Сучасні рекомендації щодо антитромботичної терапії

Рекомендації щодо антитромботичної терапії повинні ґрунтуватися на наявності (або відсутності) факторів ризику інсульту і тромбоемболій, а не штучному виділенні груп високого, середнього та низького ризику.

Індекс CHADS2 (див. Розділ 4.1.1) слід використовувати для первісної оцінки ризику інсульту; ця схема особливо зручна для лікарів загальної практики і неспеціалістів. Якщо індекс CHADS2 становить принаймні 2, рекомендується терапія ПАК (цільовий діапазон МНВ 2,0-3,0), якщо немає протипоказань. У пацієнтів з індексом CHADS2 0-1 рекомендується проводити більш детальну оцінку ризику інсульту з урахуванням інших факторів ризику тромбоемболій (табл. 9 і рис. 4) – схема CHA2DS2-VASc [52] (див. Табл. 8). У багатьох сучасних клінічних дослідженнях, в яких вивчалася ефективність профілактики інсульту у хворих з ФП, деякі додаткові фактори ризику були критеріями включення [57-59]. У всіх випадках, коли обговорюється антикоагулянтна терапія, слід інформувати пацієнта про переваги і недоліки подібних препаратів, оцінити ризик геморагічних ускладнень, здатність пацієнта контролювати результати терапії і його переваги. У деяких випадках, наприклад, у жінок у віці ≥65 років без інших факторів ризику (індекс CHA2DS2-VASс 1), може бути використаний АСК, а не ПАК.

 

 

Рис. 4. Схема застосування ПАК для профілактики інсульту при ФП

Коментар робочої групи:

На даний час використовується інша схема ( Згідно з правками рекомендацій ESC 2012 та EHRA 2013 років)

 

Рисунок 4. Клінічний алгоритм застосування ПАК з метою профілактики інсульту при ФП (згідно з правками 2012 року).

Таблиця 9. Підходи до тромбопрофілактики у пацієнтів з ФП

Категорія ризику	Індекс CHA2DS2-VASc	Рекомендована антитромботична терапія
Один основний фактор ризику або ≥2 клінічно значущих неосновних факторів ризику	≥2	ПАК^а
Один клінічно значущий неосновний фактор ризику		ПАК^а або АСК 75-325 мг/добу. ПАК мають перевагу перед АСК
Немає факторів ризику		АСК 75-325 мг/добу або не призначати антитромботичні засоби. Переважно не застосовувати антитромботичні препарати.

CHA₂DS₂-VASc: СН, АГ, вік ≥75 років (подвоєний ризик), ЦД, інсульт (подвоєний ризик) – захворювання судин, вік 65-74 роки і жіноча стать.

^аПАК – антагоністи вітаміну К; МНВ 2,0-3,0 (цільове значення 2,5). У перспективі можливе застосування НПАК. Наприклад, якщо дабігатран етексилат в обох дозах буде зареєстрований для профілактики інсульту у пацієнтів з ФП, то рекомендації щодо тромбопрофілактики можуть бути змінені таким чином:

(a) Якщо необхідна пероральна антикоагуляція, то дабігатран може бути альтернативою стандартним антагоністам вітаміну К. (i) Пацієнтам з низьким ризиком кровотеч (індекс HAS-BLED 0-2; див. Табл. 10) дабігатран призначають у дозі 150 мг двічі на день, враховуючи більш високу ефективність у профілактиці інсульту і системних емболій (і більш низьку частоту внутрішньочерепних кровотеч і схожу частоту великих кровотеч у порівнянні з варфарином); (Ii) пацієнтам з більш високим ризиком кровотечі (HAS-BLED ≥3) дабігатран етексилат може бути призначений у дозі 110 мг двічі на день, враховуючи подібну з антагоністами вітаміну К ефективність у профілактиці інсульту і системних емболій і нижчу частоту внутрішньочерепних кровотеч і великих кровотеч.

(b) Хворим з одним клінічно значущим неосновним чинником ризику інсульту може бути призначений дабігатран в дозі 110 мг двічі на день з урахуванням подібної з антагоністами вітаміну К ефективністю у профілактиці інсульту і системних емболій і більш низької частоти внутрішньочерепних і великих кровотеч у порівнянні з антагоністами вітаміну К і (ймовірно) АСК.

