Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии

Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предме­тов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычи­тание из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ выска­зывания с помощью различных внешних опор (вопросов,
схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «внутрь». Больной, перенося указательный
палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания
высказывания без сопряженного двигательного подкреп­ления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планиро­ванию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей си­туации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» — больной отвечает: «Я поду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложе­ние. Постепенно число предложенных слов для составле­ния предложения из 5—6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того, что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве вне­шних опор используются серии последовательных карти­нок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправившемся в плавание, и о послед­ствиях такого плавания, серии бытовых рисунков худож­ника X. Бидструпа.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой ини­циативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых ини­циатива ведения диалога передается больному. Тема диало­га предварительно обсуждается с больным, ему даются воп­росительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию ре­чевой активности инсценируются беседы с врачом, в мага­зине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть веду­щим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведе­ния, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи разверну­того вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Парал­лельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не заглядывая в него. Таким обра­зом, происходит интериоризация плана при пересказе про­читанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуатив­ной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например расспрашивает, кто на­вещал его накануне.

Интонационно логопед выделяет предикат высказыва­ния, сосредоточивая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как одно-звеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружа­ющих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению пропущенных в тек­стах предлогов, глаголов, наречий; письменно составляют­ся предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявле­ния, доверенность на получение пенсии, письма знакомыми т. д.

Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

Во многом результаты коррекционно-педагогической paботы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющихся по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения.

Афазия у левшей

Абсолютными правшами являются лишь 40-42% насе­ления. Абсолютными левшами — 5-8%, остальные 50% —.. либо скрытые, латентные, парциальные, переученные с ле­вой руки на правую левши, либо правши с признаками лев- с шества. Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую, редуцируются спонтанно в течение 1-7 дней, в связи с чем эти больные в логопедичес­кой помощи не нуждаются. Левши со стойкими речевыми расстройствами составляют около 30% от общего числа боль­ных с афазией.

Афазии у левшей, возникающие при поражении правого полушария, менее выражены, что объясняется высокими компенсаторными возможностями левого полушария. Бо­лее грубо у левшей проявляются речевые расстройства при поражении левого полушария, что объясняется, вероятно, тем, что в процессе переучивания ребенка-левши с левой руки на правую и обучения его письму правой рукой у него в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной, постцентральной и височной долях го­ловного мозга.

Ряд афазических нарушений у переученных или парци­альных левшей несколько отличается от тех же форм афа­зий у правшей. Прежде всего это касается афазий, возника­ющих при поражении вторичных полей коры головного мозга, при которых возникают афферентная («проводнико­вая») моторная афазия, эфферентная моторная афазия и акустико-гностическая афазия (Бурлакова М. К., 1988, 1989, 1997). В связи с этим их следует называть парциаль­ной афферентной моторной афазией, парциальной эффе­рентной моторной афазией и парциальной акустико-гностической афазией у левшей.

Истинная акустико-гностическая афазия у левшей прак­тически не наблюдается в связи с высокой взаимозаменяе­мостью функций височных долей обоих полушарий. Одна­ко у левшей иногда при поражении височной доли возникает своеобразная сенсорная афазия, получившая в классичес­кой классификации название транскортикальной сенсор­ной афазии. При этом варианте акустико-гностической афа­зии возникает диссоциация между полным непониманием речи, относительной сохранности понимания читаемого тек­ста, возможности записи слов под диктовку без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствует жаргонофазия и литеральные парафазии. Речь аграмматична.

Парциально-афферентная и эфферентная моторные афа­зии у левшей характеризуются относительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при невозможности со­ставления фразы по картинке. Более того, при афферентной («проводниковой» по классической классификации) мотор­ной афазии выявляется наряду с сохранной собственной ре­чью грубейшая апраксия артикуляционного аппарата, при­водящая к полному нарушению повторения слов (даже только что свободно произнесенных больным), полной невозможно­стью из-за артикуляторных трудностей называния предмет­ных рисунков, составления фразы по картинке, чтение вслух и записи слов под диктовку. У этих больных может наблюдаться грубейшее нарушение счета даже в пределах первого десятка, что не наблюдается у правшей с той же формой афазии, и грубейшее нарушение понимания всех средств языка, передающих пространственно-временные отношения предме­тов и понятий, антонимов, предлогов, наречий. При полной сохранности фонематического слуха возникают трудности в ориентации в пространстве при показе предметов и рисунков. Эти грубые нарушения в пространстве распространяются на «механизмы» чтения и письма не только в связи с возможностью зеркального написания отдельных букв, но и в тенденции читать слова справа налево и писать сначала ко­нечные слоги слова. Так проявляются у этих больных в на­выках письма, чтения и понимания нарушения конструктивно-пространственного праксиса. В связи с нарушением ситуативной речи и амнестических трудностей эти больные похожи на больных с височными афазиями, однако сохран­ность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, грубые нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата указывают на нижнетеменную локализацию речевого расстройства. В некоторых случаях у левшей наблюдается комплексная афферентная («проводничковая») афазия и акустико-мнестическая афазия.

При парциальной эфферентной моторной афазии у лев­шей основные трудности возникают при составлении фразы по сюжетной картинке. Наблюдаются негрубая аграфия персеверации в устной речи и письме при значительной сохранности ситуативной речи, реализуемой как и при «проводниковой» афазии сохранным у этих больных первично доминантным по речи правым полушарием (М. К. Бурлакова, 1990, 1997).

При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на стадиях средних и поздних этапов восстановления наблюдается феномен дограмматического письма, при котором выявляется утрата всех элементарных навыков письма: правописания предлогов и приставок, бе­зударных гласных, употребления мягкого знака, заглавных букв в личных именах, зеркальное написание некоторых букв и т. д. Например, такой больной пишет: «малчик приехал фдиревню гбабушке». «Дограмматическое» письмо от­мечается только у больных левшей с афазией, но не наблю­дается у правшей и не имеет ничего общего с дисграфией или аграфией при всех формах афазии.

При этих формах афазии у левшей перспективы восста­новления речевых функций несколько лучше, чем у прав­шей. Методы коррекционно-педагогической работы при афа­зии у левшей и правшей одинаковы. Без преодоления апраксии артикуляционного аппарата при так называемой «проводниковой» афазии невозможно преодолеть аграфию и алексию, восстановить функции повторения и называния. Однако у левшей с акустико-мнестической и семантической афазией речевые расстройства остаются стойкими и трудно преодолимыми. Динамическая афазия у левшей практичес­ки не наблюдается, что объясняется высокой взаимозаме­няемостью у них функций заднелобных отделов головного мозга (М. К. Бурлакова, 1997).

Очень редко наблюдается так называемая перекрестная афазия, т. е. истинная картина непарциальной афферент­ной моторной афазии у левшей при поражении левого полу­шария у левшей и правого полушария у правшей. У этих больных речь отсутствует полностью до тех пор, пока с ними не будут начаты систематические логопедические занятия.

Исследование высших корковых функций при афазии проводит­ся по следующей схеме:

1. Исследование общей способности к речевой коммуникации — беседа с целью выяснения полноты собственной речи больно­го, понимания им ситуативной, обиходной речи, степени ре­чевой активности.

2. Исследование понимания речи. Предъявляются на слух спе­циальные одно- и многозвеньевые инструкции; задания по нахождению предметов; предлагается пересказ прослушанных коротких текстов; решение логико-грамматических конструк­ций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая память, понимание смысла пословиц.

Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков, слогов, слов различной степени сложнос­ти, называния предметных картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным картинкам, пересказ прочитанного текста.

4. Исследование чтения, письма и счета.

5. Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.

6. Исследование акустического и оптического гнозиса.

Обследование «рукости» (т. е. тесты на левшество-правшество) у взрослых больных с афазией

1. Фамилия, имя, отчество. 2. Сторона поражения головного мозга. 3. Имеется ли левшество в роду? Кто левша? 4. Считает ли себя левшой, амбидекстром, правшой? 5. Переучивался ли в детстве, в школе с левой руки на правую? Кого в семье сам переучивал?» 6. Были ли в детстве или позже травмы, ожоги или другие заболевания правой руки? 7. Имеется ли в семье заикание? Заикался ли сам?' Когда начал говорить? Были ли трудности обучения русскому языку; и письму в начальной школе? 8. Нейропсихологические тесты на определение левшества-правшества: а) ведущий, целевой глаз (Л, П)} б) переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (Л, П); в) «поза Наполеона»: верхняя рука (Л, П); г) аплодированивы верхняя ладонь; д) величина лона ногтя большого пальца или мичзинца (Л, П); е) развитость венозной системы на руках (Л, П); ж) какая кисть руки длиннее на 1—2 мм; з) ведущая нога в спорте (Л, П).1 Наличие ряда психологических тестов по признакам левшества-правшества говорит о степени парциальности «рукости». 9. Далее иссле­дуется наличие трудовых и бытовых навыков, в которых больной пользовался левой рукой: а) какой рукой держит ложку, чашку, карандаш; б) может писать, чертить, рисовать; в) шить, вязать, выжи­мать белье; г) чистит зубы, одежду, обувь; д) какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове; е) какой рукой удобно мыть посуду, окна, отпирать дверь, стричь бумагу, ногти; ж) какой рукой метет пол, копает, пилит, забивает гвозди, ввинчивает л. почку; 3) какой рукой лучше играет на музыкальном инструменте.

При подведении итогов обследования высших корковых функций составляется общая характеристика речи больного при соблюдении следующего плана: наличие левшества (по А. Р. Лурии, 1969), степень контактности страдающего афа­зией, ориентированность его в окружающем, его истощаемость. Характеризуется степень нарушения понимания речи и того, что преобладает в картине нарушения понимания: фо­нематический слух, импрессивный аграмматизм, персевераторность при выполнении заданий, понимание сложных ин­струкций и отдельных слов, фразеологических оборотов, особенности слухоречевой памяти. Фиксируется степень рас­пада экспрессивной речи, наличие персевераций, характер вербальных и литеральных парафазии; возможность повто­рения отдельных звуков, слов, серий слов и предложений; возможность называния, составления фразы по простой сю­жетной и по серии сюжетных картинок. Отмечается возмож­ность чтения про себя, выполнения письменных инструкций, узнавания отдельных слов при грубом нарушении чтения, запись букв, слов и фраз под диктовку, самостоятельное пись­мо, обязательно отмечается наличие литеральных и вербаль­ных парафазии, пропусков и перестановок букв, слогов и слов в предложении, наличие персевераций.

Проверяется выполнение больным плана математических действий, возможность перехода через десяток, наличие оральной и артикуляторной апраксии, динамической или конструктивно-пространственной апраксии, сохранность оп­тического и акустического гнозиса. Проводится тщательное обследование у больного (опрос, тесты) наличия левшества.

На основании анализа нейропсихологического комплек­сного обследования делается результирующее заключение о форме афазии, степени распада всех функций. Эти же тесты проводятся с ближайшими родственника ми больного.

Основными признаками левшества является наличие гене­тически обусловленного левшества у родственников больного по линиям отца и матери, выявление при помощи тестов веду­щих глаза и руки, а также ряда профессиональных навыков.