формы — чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в резуль­тате которых затрудняется носовое дыхание.

М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ри-нофонии): переднюю закрытую — при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую — при уменьшении носоглоточной полости.

Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хрони­ческой гипертрофии слизистой носа, главным образом, зад­них нижних раковин; при полипах в носовой полости; при ис­кривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия у детей может быть след­ствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных по­липов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она воз­никает при хорошей проходимости носовой полости и нена­рушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.

Мягкое нёбо при фонации и при произношении назаль­ных звуков сильно поднимается и закрывается доступ зву новым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.

При органической закрытой ринолалии прежде всего должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыха­ние, исчезает и дефект. Если же после устранения непрохо­димости (например, после аденотомии) ринолалия продол­жает проявляться, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.

Эффективность логопедической работы по устранению ринолалии зависит от состояния носоглотки, функции uvula, от возраста ребенка. Важным фактором является и способ­ность ребенка различать назальный тембр голоса от нормаль­ного. На начальном этапе занятий рекомендуются дыхатель­ные упражнения, цель которых состоит в дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. Это достигается сначала упражнениями с дутьем, а затем чередованием краткого и длительного носового выдоха. Одновременно осуществляет­ся активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Следующим этапом является работа над дифференциацией ротового и носового выдохов. Это подготавливает возмож­ность постановки и автоматизации назальных звуков: губно-губного смычного м и переднеязычного смычного к.

Детей обучают протяжному утрированному произнесе­нию, чтобы ощущалась сильная вибрация на крыльях и ос­новании носа. Таким же образом упражняют гласные перед назальными звуками (ам, ом, ум, ан). При произнесении этих звуков и слогов мягкое нёбо пассивно, логопед контролирует движение губ (при м) или языка (при в), а также силу носо­вого выдоха. После этого назальные звуки закрепляются в словах. Их необходимо произносить усиленно и протяжно, с сильным носовым резонансом. Для коррекции дефекта де­тям школьного возраста можно вводить тонкую резиновую трубку в носовой ход, другой ее конец — в наружный слухо­вой канал, чтобы ребенок «слышал носом» и сам контроли­ровал голосовые вибрации при образовании носовых звуков. Заключительным этапом является работа над звучностью гласных звуков и над противопоставлением звуков по при­знаку назальность-неназальность (п., б — м; д — н).

Смешанная ринолалия

Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию — состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального темб­ра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения.

Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоид­ных разрастаний, которые в таких случаях служат препят­ствием для утечки воздуха через носовые ходы во время про­изнесения оральных звуков.

Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и про­являются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функ­цию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (от­крытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совме­стно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к откры­той ринолалии.

Контрольные вопрос и задания

1. Охарактеризуйте ринолалию и ее основные формы у детей.

2. В чем заключается влияние врожденных расщелин нёба на речевое развитие ребенка?

3. Охарактеризуйте специфику нарушений устной и письменной речи у детей школьного возраста, имеющих ринолалию.

4. Опишите приемы дыхательных и голосовых упраж­нений и коррекции звуковой стороны речи у детей, страдающих ринолалией.

5. При посещении специальных дошкольных, и школь­ных учреждений обратите внимание на детей с рино-лалией. Сравните их с детьми, имеющими дизарт­рию и алалию.

Литература

1. Волосовец Т.В. Особенности общения детей дошколь­ного возраста с врожденными расщелинами нёба. СПб., 2001.

2. Ермакова И.И. Коррекция речи при ринолалии у де­тей и подростков. М., 1984.

3. Ипполитова А.Г. Открытая ринолалия. М., 1983.

4. Соболева ЕЛ. Особенности логопедической работы с детьми с сочетанной речевой патологией. СПб., 2001.

5. Хрестоматия по логопедии // Под ред. Л.С. Волко­вой, В.И. Селиверстова. М., 1997. Ч. I.

6. Чиркина Г.В. Дети с нарушениями артикуляционно­го аппарата. М., 1969.

 

 

ГЛАВА 8. ДИЗАРТРИЯ.

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации рече­вого аппарата.

Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, свя­занное с органическим поражением центральной и перифе­рической нервной систем.

Дизартрия — термин греческий, в переводе означает рас­стройство членораздельной речи — произношения (dis — нарушение признака или функции, arthroo — расчленяю). При определении дизартрии большинство авторов не исхо­дят из точного значения этого термина, а трактуют его бо­лее широко, относя к дизартрии расстройства артикуляции, голосообразования, темпа, ритма и интонации речи.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии прояв­ляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, «смазанная речь», в более тя­желых — наблюдаются искажения, замены и пропуски зву­ков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным.

При тяжелых поражениях центральной нервной систе­мы речь становится невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц. Такие нарушения называются анартрией (а — отсутствие данного признака или функции, ar + throo — расчленяю).

