Афферентная кинестетическая моторная афазия

Афферентная кинестетическая моторная афазия возни­кает при поражении вторичных зон постцентральных и ниж­нетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или роландовой борозды (рис. 17, поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнете­менных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противопо­ложных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы от верхних ко­нечностей, — в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, — в нижних постцентральных от­делах. Эта проекция построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестети­ческих рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигатель­ный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминан­тном по речи полушарии.

Известно, что каждый речевой звук произносится одно­моментным включением или выключением определенной группы пространственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фоне­мы, связаны с первичными, проекционными полями. Одна­ко не всегда учитывается, что смычка губ и языка при про­изношении мин является менее напряженной, чем при б и п, д и т. Наиболее напряженной является смычка при про­изношении глухих фонем к и т, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Труд­ностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.

Нарушение экспрессивной речи

А. Р. Лурия отмечал (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афа­зии. Первый характеризуется нарушением пространствен­ного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуа­тивной речи при грубой выраженности расстройства. Вто­р ой вариант, носящий в клинике название «проводнико­вой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде по­вторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афа­зии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультан­ным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной кинестетической мо­торной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтан­ной речи. Попытки произвольного повторения звуков при­водят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральный (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного В артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смешение звуков м — п — б, в — д — т — л, и — с, о — у и т. п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, дезинтеграцией движений таких органов, как мяг­кое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах боль­ные произносят слово халат как «ханат» или «ходат», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадиг­ма заменяется другой.

Для афферентной кинестетической моторной афазии ха­рактерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят сте­чения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэто­му нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «тутъ», «ma-мь», «во-тъ», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д.

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речево­го высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в од­них случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других — легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении инто­нации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях.

Нарушение понимания

На раннем этапе после травмы или инсульта при аффе­рентной афазии может наблюдаться грубое нарушение по­нимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понима­ния значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с афферентной кинестетической моторной афазией непродол­жителен (от одного дня до нескольких суток после инсуль­та), после чего у них отмечается быстрое восстановление по­нимания ситуативной разговорной речи, а также значений отдельных слов, возможность выполнения несложных ин­струкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфичес­кие особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При аф­ферентной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имею­щими общие признаки по месту и способу артикуляции (губ­ные: б — м — п, переднеязычные: д — л — т — н, сонор­ные щелевые: к — х — ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в говорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящи­ми к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности
понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов. На­пример, положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания,
свойственные для семантической афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаго­лы с приставками (завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвен­ных падежах, что объясняется отсутствием в них предмет­ной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне — меня — мною).

При афферентной кинестетической афазии, как прави­ло, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте — и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании речи; например, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке.

Сложность и многообразие особенностей нарушения по­нимания при афферентной кинестетической моторной афа­зии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относитель­ной сохранности у них понимания речи.

Нарушение чтения и письма

При афферентной кинестетической моторной афазии сте­пень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и пись­ма происходит параллельно с ее преодолением. Восстанов­ление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при пись­менном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляцион­ные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропус­каются согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной кинестетической мо­торной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода — «даво», окно — «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все со­гласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, напри­мер, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.

В некоторых случаях при грубой афферентной кинесте­тической моторной афазии наблюдается диссоциация меж­ду полным отсутствием устной речи и некоторой сохраннос­тью речи письменной, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясня­ется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех артикуляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществляющих фонацию гласных и звонких со­гласных.

По мере восстановления чтения и письма число литераль­ных параграфий уменьшается.

Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при по­ражении теменных отделов левого полушария. Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению афферентной моторной афазии опирается на включение со­хранного зрительного и акустического контроля, а также контролирующей функции лобных отделов левого полуша­рия у правшей, в комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух рече­вого сигнала, контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного уклада и т. п.

Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, наруше­ния понимания речи, а затем и восстановление развернутого устного и письменного высказывания.

