Спеціальні рекомендації щодо лікування фібриляції передсердь шляхом абляції

Таблиця 18. Застосування антикоагулянтів до та після процедур абляції та імплантації пристроїв.

	Алгоритм дії	Рівень доказів
Антиагреганти
Первина профілактика інфаркту міокарда	Відмінити антиагреганти за 3-7 діб до процедури, в залежності від препарату.	Нерандомізоване дослідження, думка експкртів
Подвійна антиагрегантна терапія після стентування або ГКС		Нерандомізоване дослідження, думка експертів
Період невисокого ризику	Продовжити тільки АСК (невисокий ризик ускладнень)
Період високого ризику	Продовжити терапію в повному обсязі (високий ризик ускладнень)
Терапія варфарином	Відмінити варфарин за 3-6 днів до процедури, або продовжувати під контролем МНВ (нижня межа рекомендованого МНВ), вирішує лікар в залежності від оцінки ризиків	Міжнародний консенсус експертів
Нові пероральні антикоагулянти	Відмінити за 1-3 дні до процедури або продовжувати в залежності від оцінки ризику. Відновити після досягнення надійного гемостазу.	Нерандомізовані дослідження, Консенсус експертів

 

З'явилась деяка інформація щодо застосування НПАК при лікуванні пацієнтів з ФП, які потребують процедури ізоляції легеневих вен.

За результатами одного багатоцентрового не експериментального дослідження 290 пацієнтів, методика лікування (відхилена виробником) шляхом безперервного застосування дабігатрану у дозі 150 мг 2 рази/добу окрім дози, прийнятої вранці, коли проводилась операція (незалежно від функції нирок), гепаринізація під контролем активованого часу згортання крові під час операції та відновлення прийому дабігатрану через 0-3 години після від’єднання провідника у кілька разів підвищували ризик виникнення кровотечі та тромбоемболічних ускладнень у порівнянні із безперервною терапією антагоністами вітаміну К (МНВ 2,0-3,5).

Два інші дослідження з подібним протоколом та застосуванням препарату у дозі 150 мг 2 рази на добу, відповідно, 110 мг 2 рази на добу (у японських пацієнтів), проте відновлення абляції ввечері не виявило різниці щодо ризику виникнення кровотечі та тромбоемболічних ускладнень.

Крім того, за результатами іншого дослідження, в якому прийом дабігатрану було припинено раніше (за 36 годин за умови нормальної функції нирок), вводився еноксапарин у дозі 0,5 мг/кг одразу після абляції та через 12 годин, та відновлено прийом дабігатрану через 22 години після абляції, у 123 пацієнтів не спостерігалось ризику виникнення кровотеч або тромбоемболічних явищ.

Інше широке дослідження методом «випадок-контроль» показало, що методика лікування при припиненні застосування дабігатрану за≥24 годин перед абляцією та відновлення його прийому через 4 години після абляції була такою ж ефективною та безпечною, як і лікування за допомогою безперервного прийому варфарину.

У рандомізованому дослідженні ROCKET AF при використанні ривароксабану під час проведення абляції у обмеженої кількості пацієнтів не було виявлено різниці щодо риску виникнення кровотеч та тромбоемболічних ускладнень порівняно з АВК.

У багатоцентровому дослідженні (Lakkireddy еt al., 2013) за участі 642 пацієнтів було доведено безпечність та ефективність безперервної терапії ривароксабаном при проведенні процедури абляції у пацієнтів із ФП.

На сьогоднішній день у багатьох дослідженнях (Dillier et al, 2013; Stepanyan et al, 2013; Bockstall et al, 2013; Gadiyaram et al, 2013; Musat et al, 2013; Gangireddy et al, 2013; Eitel et al., 2013) показано, що терапія ривароксабаном у пацієнтів, яким здійснюється абляція, в порівнянні із АВК однаково ефективна в попередженні тромбоемболічних подій та безпечна.

Таким чином, з наявними даними, у випадку лікування методом «бриджинг-терапії» або безперервної антикоагулянтної терапії, НПАК вважаються ефективними, в той час як різке припинення прийому НПАК і/або відсутність «бриджинг-терапії» може бути менш безпечним, як щодо ризику тромбоемболічних ускладнень, так і ризику кровотечі.

Додаткова терапія

Попередження або уповільнення ремоделювання міокарда на тлі АГ, СН або запалення (наприклад, після хірургічного втручання) дозволяє уникнути розвитку ФП (первинна профілактика) або знизити частоту рецидивів аритмії або її трансформації в постійну форму (вторинна профілактика) [143]. З цією метою зазвичай застосовують інгібітори ферменту (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), антагоністи альдостерону, статини і омега-3 поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК).