Інфаркт міокарда без підйому сегмента ST

Пацієнтам з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія АСК і клопідогрелем, однак хворим з ФП і помірним або високим ризиком інсульту доцільно призначати ПАК. У гострій ситуації пацієнтам часто призначають АСК, клопідогрель, НФГ або НМГ (наприклад, еноксапарин) або бівалірудин та/або блокатор глікопротеїнових IIb/IIIa рецепторів. Стенти з покриттям лікарськими препаратами слід імплантувати тільки в зазначених вище ситуаціях (див. Табл. 11). Переважно не переривати антикоагулянтну терапію і використовувати доступ через променеву терапію.

Потрійну терапію антагоністом вітаміну К, АСК і клопідогрелем проводять протягом 3-6 міс або триваліше у пацієнтів з низьким ризиком кровотечі. У пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних тромботичних ускладнень (оцінюють за допомогою індексів GRACE або TIMI) можлива тривала терапія антагоністом вітаміну К в комбінації з клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 75-100 мг на тлі гастропротекціі) протягом 12 міс.

Первинне черезшкірне втручання при гострому інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST

У гостру фазу таким пацієнтам часто призначають АСК, клопідогрель і гепарин. При наявності великого тромбу можуть бути використані бівалірудин або блокатори глікопротеїнових рецепторів. Рекомендується механічне видалення тромбу (аспірація). Враховуючи високий ризик кровотеч на фоні комбінованої терапії, блокатори глікопротеїнових рецепторів і бівалірудин не застосовують, якщо МНВ становить > 2. Потрійну терапію антагоністом вітаміну К, АСК і клопідогрелем продовжують протягом 3-6 міс або протягом більш тривалого терміну у пацієнтів з низьким ризиком кровотечі. У подальшому проводять терапію (до 12 міс) антагоністом вітаміну К і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 75-100 мг/добу на тлі гастропротекції).

Гострий інсульт

Гострий інсульт нерідко виявляється першим проявом ФП, враховуючи частий безсимптомний перебіг аритмії. Тактика їх ведення вивчена недостатньо. Протягом перших 2-х тижнів після кардіоемболічного інсульту відзначається найвищий ризик рецидиву інсульту, пов'язаного з повторною тромбоемболією. Однак антикоагуляція в гостру фазу інсульту може призвести до розвитку внутрішньочерепної кровотечі або геморагічної трансформації інфаркту.

У пацієнтів з ФП і гострим інсультом або ТІА перед початком антикоагулянтної терапії слід забезпечити адекватний контроль АГ і провести КТ або МРТ головного мозку, щоб виключити кровотечу. При відсутності кровотечі антикоагуляцію починають через 2 тижні, однак при наявності кровотечі призначати антикоагулянти не слід. У пацієнтів з ФП і гострої ТІА антикоагулянтну терапію починають якомога швидше, якщо відсутні церебральний інфаркт або кровотеча.

Прихований інсульт

У хворих з ФП інсульт найчастіше має походження з причини емболії, тому виявлення безсимптомних церебральних емболій дозволяє виділити пацієнтів з високим ризиком тромбоемболії. За даними КТ/МРТ, частота прихованого інсульту у хворих з ФП вища, ніж у пацієнтів з синусовим ритмом. За допомогою транскраніальної доплерографії можна ідентифікувати пацієнтів з активним джерелом емболій або хворих, які перенесли інсульт, і у яких є високий ризик його рецидиву.

Коментар робочої групи:

Б івалірудин, сіролімус станом на 01.05.2016 р. в Україні не зареєстровані як лікарський засіб.

При інфаркті мозку терміни початку або відновлення антикоагулянтної терапії залежать від розміру інфаркту: невеликий, неінвалідізуючий інфаркт – через 3 дні; великі інфаркти – не раніше, ніж через 2 (або навіть 3) тижні після перенесеного інсульту (умовне правило «1-3-6-12 днів»). При наявності крововиливу антикоагулянтна терапія взагалі не повинна призначатися. Якщо під час прийому ривароксабану або апіксабану мав місце ішемічний інсульт, лукар може розглянути вибір замість раніше призначених препаратів, дабігатрану етексилат 150 мг двічи на день.

Тріпотіння передсердь

Ризик інсульту при тріпотінні передсердь вивчався ретроспективно у великої кількості пацієнтів літнього віку. Він виявився подібним до такого, як у пацієнтів з ФП. Отже, рекомендації щодо тромбопрофілактики у пацієнтів з тріпотінням і фібриляцією передсердь однакові.

Коментар робочої групи:

4.1.6.10 Застосування антикоагулянтів до та після процедур абляції та імплантації пристроїв.

	Алгоритм дії	Рівень доказів
Антиагреганти
Первина профілактика інфаркта міокарда	Відмінити антиагреганти за 3-7 діб до процедури, в залежності від препарата.	Нерандомізоване дослідження, думка експкртів
Подвійна антиагрегантна терапія після стентування або ГКС		Нерандомізоване дослідження, думка експертів
Період невисокого ризику	Продовжити тільки АСК (невисокий ризик ускладнень)
Період високого ризику	Продовжити терапію в повному обсязі (високий ризик ускладнень)
Терапія варфарином	Відмінити варфарин за 3-6 днів до процедури, або продовжувати під контролем МНВ (нижня межа рекомендованого МНВ), вирішує лікар в залежності від оцінки ризиків	Міжнародний консенсус експертів
Нові пероральні антикоагулянти	Відмінити за 1-3 дні до процедури або продовжити в залежності з оцінкою ризику. Відновити після досягнення надійного гемостазу.	Консенсус експертів