(c) За відсутності факторів ризику (CHA2DS2-VASc = 0) ймовірність інсульту дуже низька, тому рекомендується застосовувати АСК у дозі 75-325 мг/добу або не призначати антитромботичні засоби. По можливості слід уникати антитромботичної терапії, оскільки користь АСК в цій групі пацієнтів (наприклад, з ізольованою ФП) переконливо не доведена, а антитромботичні препарати можуть викликати небажані ефекти, особливо кровотечі.

Коментар робочої групи:

Таблиця 9. Стратегія профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з ФП

(згідно з правками 2012 року).

Категорія ризику	Кількість балів за шкалою CHA2DS2-VASc	Рекомендована антитромботична терапія
Один «серйозний» фактор ризику або ≥2 «клінічно значущих несерйозних» факторів ризику	≥2	НПАК або ПАК^a
Один «клінічно значущий несерйозний» фактор ризику		НПАК або ПАК, Перевагу має НПАК у порівнянні з АСК.
Відсутність факторів ризику		Відсутність антитромботичної терапії або АСК 100-325 мг на добу. Перевагу має відсутність антитромботичної терапії у порівнянні з АСК.

Ризик кровотеч

Перед початком антикоагуляції необхідно оцінити ризик кровотеч. Незважаючи на антикоагуляції у пацієнтів похилого віку частота внутрішньочерепної кровотечі значно нижча, ніж у минулому, і становить від 0,1 до 0,6%. Це може відображати знижену інтенсивність антикоагуляції, більш ретельний підбір дози або поліпшення контролю АГ. Частота внутрішньочерепних кровотеч збільшується при МНВ > 3,5-4,0, в той час як при МНВ 2,0-3,0 ризик їх додатково збільшується в порівнянні з таким при більш низьких значеннях МНВ.

Розроблено різні індекси для оцінки ризику кровотеч у хворих, які отримують антикоагулянтну терапію. Всі вони передбачають виділення груп низького, середнього та високого ризику (зазвичай великих кровотеч). Можна припустити, що ризик великих кровотеч при лікуванні АСК і антагоністами вітаміну К порівнянний, особливо у літніх людей [56]. Небезпека падінь, ймовірно, перебільшується, оскільки пацієнту необхідно падати більше 300 разів на рік, щоб ризик внутрішньочерепної кровотечі переважив користь ПАК у профілактиці інсульту.

На підставі обстеження когорти з 3978 європейців з ФП, які брали участь у EuroHeart Survey, був розроблений новий простий індекс ризику кровотечі – HAS-BLED (АГ, порушення функції нирок/печінки, інсульт, кровотечі в анамнезі або схильність до кровоточивості, лабільне МНВ, вік> 65 років, прийом ліків/алкоголю) (табл. 10) [60]. Цей індекс доцільно використовувати для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з ФП. Значення індексу ≥ 3 вказує на високий ризик. Однак необхідно дотримуватися обережності і регулярно контролювати стан пацієнтів, які отримують антитромботичні засоби (антагоністи вітаміну К або АСК).

Таблиця 10. Індекс ризику кровотеч HAS-BLEED

Буква*	Клінічна характеристика^a	Число балів
H	Гіпертонія
A	Порушення функції печінки або нирок (по 1 балу)	1 або 2
S	Інсульт
B	Кровотеча
L	Лабільне МНВ
E	Вік >65 років
D	Ліки або алкоголь (по 1 балу)	1 або 2
		Максимум 9 балів

Перші букви англійських слів

^a Гіпертонія – систолічний АТ> 160 мм рт. ст., порушення функції нирок – діаліз, трансплантація нирки або сироватковий креатинін ≥200 ммоль/л, порушення функції печінки – хронічне захворювання печінки (наприклад цироз) або біохімічні ознаки серйозного ураження печінки (наприклад, рівень білірубіну принаймні вдвічі вище верхньої межі норми у поєднанні з підвищенням активності аспартатамінотрансферази /аланінамінотрансферази/лужної фосфатази більш ніж в 3 рази порівняно з верхньою межею норми і т.д.), кровотеча – кровотеча в анамнезі та/або схильність до кровотечі, наприклад, геморагічний діатез, анемія і т.д., лабільне МНВ – нестабільне/високе МНВ або недостатній термін збереження МНВ в цільовому діапазоні (наприклад, <60% часу), ліки/алкоголь – супутній прийом ліків, таких як антитромбоцитарні препарати, нестероїдні протизапальні препарати, або зловживання алкоголем. Pisters et al. [60]