Алгоритм ведення хворих з серцевою недостатністю та постійною фібриляцією передсердь

 

Спортсмени

У популяційних дослідженнях виявлена U-зворотна залежність між інтенсивністю фізичної активності і частотою розвитку ФП. Вона може свідчити про те, що позитивні антиаритмічні ефекти фізичних навантажень можуть нівелюватися при різкому збільшенні фізичної активності [177,178]. У професійних спортсменів, у тому числі колишніх, і людей, що активно займаються спортом, частота ФП збільшується в 2-10 разів [179,180]. Причини виявленої залежності, ймовірно, мають як функціональне (підвищення активності симпатичної системи, навантаження об'ємом при навантаженні, ваготонія у спокої), так і структурне (гіпертрофія і дилатація передсердь) походження. Роль препаратів, що збільшують активність пацієнта, не встановлена.

Домогтися зниження ЧСС до цільових значень у спортсменів важко. Бета-блокатори погано переносяться (або їх застосування навіть заборонено, якщо пацієнт бере участь у змаганнях з певних дисциплін), а дигоксин і недигідропіридинові антагоністи кальцію не здатні адекватно знизити ЧСС при ФП, пов'язаної з фізичним навантаженням. Якщо ЧСС при нападі ФП є прийнятною для спортсмена, а гемодинамічні порушення відсутні (запаморочення, непритомність, раптова втома), то заняття спортом можна відновити. Призначати монотерапію блокаторами калієвих каналів для лікування ФП у спортсменів слід обережно [181]. Ці препарати можуть викликати розвиток тріпотіння передсердь з проведенням 1: 1 при високій активності симпатичної системи. Пацієнтам з тріпотінням передсердь може знадобитися абляція, після якої зазвичай доводиться продовжувати медикаментозну терапію («гібридна» терапія).

У деяких спортсменів з пароксизмальною ФП для невідкладного відновлення ритму можна застосовувати флекаінід або пропафенон («таблетка в кишені»; див. Розділ 4.2.1.2.) [67]. Такі пацієнти не повинні займатися спортом доти, поки зберігається аритмія, і протягом 1-2 періодів напіввиведення антиаритмічного препарату. У деяких випадках можуть бути використані немедикаментозні методи лікування, наприклад, катетерна абляція [182].

Доцільність антикоагуляції визначають з урахуванням наявності факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (див. Розділ 4.1). Однак антикоагулянтні препарати не можна застосовувати у спортсменів, якщо існує загроза травми.

Рекомендації щодо лікування ФП у спортсменів

Рекомендації	Клас	Рівень	Джерело
При застосуванні блокаторів натрієвих каналів для купіювання аритмії («таблетка в кишені») не слід займатися спортом, поки зберігається аритмія або протягом 1-2 періодів напіввиведення антиаритмічного препарату	IIa	C
Абляція гирла можлива у спортсменів з документованим тріпотінням передсердь, особливо якщо планується терапія флекаінідом або пропафеноном	IIa	C
Для профілактики рецидивів ФП у спортсменів може бути проведена абляція	IIa	C
Якщо у спортсмена встановлена ​​специфічна причина ФП (наприклад, гіпертиреоз), то до її усунення пацієнтові не рекомендується брати участь у змаганні або займатися спортом	III	C
За наявності ознак порушення гемодинаміки (наприклад, запаморочення) не рекомендується продовжувати займатися спортом	III	C

Вади клапанів серця

ФП часто розвивається у пацієнтів з вадами клапанів серця. Збільшення розміру ЛП наголошується на ранньому етапі прогресуючої мітральної вади серця, а розвиток пароксизмальної або постійної ФП вважають показанням до раннього черезшкірного або хірургічного втручання на клапані [64]. ФП часто розвивається також на пізніх стадіях вади аортального клапана, коли дилатація ЛШ і збільшення кінцевого діастолічного тиску відображаються на функції ЛП.

Лікування ФП у пацієнтів з вадою клапана серця проводять за стандартною схемою, хоча зазвичай віддають перевагу стратегії контролю ЧСС, враховуючи низьку ймовірність стійкого відновлення ритму. У пацієнтів з вадами клапанів серця є високий ризик розвитку тромбоемболій, тому «поріг» для призначення антикоагулянтів повинен бути низьким (розділ 4.1).