Профілактика післяопераційної фібриляції передсердь

Бета-блокатори найбільш ефективні, якщо їх застосовувати до і після операції на серці (ніж тільки до або після операції) [186,187,196]. Скасування бета-блокатора – це фактор ризику розвитку післяопераційної ФП, тому його слід уникати. Принаймні за 1 тиждень до втручання слід почати лікування бета1-адреноблокатором, що не має власної активності.

Профілактичне застосування аміодарону призвело до значного зниження частоти післяопераційної ФП (ВР 0.50; 95% ДІ 0.42-0.59) і скорочення тривалості госпіталізації, а також зниження частоти інсульту і післяопераційних шлуночкових тахіаритмій, але не післяопераційної смертності [188]. Частота ФП у групі аміодарону була нижчою, ніж у групі плацебо (ВР 0.52; 95% ДІ 0.34-0.69), у тому числі у пацієнтів віком <65 років і ≥65 років, хворих, які перенесли АКШ або операцію на клапані сердця АКШ, пацієнтів, які отримували і не отримували бета-блокатори перед операцією. Небажані ефекти періопераційного профілактичного внутрішньовенного введення аміодарону включають розвиток брадикардії і гіпотонії після втручання [189]. При мета-аналізі 14 рандомізованих контрольованих досліджень не був підтверджений зв'язок між зниженням ризику розвитку ФП після операції і сумарною дозою аміодарону [190]. Сприятливий ефект аміодарону був також підтверджений результатами іншого мета-аналізу [186].

Соталол знижував частоту післяопераційної ФП на 64% в порівнянні з плацебо, проте він не впливав на тривалість госпіталізації, ризик інсульту або смертність [186]. Застосування соталолу підвищує ризик розвитку брадикардії і шлуночкової тахікардії типу «пірует», особливо за наявності електролітних порушень, тому в хірургічній практиці його застосовують рідко.

Гіпомагніємія – це незалежний фактор ризику післяопераційної ФП. При мета-аналізі 20 рандомізованих досліджень у 2490 пацієнтів було показано, що профілактичне внутрішньовенне введення магнію знижує ймовірність розвитку післяопераційної ФП (ВР 0.54; 95% ДІ 0.38-0.75) [191]. Клінічне значення цього методу лікування недостатньо добре вивчено.

Застосування статинів супроводжується зниженням ризику післяопераційної ФП на 22-34% (див. Розділ 4.4).

У декількох ретроспективних дослідженнях інгібітори АПФ і БРА не чинили вплив на частоту ФП після операцій на серці. Крім того, при їх застосуванні існує ризик погіршення функції нирок на ранніх термінах після операції.

Кортикостероїди володіють потужними протизапальними властивостями. Їх ефективність у профілактиці ФП вивчалася в кардіоторакальної хірургії. За даними мета-аналізу, кортикостероїдна терапія супроводжувалася зниженням частоти післяопераційної ФП на 26-45% і тривалості госпіталізації [192]. Ефект був більш вираженим у пацієнтів, які отримували середні дози (50-210 мг дексаметазону), ніж у хворих, яким призначали більш низькі або високі дози. Враховуючи можливий несприятливий вплив кортикостероїдів на метаболізм глюкози, загоєння рани і ризик інфекцій, їх застосування для профілактики ФП представляється спірним.

При мета-аналізі 8 досліджень було показано, що профілактична стимуляція передсердь знижує частоту післяопераційної ФП незалежно від типу або алгоритму стимуляції (ВР 0.57; 95% ДІ 0.38-0.84; P <0.005) [186], однак в інших дослідженнях не була підтверджена ефективність цього методу [193]. Неадекватна стимуляція може підвищити ймовірність розвитку ФП.

Інші засоби

У невеликих дослідженнях вивчалися також дигоксин, верапаміл, дилтіазем і напроксен. Отримані результати були суперечливими.

Лікування післяопераційної фібриляції передсердь

У більшості пацієнтів зі стабільною гемодинамікою синусовий ритм відновлюється спонтанно протягом 24 год. У першу чергу слід, по можливості, усунути сприятливі фактори (знеболювання, поліпшення гемодинаміки, скасування внутрішньовенних засобів інотропної дії, корекція електролітних і метаболічних порушень, анемії та гіпоксії) [194].

За наявності виражених симптомів або неможливості адекватного контролю ЧСС може бути виконана кардіоверсія. Дефібриляція ефективна в 95% випадків, однак частіше проводять медикаментозну кардіоверсію. Аміодарон і ібутилід за ефективністю перевершували плацебо у пацієнтів з післяопераційною ФП (розділ 4.2.1.3).

Коротко діючі бета-блокатори (наприклад есмолол) особливо корисні при нестабільній гемодинаміці. Можуть застосовуватися також інші засоби, що блокують атріовентрикулярний вузол, такі як недигідропіридинові антагоністи кальцію, однак дигоксин менш ефективний на тлі високого тонусу адренергічної системи.

Препарати, які застосовують для контролю ЧСС у хворих з післяопераційною ФП, перераховані в табл. 15.

У ряді досліджень було відзначено збільшення ризику інсульту після операцій на серці. Антикоагуляція гепарином або антагоністами вітаміну К обгрунтована, якщо ФП зберігається більше 48 год [195]. Перед кардіоверсією слід дотримуватися стандартних запобіжних заходів, що стосуються антикоагуляції (див. Розділ 4.1).