Приемы работы определяются степенью речевого рас­стройства.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогической работы задачами восстановительного обучения являются:

• растормаживание или восстановление произноситель­ной стороны речи;

• преодоление нарушений понимания;

• восстановление аналитического чтения и письма; сти­мулирование элементарной ситуативной речи.

При средней степени тяжести задачами коррекцион­но-педагогической работы являются:

• закрепление артикуляционных навыков;

• преодоление литеральных парафазии;

• стимулирование экспрессивной речи, преодоление де­фектов звуко-буквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов;

• преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления пред­логов, передающих пространственное отношение
предметов. При легкой степени выраженности афферентной мотор­ной афазии задачами коррекционно-педагогической рабо­ты являются преодоление остаточных артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стече­нием согласных, изжитие литеральных парафазии и пара­графий, преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма.

Для решения этих задач при грубой афферентной мотор­ной афазии используется глобальное, сопряженное произне­сение — чтение автоматизированных речевых рядов, их спи­сывание и чтение про себя, а затем зрительный диктант и чтение вслух фраз на темы дня, чтение и запись под диктов­ку отдельных букв, складывание из разрезной азбуки слов из трех — пяти букв, введение этих слов в активную речь.

При относительно сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи формируется восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным кар­тинкам. Для преодоления апраксии артикуляционного аппа­рата используется зрительно-слуховой имитационный при­ем. Вся работа по методу имитации звуков исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они при афазии увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных. Перед вызыванием того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ, щек, мягкого нёба в смысловой, «игровой», имитирующей эти движения форме, т. е. преодолевается оральная апраксия. Вызывание звуков начинается с имитации наиболее доступных, как правило, губных и переднеязычных.

Целесообразно начинать с контрастных гласных фонем а я у. Для их дифференциации логопед рисует в тетради большой и узкий кружочки или широко и узко раскрытые губы и учит ребенка имитировать эти звуки, затем присое­диняет звуки ми в.

Вызывание звуков должно быть «подчинено» следующим условиям: нельзя одновременно вызывать звуки одной ар­тикуляторной группы; звуки должны вводиться не в суще­ствительные в именительном падеже, а в слова и фразы, не­обходимые для общения (да, нет, вот, буду, хочу и т. п.). При грубой афферентной моторной афазии для более бы­строго перевода больного от зрительной имитации звука («чтение с губ») к самостоятельному произнесению звуков в процессе чтения несложных слов используется расстанов­ка над буквами надстрочных знаков: а — кружок, имити­рующий широко раскрытый рот; и — узкий кружок; м — сомкнутые губы, позже просто прямая линия; ы — выдви­нутый в профиль подбородок; т — стрелка слева направо, имитирующая направление движения языка в его межзуб­ной позиции; и — растянутый в улыбке рот; о — вертикальный овал; в — закушенная нижняя губа; с — горизонталь­но расположенный свисток, а позже две параллельные линии; э — широкий раствор рта с упирающимся в зубы языком; н — рисунок крыльев носа в профиль; е — гори­зонтальный овал рта; ш — квадрат, имитирующий утрированное произнесение этого звука; к — стрелка справа нале­во, показывающая направление движения языка в глубь рта; п — две встречные скобки, имитирующие надутые щеки, и линия между ними, имитирующая сжатые и вне­запно разомкнутые губы; л — стрелка, направленная снизу вверх; р — волнистая линия; и и ч — передаются сочетани­ем стрелки (т) и двух параллельных линий (с) и квадрат (ш); йотированные гласные обозначаются «суммой» над­строчных знаков на я = й + а; ю = й + у и т. д. Для определе­ния звонких согласных б, д, г, ж, з используются те же над­строчные знаки с восклицательным знаком над ними.

Использовать надстрочные знаки при афферентной мо­торной афазии предлагал А. Р. Лурия (1948). Их исполь­зование облегчает больному переход от зрительного вос­приятия артикуляционного уклада звука, произносимого сопряженно с логопедом, к чтению простейших слов, за­тем фраз и текстов. Эта самая тяжелая форма афазии как у правшей, так и у левшей успешно преодолевается в те­чение 2—3 лет и в большинстве случаев, при адекватной установке на значительное восстановление артикуляци­онной стороны речи, больные возвращаются к активной работе. Логопед, чтобы не вызвать у больного депрессию, не говорит ему о столь долгих сроках восстановительного обучения. В целях закрепления артикуляционных навыков при ос­воении новых звуков логопед должен многократно повторять предыдущий материал, сокращая употребление надстрочных знаков по мере преодоления у больного апраксии артикуля­ционного аппарата. Для окончательного ее преодоления весь пройденный материал надо повторить два-три раза.

По мере преодоления апраксии артикуляционного аппа­рата переходят к сопряженному и отраженному произнесе­нию фраз обиходно-бытового характера по картинкам, сти­мулируют самостоятельную речь больного.

Восстановление ситуативной, разговорной речи являет­ся одной из первоочередных задач как начального этапа коррекционно-педагогической работы, так и при средней сте­пени тяжести афферентной моторной афазии.

Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необ­ходимые для общения (хорошо, буду, завтра, сегодня, ут­ром; у меня был врач, я уже ел и т. п.).

По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью при этом является расширение словаря больного, пре­дупреждение аграмматизма, развитие развернутого устно­го и письменного высказывания, подготовка свободной ди­алогической речи. Больной овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картин­ке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звукобуквенного анализа состава сло­ва переходят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Пись­менная речь оказывается опорой для восстановления устно­го высказывания.

На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы, т. е. если с больным в течение длительного времени не проводились логопедические занятия, восстановление чте­ния и письма начинается с первого же занятия с преодоле­ния артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук (слово, фраза) читается сначала сопряженно с логопе­дом, затем самостоятельно. Большая роль в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдель­ных слов, словосочетаний и коротких предложений. При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава слова используется разрезная бука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу.

Преодоление грубых артикуляторных расстройств щ афферентной моторной афазии — длительный процесс (о 3 месяцев до 1 года), однако остаточные явления нарушения звукопроизношения наблюдаются и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней легкой степени тяжести.

При афферентной моторной афазии средней степени т жести основное внимание уделяется преодолению аграф и аграмматизма. Больному предлагаются зрительные и слуховые диктанты, особое внимание уделяется словам со м-п согласных, вписыванию пропущенных в слове слогов, в предложении слов. Преодолению аграмматизма содействует использование схемы предлогов, схемы окончаний существительных (в основном в родительном и винительном падежах). Особого внимания требует работа с предлогами, состоящими из одного звука: в, с, к, так как они! сливаются со словом, образуя дополнительное стечение согласных, и с трудом поддаются слуховому анализу больных с афферентной моторной афазией.

При легкой афферентной моторной афазии преодолева­ются артикуляторные трудности в произнесении аффрикатов, стечений согласных, звука р, закрепляется слуховой контроль больного за своей речью в целях преодоления! литеральных парафазии и аграмматизма, постепенно убыстряется темп произношения в пословицах, поговорках, скороговорках, при пересказе прочитанного и в рассказе по сериям сюжетных картинок, репродукциям картин художников, осваивается профессиональная лексика больного. Больной пишет тексты по сериям картинок и от­крыткам.

Восстановление понимания

При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению фонематического слу­ха, ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвен­ных падежах, антонимов, синонимов.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чте­ние и письмо, начинается работа по преодолению импрессивного аграмматизма.

Эфферентная моторная афазия

Линейная, временная организация движения осуществ­ляется премоторными зонами коры головного мозга. Обра­зуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону сопод­чинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной по­рядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (рис. 17, поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетичес­кой апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и вос­произведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает пато­логическую инертность речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и пер­северации, повторам. Персеверации, непроизвольные повто­ры слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью не­возможными устную речь, письмо, чтение.