Рекомендації щодо абляції лівого шлуночка

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
Абляція при тріпотінні передсердь рекомендується в рамках процедури абляції при ФП, якщо тріпотіння було виявлено до абляції або з'явилося під час абляції при ФП	I	B
Катетерна абляція пароксизмальної ФП обгрунтована, якщо симптоми зберігаються незважаючи на антиаритмічну терапію	IIa	A	96,131,132,133, 135,137,138
Абляція можлива при персистуючій ФП, рефрактерної до антиаритмічної терапії	IIa	B
Перед поновленням терапії ПАК (продовжують мінімум протягом 3 міс) після абляції можливе призначення НМГ або в/в введення НФГ. При оцінці доцільності подальшої антикоагуляції враховують індивідуальні фактори ризику інсульту	IIa	C
Продовження антикоагулянтної терапії рекомендується пацієнтам з 1 основним фактором ризику або ≥2 клінічно значущими неосновними факторами ризику (CHA2DS2-VAS ≥2)	IIa	B
Катетерна абляція у пацієнтів з ФП і СН можлива, якщо антиаритмічна терапія, включаючи аміодарон, що не зменшує симптоми	IIb	B	93,94
У пацієнтів з пароксизмальною ФП, які не страждають серйозним захворюванням серця, Катетерна абляція перед антиаритмічною терапією можлива, якщо симптоми зберігаються незважаючи на адекватний контроль ЧСС	IIb	B
Катетерна абляція можлива у пацієнтів з тривалою персистуючою ФП, рефрактерною до антиаритмічних препаратів	IIb	C

Хірургічна абляція

ФП – це незалежний фактор ризику несприятливих результатів після операцій на серці. Вона асоціюється з більш високою періопераційною смертністю, особливо у пацієнтів з фракцією викиду менше 40% [139]. Наявність ФП перед реконструктивною операцією на мітральному клапані свідчить про підвищений ризик оперативного втручання і дозволяє прогнозувати розвиток пізніх ускладнень з боку серця та інсульту. Хоча незалежний вплив ФП на виживаність у віддаленому періоді не встановлено, відновлення синусового риму покращує результати [139]. Хірургічна абляція в порівнянні з катетерною дозволяє домогтися повної ізоляції вогнищ критичної активності, а також вушка ЛП.

Техніка операції

Метод хірургічної абляції є операція "лабіринт". Ефективність оперативного втручання (тобто відсутність ФП) протягом 15 років досягає 75-95%. У хворих з вадою мітрального клапана операція на клапані сама по собі не знижує ризик розвитку рецидивів ФП або інсульту, проте, операція «лабіринт» призводить до поліпшення результатів і сприяє відновленню скорочувальної функції передсердь. Операція складна і супроводжується підвищеним ризиком смерті і серйозних ускладнень, тому вона проводиться рідко [143,144]. Хірургічна ізоляція легеневих вен ефективно відновлює синусовий ритм у пацієнтів з постійною ФП на тлі вади мітрального клапана.

Альтернативні джерела енергії

Використання альтернативних джерел енергії дозволяє викликати блокаду внутрішньопередсердного проведення без хірургічного розрізу. Подібне втручання більш коротке і менш інвазивне і не вимагає зупинки серця. У невеликих рандомізованих дослідженнях ці методи приводили до збільшення частоти відновлення синусового ритму, підвищення толерантності до фізичного навантаження і зниження концентрацій мозкового натрійуретичного пептиду в плазмі і ризику інсульту [140].

Радіочастотна абляція: синусовий ритм зберігається приблизно в 85% випадків через 1 рік і в 52% випадків через 5 років. Тривалість аритмії і розмір ЛП дозволяють передбачити розвиток рецидивів.

Ефективність кріоабляції через 1 рік становила 87%.

Високоінтенсивний спрямований ультразвук викликає нагрівання тканини, коагуляційний некроз і блокаду проведення. Через 18 місяців ефективність втручання досягла 86%. Факторами, що погіршують результати втручання, були значне збільшення розміру ЛП, похилий вік, тривале збереження ФП, АГ і апное під час сну [33].

Представляється перспективним застосування інших методів, зокрема торакоскопії і відеоспостереження, однак їх поки спеціально не порівнювали зі стандартним хірургічним лікуванням ФП.

Роль вегетативної нервової системи

Абляція нервового сплетення або перетин блукаючого нерва використовуються для контролю або лікування пароксизмальної ФП. Віддалені результати втручання поки не відомі. Перші дослідження не підтвердили його переваги перед ізоляцією легеневих вен.

Лікування після хірургічної абляції

Після хірургічної абляції відбувається зворотне ремоделювання, яке часто ускладнюється аритміями. Антиаритмічну і антикоагулянтну терапію продовжують протягом принаймні 3-х місяців. Рішення про припинення лікування приймають на підставі клінічного обстеження, ЕКГ і ехокардіографії через 3, 6 і 12 місяців.