Кардіоверсія

Підвищений ризик тромбоемболій після кардіоверсії добре відомий. У зв'язку з цим антикоагуляцію вважають обов'язковою перед плановою кардіоверсією, якщо ФП зберігається більше 48 год або тривалість її не відома. На підставі результатів когортних досліджень лікування антагоністами вітаміну К (МНВ 2,0-3,0) слід продовжувати протягом принаймні 3-х тижнів до кардіоверсії. Тромбопрофілактика рекомендується перед електричною або медикаментозною кардіоверсією у пацієнтів з тривалістю ФП> 48 год. Терапію антагоністами вітаміну К слід продовжувати принаймні протягом 4-х тижнів після кардіоверсії, враховуючи ризик тромбоемболій, пов'язаний з дисфункцією ЛП і його вушка (так зване «оглушення передсердь»). За наявності факторів ризику інсульту або рецидиву ФП лікування антагоністами вітаміну К проводять довічно навіть при збереженні синусового ритму після кардіоверсії.

Якщо епізод ФП триває менше 48 год, то кардіоверсію можна виконати в невідкладному порядку під прикриттям внутрішньовенного введення НФГ (з наступною інфузією або підшкірним введенням НМГ. У пацієнтів з факторами ризику інсульту (див. Розділ 4.1.1) лікування ПАК починають після кардіоверсії і продовжують довічно. НФГ або НМГ застосовують до тих пір, поки не буде досягнуто терапевтичне МНВ (2,0-3,0). За відсутності факторів ризику тромбоемболій призначати ПАК не слід.

У пацієнтів з ФП > 48 год і порушенням гемодинаміки (стенокардія, інфаркт міокарда, шок або набряк легенів) слід провести невідкладну кардіоверсію. Перед відновленням ритму призначають НФГ або НМГ. Після кардіоверсії призначають ПАК, а лікування гепарином продовжують до тих пір, поки не буде досягнуто терапевтичне МНВ (2,0-3,0). Тривалість антикоагулянтної терапії (4 тижні або довічно) залежить від наявності факторів ризику інсульту.

Коментар робочої групи:

Дані та клінічний досвід використання НПАК при кардіоверсії обмежені результатами аналізів підгруп та досвідом практичного застосування.

Частота та наслідки асоційовані з кардіоверсією (n=375) у пацієнтів у дослідженні ROCKET AF не відрізнялися у групах пацієнтів, які отримували ривароксабан або варфарин (інсульт або системна емболія: 1,42 vs 2,45% відповідно).

Частота інсульту та системної емболії у дослідженні RE-LY протягом 30 днів після кардіоверсії складала при використанні дабігатрану у дозі 110 мг та 150 мг два рази на добу 0,77% (5/647) та 0,30% (2/672), відповідно, і 0,60% (4/664) при застосуванні варфарину.

Накопичені дані свідчать про можливість виконання процедури кардіоверсії із використанням НПАК.

Виходячи з результатів досліджень нових антикоагулянтів – ривароксабану (X-VeRT, субаналіз ROCKET AF) та дабігатрану (субаналіз RE-LY), дані препарати порівняно з варфарином, в меншому відсотку випадків асоціюються із великими кровотечами. У дослідженні X-VeRT отримано достовірні дані, що використання ривароксабану дозволяє значно скоротити терміни підготовки до кардіоверсії за рахунок відсутності необхідності підбору дози.

Ефективність та безпека використання ривароксабану при підготовці до кардіоверсії вивчені у проспективному рандомізованому дослідженні X-VeRT (n=1504). В ході дослідження пацієнтам виконували ранню (58%) або відстрочену (42%) кардіоверсію. Результати дослідження показали зіставну частоту первинної кінцевої точки, що включала інсульт, ТІА, периферичну емболію, інфаркт міокарда та кардіоваскулярну смерть, у пацієнтів групи ривароксабану і АВК (0,5% vs 1,02% відповідно). За частотою великих кровотеч достовірні відмінності між ривароксабаном і АВК були відсутні (0,61 vs 0,80% відповідно). Також групи терапії не розрізнялися за загальною частотою несприятливих подій і важких побічних ефектів. У групі відстроченої процедури у пацієнтів, які отримували ривароксабан, середній час очікування кардіоверсії був значно коротшим, ніж у хворих, що приймали АВК (22 vs 30 днів відповідно; р<0,001), що було обумовлено труднощами з підтриманням МНВ в цільовому діапазоні при прийомі АВК.

Дані та клінічний досвід використання інших НПАК при кардіоверсії обмежені результатами аналізів підгруп та досвідом практичного застосування.

Частота та наслідки, асоційовані з кардіоверсією (n=743), у пацієнтів (n=540) у дослідженні ARISTOTLE не відрізнялися у групах пацієнтів, які отримували апіксабан або варфарин: випадків інсульту або системної емболії не було зафіксовано ні в одній групі, випадки інфаркту міокарда або серйозної кровотечі були нечисленні (відповідно 0,3% проти 0,2%).

Частота інсульту та системної емболії у дослідженні RE-LY протягом 30 днів після кардіоверсії при використанні дабігатрану у дозі 110 мг та 150 мг два рази на добу становила відповідно 0,77% (5/647) та 0,30% (2/672) і 0,60% (4/664) при застосуванні варфарину.

Отримані дані свідчать про можливість виконання процедури кардіоверсії із використанням НПАК.