Гострий коронарний синдром та/або черезшкірне інтракоронарне втручання

У сучасних рекомендаціях пропонується застосовувати АСК в комбінації з клопідогрелем після ГКС і стентування (протягом 4 тижнів після установки металевого стента і 6-12 місяців після імплантації стента з лікарським покриттям). Якщо пацієнтам не призначають антагоністи вітаміну К, то це призводить до збільшення смертності та основних серцево-судинних результатів. При цьому частота кровотеч вірогідно не відрізняється у пацієнтів, які одержують і не одержують антагоністи вітаміну К. Частота великих кровотеч на тлі потрійної терапії (антагоніст вітаміну К, АСК та клопідогрель) склала 2,6-4,6% через 30 днів і збільшилася до 7, 4-10,3% протягом 12 місяців. Таким чином, потрійна терапія характеризується прийнятним коефіцієнтом користь/ризик, якщо її продовжують протягом короткого терміну (наприклад, протягом 4 тижнів), а ризик кровотеч низький.

У документі, опублікованому робочою групою ESC по тромбозу і схваленому EHRA та Європейською асоціацією черезшкірних серцево-судинних втручань (EAPCI), рекомендовано уникати імплантації стентів з лікарським покриттям у пацієнтів з ФП і проводити потрійну терапію (антагоніст вітаміну К, АСК та клопідогрель) протягом короткого терміну після стентування, а потім продовжувати лікування антагоністом вітаміну К в поєднанні з одним антитромбоцитарним препаратом (клопідогрелем або АСК; табл. 11) [61]. Пацієнтам зі стабільним захворюванням судин (тобто за відсутності гострих ішемічних ускладнень або черезшкірного втручання на коронарних артеріях/стентування протягом попереднього року) показана монотерапія антагоністами вітаміну К, а одночасно призначати антитромбоцитарні засоби не слід. Опубліковані дані обґрунтовують застосування антагоністів вітаміну К для вторинної профілактики у пацієнтів з коронарною хворобою серця. Препарати цієї групи по ефективності принаймні не поступаються АСК.

Таблиця 11. Стратегія антитромботичної терапії після стентування коронарних артерій у хворих з ФП і середнім або високим ризиком тромбоемболічних ускладнень (яким потрібна пероральна антикоагуляція)

Ризик кровотечі	Втручання	Стент	Схема антикоагуляції
Низький або середній (HAS-BLED 0-2)	Планове	Без покриття	1 місяць: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0) у вигляді монотерапії
Планове	З покриттям лікарськими засобами	3 (-олімус^f) – 6 (паклітаксел) міс: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу. До 12 міс: комбінована терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 100 мг/добу) Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0)
ГКС	Стент з покриттям або без покриття	6 міс: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу До 12 міс: комбінована терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 100 мг/добу) Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0)
Високий (HAS-BLED≥3)	Планове	Стент без покриття^с	2-4 тижні: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0)
ГКС	Стент без покриття^с	4 тижні: потрійна терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) + АСК ≤100 мг/добу + клопідогрелем 75 мг/добу До 12 міс: комбінована терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-2,5) і клопідогрелем 75 мг/добу (або АСК 100 мг/добу) Довічно: антагоніст вітаміну К (МНВ 2,0-3,0)

За необхідності слід проводити гастропротекцію за допомогою інгібіторів протонної помпи (ІПП)

^a Сиролімус, еверолімус, такролімус

^b Альтернативою може бути комбінована терапія антагоністом вітаміну К (МНВ 2,0-3,0) і АСК ≤100 мг/добу (у поєднанні з ІПП за необхідності)

^c По можливості слід уникати імплантації стентів з покриттям лікарськими засобами; якщо встановлений подібний стент, то обгрунтована більш тривала (3-6 міс) потрійна антитромботична терапія.

Lip et al. [61]

Коментар робочої групи: