Характеристика различных форм дизартрии

Корковая дизартрия представляет собой группу мо­торных расстройств речи разного патогенеза, связан­ных с очаговым поражением коры головного мозга.

Первый вариант корковой дизартрии обусловлен од­носторонним или чаще двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. В этих случаях воз­никает избирательный центральный парез мышц артику­ляционного аппарата (наиболее часто языка). Избиратель­ный корковый парез отдельных мышц языка приводит к ограничению объема наиболее тонких изолированных дви­жений: движения кончика языка вверх. При этом варианте нарушается произношение переднеязычных звуков.

Для диагностики корковой дизартрии необходим тонкий нейролингвистический анализ, позволяющий определить, какие из переднеязычных звуков страдают в каждом конк­ретном случае и каков механизм их нарушений.

При первом варианте корковой дизартрии среди передне­язычных звуков в первую очередь нарушается произноше­ние так называемых какуминальных согласных, которые образуются при поднятом и слегка загнутом вверх кончике языка (ш, ж,р). При тяжелых формах дизартрии они отсут­ствуют, при более легких — заменяются другими переднея­зычными согласными, наиболее часто дорсальными, при произнесении которых передняя часть спинки языка под­нимается горбом к нёбу (с, з, с', з', т, д, и).

Трудными для произношения при корковой дизартрии являются и апикальные согласные, образующиеся при сбли­жении или смычке кончика языка с верхними зубами или альвеолами (л).

При корковой дизартрии может нарушаться также про­изношение согласных по способу их образования: смычных, щелевых и дрожащих. Наиболее часто — щелевых (л, л').

Характерно избирательное повышение мышечного тону­са, главным образом в мышцах кончика языка, что еще бо­лее ограничивает его тонкие дифференцированные движения.

В более легких случаях нарушается темп и плавность этих движений, что проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков и слогов с этими звуками.

Второй вариант корковой дизартрии связан с недоста­точностью кинестетического праксиса, что наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры.

В этих случаях страдает произношение согласных зву­ков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артику­ляции непостоянны и неоднозначны. Поиск нужного арти­куляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность.

Отмечается трудность ощущения и воспроизведения оп­ределенных артикуляционных укладов. Наблюдается недо­статочность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в чет­кой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного ап­парата.

Третий вариант корковой дизартрии связан с недоста­точностью динамического кинетического праксиса, это на­блюдается при односторонних поражениях коры доминант­ного полушария в нижних отделах премоторных областей коры. При нарушениях кинетического праксиса затрудне­но произнесение сложных аффрикатов, которые могут рас­падаться на составные части, наблюдаются замены щеле­вых звуков на смычные (з — д), пропуски звуков в стечениях согласных, иногда с избирательным оглушением звонких смычных согласных. Речь напряженная, замедленная.

Отмечаются трудности при воспроизведении серии пос­ледовательных движений по заданию (по показу или по сло­весной инструкции).

При втором и третьем вариантах корковой дизартрии осо­бенно затруднена автоматизации звуков.

Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола.

Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произволь­ных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или по­нижение мышечного тонуса — паретическая форма псев­добульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ог­раничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие.

При отсутствии или недостаточности произвольных дви­жений отмечается сохранность рефлекторных автоматичес­ких движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а также в ряде случаев сохранение рефлексов орального ав­томатизма. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбар­ной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруг­лена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Произвольные движения языка затруднены, ребенок обыч­но может высунуть язык из полости рта, однако амплитуда этого движения ограничена, он с трудом удерживает высу­нутый язык по средней линии; язык отклоняется в сторону или опускается на нижнюю губу, загибаясь к подбородку.

Боковые движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом, диффузным перемеще­нием всей его массы, кончик при всех его движениях оста­ется пассивным и обычно напряженным.

Особенно трудным при псевдобульбарной дизартрии яв­ляется движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повыше­ние мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а так­же истощаемость движения.

Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нару­шаются в первую очередь наиболее сложные и дифференци­рованные произвольные артикуляционные движения. Не­произвольные, рефлекторные движения обычно сохранны. Так, например, при ограниченности произвольных движе­ний языка ребенок во время еды облизывает губы; затруд­няясь в произнесении звонких звуков, он их производит в плаче, громко кашляет, чихает, смеется.

Диссоциацией в выполнении произвольных и непроиз­вольных движений при псевдобульбарной дизартрии определяются характерные нарушения звукопроизношения — избирательные трудности в произношении наиболее сложных.-и дифференцированных по артикуляционным укладам (р, л, J ш, ж, if, ч). Звук р утрачивает вибрирующий характер, звон­кость, часто заменяется щелевым звуком. Для звука лха­рактерно отсутствие определенного фокуса образования, активного прогибания спинки языка вниз, недостаточная! приподнятость краев языка и отсутствие или слабость смыч­ки кончика с твердым нёбом. Все это определяет звучание л как плоскощелевого звука.

Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же как и при корковой, нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, но в от­личие от последней нарушение носит более распространен­ный характер, сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, инто­национно-мелодической стороны речи, часто — слюноотде­лением.

Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в отличие от корковой в значительной степени также определяются смешением спастически напряженно­го языка в задний отдел полости рта, что искажает звуча­ние гласных, особенно передних (и, э).

При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончание глухих согласных звуков (в основ­ном при спастической псевдобульбарной дизартрии). При этом же варианте спастическое состояние мышц речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением гло­точной мускулатуры и мышц, поднимающих мягкое нёбо, способствует появлению носового оттенка при произноше­нии гласных, особенно заднего ряда (о, у), и твердых сонор­ных (р, л), твердых шумных (з, ш, ж) и аффрикаты ц.

При паретической псевдобульбарной дизартрии стра­дает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки язы ка вверх (ц, ы, у). Отмечается носовой оттенок голоса. Мяг­кое нёбо провисает, подвижность его при произношении зву­ков ограничена.

Речь при паретической форме псевдобульбарной дизарт­рии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулиро­ванная, выражены слюнотечение, гипомимия и амимия лица. Часто имеет место сочетание спастической и паретической форм, т.е. наличие спастико-паретического синдрома.

Бульварная дизартрия представляет собой симптомо-комплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферичес­ких отделов VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов.

При бульварной дизартрии имеет место периферический парез речевой мускулатуры. В детской практике наиболь­шее значение имеют односторонние избирательные пораже­ния лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вя­лые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нару­шениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При дву­сторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные так­же приближаются к щелевым, а переднеязычные — к еди­ному глухому плоскощелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождают­ся назализацией.

Разграничение бульварной дизартрии от паретичес­кой псевдобульбарной проводится в основном по следую­щим критериям:

• характер пареза или паралича речевой мускулатуры
(при бульварной — периферической, при псевдобуль­барной — центральный);

• характер нарушения речевой моторики (при бульбарной нарушены произвольные и непроизвольные дви­жения, при псевдобульбарной — преимущественно
произвольные);

характер поражения артикуляционной моторики (при бульбарной дизартрии —диффузный, при псевдобульбарной — избирательный с нарушением тонких дифференцированных артикуляционных движений);

• специфика нарушений звукопроизношения (при бульбарной дизартрии артикуляция гласных приближает­ся к нейтральному звуку, при псевдобульбарной — отодвинута назад; при бульбарной — гласные и звонкие согласные оглушены, при псевдобульбарной — наряду с оглушением согласных наблюдается их озвончение);

• при псевдобульбарной дизартрии даже при преобладании паретического варианта в отдельных мышечных группах отмечаются элементы спастичности.

Экстрапирамидная дизартрия

Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, пос­ледовательности, силы и двигательности мышечных сокра­щений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов.

Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются следующими факторами:

• изменениями мышечного тонуса в речевой мускула­туре;

• наличием насильственных движений (гиперкинезов);

• нарушениями проприцептивной афферентации от ре­чевой мускулатуры;

• нарушениями эмоционально-двигательной иннервации.

Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии, в отличие от псевдобуль­барной, может быть достаточным. Особые трудности ребе­нок испытывает в сохранении и ощущении артикуляцион­ной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому при эк­страпирамидной дизартрии часто наблюдается кинестети­ческая диспраксия. В спокойном состоянии в речевой мус­кулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоцио­нального напряжения наблюдаются резкие повышения мы­шечного тонуса и насильственные движения. Язык собира­ется в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и в ды­хательной мускулатуре исключает произвольное подключе­ние голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука.

При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, рез­ко нарушена просодическая сторона речи, ее интонацион­но-мелодическая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немо-дулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание.

Особенностью экстрапирамидной дизартрии является от­сутствие стабильных и однотипных нарушений звукопро­изношения, а также большая сложность при автоматизации звуков.

Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с на­рушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом прежде всего страдает слух на высокие тона.

Мозжечковая дизартрия

При этой форме дизартрии имеет место поражение моз­жечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.

Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкооб­разная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений за­медлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое нёбо провисает, же­вание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- или гипометрии (избыточности или недостаточности объема движения). При более тонких целе­направленных движениях отмечается мелкое дрожание язы­ка. Выражена назализация большинства звуков.

Дифференциальная диагностика дизартрии прово­дится в двух направлениях: отграничение дизартрии от дислалии и от алалии.

Отграничение от дислалии проводится на основании выделения трех ведущих синдромов (синдромы артикулятор-ных, дыхательных и голосовых расстройств), наличия не только нарушения звукопроизношения, но и расстройств про­содической стороны речи, специфических нарушений звуко­произношения с трудностью автоматизации большинства зву­ков, а также с учетом данных неврологического обследования (наличие признаков органического поражения ЦНС) и осо­бенностей анамнеза (указания на наличие перинатальной патологии, особенности доречевого развития, крика, голосо­вых реакций, сосания, глотания, жевания и т.д.).

Отграничение от алалии проводится на основе отсут­ствия первичных нарушений языковых операций, что про­является в особенностях развития лексико-грамматической стороны речи.