Дизартрические нарушения речи наблюдаются при раз­личных органических поражениях мозга, которые у взрос­лых имеют более выраженный очаговый характер. У детей частота дизартрии прежде всего связана с частотой перина­тальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе, по данным различных авторов, от 65 до 85% (М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Ви-нарекая, 1959; Е.М. Мастюкова, 1969,1971). Отмечается вза­имосвязь между степенью тяжести и характером пораже­ния двигательной сферы, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального па­ралича, когда отмечается поражение верхних и нижних ко­нечностей и ребенок практически остается обездвиженным (двойная гемиплегия), дизартрии (анартрии) наблюдаются практически у всех детей. Отмечена взаимосвязь между тя­жестью поражения верхних конечностей и поражением ре­чевой мускулатуры (Е.М. Мастюкова, 1971, 1977).

Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдать­ся у детей без явных двигательных расстройств, перенес­ших легкую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других нерезко выраженных неблагоп­риятных воздействий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) фор­мы дизартрии сочетаются с другими признаками мини­мальной мозговой дисфункции (Л.Т. Журба и Е.М. Мас­тюкова, 1980).

Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложнен­ной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоре­чивы.

Клиническая картина дизартрии впервые была описана более ста лет назад у взрослых в рамках псевдобульбарного синдрома (Lepine, 1977; A. Oppenhaim, 1885; G. Pezitz, 1902 и др.).

В дальнейшем в 1911 г. Н. Gutzmann определил дизарт­рию как нарушение артикуляции и выделил две ее формы: центральную и периферическую.

Начальное изучение данной проблемы проводилось в основном невропатологами в рамках очаговых поражений мозга у взрослых больных. Большое влияние на современное понимание дизартрии оказали работы М.С. Маргулиса (1926), который впервые четко отграничил дизартрию от моторной афазии и разделил ее на бульварную и церебраль­ную формы. Он предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного мозга, что в дальнейшем нашло отражение в не­врологической литературе, а затем в учебниках логопедии (О.В. Правдина, 1973).

Важным этапом в развитии проблемы дизартрии явля­ется изучение локально-диагностических проявлений дизартрических расстройств (работы Л.Б. Литвака, 1959 и Е.Н. Ви-нарской, 1973). Е.Н. Винарской впервые было проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрии при очаговых поражениях мозга у взрослых больных.

В настоящее время проблема дизартрии детского возрас­та интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролинг-вистическом, психолого-педагогическом направлениях. Наиболее подробно она описана у детей с церебральным па­раличом (М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская, 1959; К.А. Семенова, 1968; Е.М. Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983; И.И. Панченко, 1979; Л.А. Данилова, 1975 и др.). В за­рубежной литературе она представлена работами G. Bohme, 1966; М. Climent, Т.Е. Twitchell, 1959; R.D. Neilson, N,O' Dwer, 1984.

Патогенез дизартрии определяется органическим пора­жением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзоген­ных) факторов, воздействующих во внутриутробном перио­де развития, в момент родов и после рождения. Среди при­чин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-моз­говые травмы, реже — нарушения мозгового кровообраще­ния, опухоли головного мозга, пороки развития нервной си­стемы, например врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

Клинико-физиологические аспекты дизартрии опре­деляются локализацией и тяжестью поражения мозга. Ана­томическая и функциональная взаимосвязь в расположе­нии и развитии двигательных и речевых зон и проводящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двигатель­ными нарушениями различного характера и степени вы­раженности. Нарушения звукопроизношения при дизартрии возника­ют в результате поражения различных структур мозга, необ­ходимых для управления двигательным механизмом речи.

К таким структурам относятся:

• периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, нёба, нижней челюс­ти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);

• ядра этих периферических двигательных нервов, рас­положенные в стволе головного мозга;

• ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отде­лах мозга и осуществляющие элементарные эмоцио­нальные безусловно-рефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоцио­нально-выразительных восклицаний и др.

Поражение перечисленных структур дает картину пе­риферического паралича (пареза): нервные импульсы к ре­чевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, на­блюдается их атрофия и атония, в результате перерыва спинальной рефлекторной дуги рефлексы с этих мышц исчеза­ют, наступает арефлексия.

Двигательный механизм речи обеспечивается также бо­лее высоко расположенными следующими мозговыми струк­турами:

• подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими путями, которые осуществляют регуляцию мышечно­го тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, синхронность (координированность) в работе артикуляционного, дыхательного и го­лосового аппарата, а также эмоциональную выразитель­ность речи. При поражении этих структур наблюдаются
отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усилением отдель­ных безусловных рефлексов, а также с выраженным
нарушением просодических характеристик речи — ее темпа, плавности, громкости, эмоциональной вырази­тельности и индивидуального тембра;

• проводящими системами, обеспечивающими проведе­ние импульсов от коры мозга к структурам нижеле жащих функциональных уровней двигательного аппа­рата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, располо­женных в стволе головного мозга). Поражение этих структур вызывает центральный парез (паралич) ре­чевой мускулатуры с повышением мышечного тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безусловных рефлексов и появлением рефлексов орального автома­тизма с более избирательным характером артикулятор-ных расстройств;

• корковыми отделами головного мозга, обеспечиваю­щими как более дифференцированную иннервацию ре­чевой мускулатуры, так и формирование речевого. праксиса. При поражении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи. Патологоанатомические изменения при дизартр